FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Rabu, 30 April 2014
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICINE CENTER
Nama

: Andreas kresna

Tanda

Tangan
Nim

: 10-2010-090

Dr.Pembimbing / Penguji
Masuk Rumah Sakit :

: dr.Setiawan Aslim, SpOG

30 April 2014, Jam 00.00

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
Tempat / tanggal lahir
Status perkawinan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. YS
: Bogor, 25 Maret 1990
: Sudah menikah
: Ibu rumah tangga
: Perum Tatia Asri blok

ID no.30
Nama Suami

: Tn. G

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Perum Tatia Asri blok ID no.30

Anamnesis

Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
G1 P0 A0

: Perempuan
: Sunda
: Islam
: SMA

Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal 30 April 2014; Jam 00.00

Keluhan Utama :
Pasien mengeluh mulas sejak 3 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 jam SMRS pasien mengeluh mulas disertai keluar lendir, tapi tidak
keluar darah dan air yang tidak bisa di tahan seperti ngompol. Pasien
mengatakan hamil anak pertama dan belum pernah keguguran. Selama
hamil, pasien rutin melakukan ANC di bidan.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Cacar air
Difteri
Batuk rejan
Campak
Influensa
Tonsilitis
Korea
Demam
rematik

akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria

(-) Batu ginjal / saluran

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

kemih
(-) Burut ( hernia)
(-) Penyakit prostate
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Pendarahan otak

Disentri
Hepatitis
Tifus abdominalis
Skrofula
Sifilis
Gonore
Hipertensi
Ulkus ventrikuli

(-) Ulkus duodeni

(-) Gastritis
(-) Batu empedu

(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubunga

Umur ( tahun

Jenis

Keadaan

Penyebab

n
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-

)
65
62
43
42
-

kelamin
L
P
L
P
-

kesehatan
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat
-

meninggal

anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyebab
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 16 Juli Jumlah dan lamanya : 7 (+) Menarke : 12 tahun
2013
hari, siklus 28 hari
Teratur / Tidak teratur Nyeri/ tidak nyeri
Taksiran Partus : 23 April 2014
Kehamilan
Kehamilan ke : 1
Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : 0 kali ; pada umur kehamilan - ; dikuret / tidak : Lain-lain : Persalinan
Persalinan ke I : - Normal/ SC, sebab :
Persalinan ke II : - Normal/ SC, sebab :
Persalinan ke III : -

Normal/ SC, sebab :

Kontrasepsi
(-) Pil KB
(-) Lain-lain

(-) Suntikan
Lamanya :

(-) IUD

(-) Susuk KB

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Disuria
Stranguri
Polliuria
Polakisura
Hematuria
Kencing batu
Ngompol (tidak disadari)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas

Berat Badan
Berat badan rata-rata

: 65 kg

Berat badan tertinggi

: 70 kg

Berat badan sekarang : 70 kg

( ) Tetap
(+) Naik
( ) Turun
Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

() SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

(
Akademi

) ( ) Kursus

Universitas
Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

:-

A. PEMERIKSAAN JASMANI

( ) Tidak sekolah

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan

: 165 cm

Berat badan

: 70 kg

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36oC

Pernafasan ( Frekuensi dan tipe)

: 22x/menit , thorakoabdominal

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Habitus

: Piknikus

Cara Berjalan

: Dapat berjalan sendiri

Mobilisasi (Aktif/pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna
matang
Jaringan parut

: Sawo
: Tidak ada

Effloresensi
Pigmentasi

: Tidak ada
: Striae & linea

Pertumbuhan rambut : Merata

Suhu raba
: Normal
Keringat : Umum
:+

nigra (+)
Pembuluh darah : teraba pulsasi
Lembab / kering : Lembab
Turgor
: Baik

Setempat : Lapisan lemak

: tebal
Lain-lain

Ikterus
Edema

Kelenjar Getah Bening

(-) Submandibula
(-) Supraclavikula

(-) Leher
(-) Ketiak

::-

(-) Lipat paha

Dada
Bentuk

Normal,

(-)

Pectus

excavatum,

(-)Pectus

carinatum
Pembuluh darah : pelebaran pembuluh darah kolateral (-)
Buah dada
Paru-paru
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Membesar

Kiri

Depan
Belakang
Simetris saat statis Simetris saat

Kanan

dinamis
statis dinamis
Simetris saat statis Simetris saat

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

dinamis
Nyeri (-), Massa (-)
Nyeri (-), Massa (-)
Sonor
Sonor
Ronkhi(-),Wheezing(-

statis dinamis
Nyeri (-), Massa (-)
Nyeri (-), Massa (-)
Sonor
Sonor
Ronkhi(-),Wheezin

Kanan

)
Ronkhi(-),Wheezing(-

g(-)
Ronkhi(-),Wheezin

g(-)

Jantung
Palpasi
Perkusi

Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra

Batas kanan

: ICS IV linea parasternal dextra

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Batas kiri
Auskultasi

: ICS V linea midclavicula sinistra

Katup mitral

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop

(-).
Pulmonal

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Aorta

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Trikuspid

: BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Perut
Inspeksi

: Membuncit, Striae gravidarum (+), Linea alba (+)

Palpasi

: Tinggi Fundus : 3 jari dibawah proc. xyphoideus

Letak anak

: Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III: kepala
Leopold IV: divergen

Letak punggung : Punggung kanan

Turunnya kepala : Hodge II
His

: 1 x 10, 20s

Auskultasi : Denyut jantung anak : Frekuensi : 142x/menit , teratur

Genitalia
Inspeksi : Vulva tampak menonjol, luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).
Colok vagina

Pembukaan (+), ketuban belum pecah, portio tebal lunak

Inspekulo :
Cairan amnion (-)

laserasi (-)

lendir (+)

Tungkai dan kaki

Luka

: (-)

Varises

: (-)

Edema
Lain-lain

: (-)
: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin lengkap
-HCG (+), hematuria (-)
Pemeriksaan penunjang
Doppler

: Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 142x/menit , teratur

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Pasien G1P0A0 datang dengan keluhan mulas sejak 3 jam SMRS disertai
lendir. Pasien sedang hamil 38 minggu.
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Compos mentis
TD

: 120/90 mmHg

Leopold I : Bokong

: 80 x / menit

Leopold II : Puka

RR

: 22 x / menit

Leopold III : Kepala sudah masuk PAP

: 36 C

Leopold IV : Divergen

His

: 1 x 10 menit, 20s

Tinggi fundus : 3 jari bawah processus xipoideus

VT : pembukaan 2-3 cm, portio tebal lunak, ketuban +, kepala Hodge II
Pemeriksaan penunjang
Doppler

: Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 142x/menit , teratur

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :
G1P0A0, kehamilan 38 minggu, anak pertama,

janin tunggal hidup intra

uterin
Dasar diagnosis
Dari

hasil

anamnesis

ditemukan

OS

kehamilan

ke-1,

belum

pernah

melahirkan, tidak pernah abortus. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perut

membuncit, tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xyphoideus dengan
kontraksi yg semakin sering namun tidak terlalu kuat. Ketuban belum pecah,

keluar lendir disertai darah, sudah keluar lendir. -HCG (+). Denyut jantung
janin normal reguler.
Rencana diagnostic

: Cek Hb, Ht, leukosit, Trombosit

Rencana monitoring

: Menunggu pembukaan lengkap untuk memulai

persalinan normal
Rencana terapi

: Asuhan Persalinan Normal, Observasi TTV, Observasi

perdarahan
Rencana edukasi :
Menjelaskan bahwa pasien akan segera melahirkan
Memberitahu petugas medis apabila ada keluarnya cairan tiba-tiba

dari vagina
Memberitahu cara mengejan yang baik
Memberi dukungan positif terhadap ibu
ASI eksklusif diberikan dalam 6 bulan pertama
Melakukan imunisasi Hepatitis B dan Polio setelah bayi lahir

Prognosis
Prognosis ibu
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
Tanggal 2 Maret 2014
Pukul 00.00 WIB: pasien datang mengeluh mulas, keluar lendir (+), darah (-), air (-), pasien
berkata sedang hamil anak pertama
pukul 04.00 WIB: His 1x10, 20
pukul 05.00 WIB: VT, pembukaan 4-5 cm portio tebal lunak ketuban (+), menonjol, kepala H1,
his 2x10, 20 DJJ: 142x/menit, punggung kanan.
Pukul 08.30 WIB: VT, portio tipis lunak dengan diameter 6-7 cm

Pukul 09.30 WIB: ketuban pecah, VT portio tipis dengan pembukaan 7-8 cm, kepala H3
Pukul 10.00 WIB: VT, pembukaan portio 8 cm, his 3-4x10, 35
Pukul 1030 WIB:VT, pembukaan lengkap portio tidak teraba, ketuban (-), drip oksitosin 0,5 IU
Pukul 10.40 WIB: pasien dipimpin mengejan bila ada his dan di episiotomy
Pukul 10.55 WIB: bayi lahir, langsung menangis, bayi perempuan, BB: 3350 g, PB: 49 cm,
APGAR 8/9, cacat (-), kelainan congenital (-)
Pukul 11.00 WIB: suntik oksitosin 1 ampul, 1/3 paha luar, lakukan PTT untuk lahirkan plasenta
Pukul 11.03 WIB: plasenta lahir lengkap, cek perdarahan 100 cc, cek robekan (+), grade II
Follow Up
Jam 01.00
S : Pasien mengeluh mulas
O : TD
N
RR

: 120/90 mmHg
: 82 x / menit
: 22 x / menit

: 36 C

His

: 1 x 10 menit, 20s

Leopold I : Bokong
Leopold II : Puka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen

Tinggi fundus : 3 jari bawah processus xypoideus

VT : pembukaan 3-4 cm, portio tebal lunak, ketuban belum pecah, kepala
Hodge II
A : In partu kala 1
P : Pasien akan segera melahirkan secara normal.