Lampiran 15-1

Lampiran 4

LEMBAGA
PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI NASIONAL
National Construction Services Development Board

SERTIFIKAT BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
Nomor : ........................................................

Berdasarkan ketentuan Pasal 8 huruf b Undang-Undang No. 18 Tahun 1999 tentang Jasa Konstruksi,
Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi wajib memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU), dan berdasarkan
Peraturan Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nomor : 11a Tahun 2008 tentang Registrasi Usaha
Jasa Pelaksana Konstruksi, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional menetapkan
bahwa :
Nama Badan Usaha
Nama Pimpinan /PJBU
Alamat Badan Usaha
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nomor Telepon
E-mail
NPWP
Jenis Usaha
Sifat Usaha
Kemampuan Keuangan

: PT. XXX
: SY
: Jl. Masjid No. 100
.................................................................................... kode pos : 51311
: Kendal
: Jawa Tengah
: 0294-381388
No. Fax : 0294-381388
: ......................................................................................................................
: 01-210-612-6-511-000
: Jasa Pelaksana
: Umum
: Rp. 50.724.165.600,-

Nomor Registrasi

Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan serta dapat melaksanakan kegiatan usaha jasa
pelaksana konstruksi di seluruh wilayah Republik Indonesia, dengan klasifikasi dan kualifikasi
sebagaimana yang tercantum di halaman belakang sertifikat ini.
Sertifikat ini dinyatakan berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan, dan berakhir pada
tanggal ....................................., serta harus diregistrasi ulang pada tahun ke-2 (dua) dan tahun ke-3 (tiga).
Ditetapkan di
Pada tanggal

: Semarang
: ..............................................................

Dewan Pengurus
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah Jawa Tengah
Badan Pelaksana Registrasi Usaha
LPJK Daerah Jawa Tengah
.........................................
Ketua

Bidang Perusahaan
Foto 3X 4
Penanggung
Jawab Badan
Usaha

Keterangan :
1.
Sertifikat ini harus dilampiri Daftar Perolehan Pekerjaan, dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari sertifikat.
2.
Data yang tertera dalam SBU dan Daftar Perolehan Pekerjaan dapat diklarifikasi melalui www.lpjk.org.
3.
Untuk kepentingan leges sertifikat ini dilarang dilaminasi.

..........................................
Ketua

No. Seri : . . . . . . . . . . . .

22004

RINCIAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI

BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Nama Badan Usaha

Bidang Usaha
Golongan Usaha
Anggota Asosiasi

LOGO
ASOSIASI

: PT. XXX
: Sipil
: Besar
: XXX
KLASIFIKASI

No.

1
2
3
4
5
6
7

Nomor
Kode

22004
22001
22008
22011
22013
22012
22014

KEMAMPUAN DASAR
KUALIFIKASI

Tahun

SUBBIDANG / BAGIAN SUBBIDANG

Jembatan, termasuk perawatannya

Jalan raya, jalan lingkungan, termasuk perwatannya
Pelabuhan atau dermaga, termasuk perawatannya
Irigasi dan Drainase, Termasuk perawatannya
Bendungan termasuk Perawatannya
Persungaian rawa dan pantai termasuk perawatannya
Pengerukan dan Pengurugan

Grade 6
Grade 6
Grade 5
Grade 6
Grade 5
Grade 5
Grade 5

Nilai (juta Rp)

Rp. 9.501.044.694

2010

Keterangan :
KD = Kemampuan Dasar (dalam jutaan rupiah) pada saat Sertifikasi.
KD = 2 X Nilai Paket Pekerjaan tertinggi (setelah dikonversi) yang diperoleh selama kurun waktu 7 tahun terakhir.

Badan Sertifikasi Asosiasi ......................

Nasional / Daerah ..................................

..........................................
Ketua
Keterangan :
1.
Data yang tertera dalam SBU ini dapat diklarifikasi melalui www.lpjk.org.
2.
Untuk kepentingan leges sertifikat ini dilarang dilaminasi.

Telah dilakukan registrasi ulang

Badan/Dewan Pimpinan Pusat/Daerah ............................................

Asosiasi ..................................

Tahun ke-2
LPJK
BSA

Tahun ke-3
LPJK
BSA

..........................................
Ketua Umum
(

Lampiran 17
DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG TELAH DILAKSANAKAN
Nama Badan Usaha
Bidang Usaha
Anggota Asosiasi

No

Nama Pekerjaan
(sesuai kontrak)

:
:
:
Lokasi
Pekerjaan
Nomor
Kode
(Kab/Kota)

Pengguna
Jasa

Nilai
Kontrak
(Juta)
Rp

Nomor &
Tanggal
Kontrak/SPK

TTD & Stempel

(Diisi Pengguna
Jasa pada saat
penandatanganan
kontrak)

Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Jangka
Waktu
(hk)

Tgl
Mulai

Tgl
Selesai

Tgl/No
PHO

Tgl/No
FHO

NKPK
Dari LPJKN /
LPJKD

Keterangan : 1. Data yang tersebut dalam Daftar Perolehan Pekerjaan ini dapat di klarifikasi melalui situs LPJK dengan alamat www.lpjk.org. dan dilarang melaminating daftar ini.
2. Daftar Perolehan Pekerjaan ini berlampiran SBU yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan sebagai keabsahan sertifikat.
3. Apabila lembar ini tidak mencukupi, dapat ditambah dengan cara memperbanyak lembar ini.
4. Kebenaran data isian diatas sepenuhnya menjadi tanggung jawab Badan Usaha.
5. Pengisian dengan diketik / huruf cetak.