Anda di halaman 1dari 80

1.

PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Ny. C
Pendidikan
: SMP kelas 2
Umur/tanggal lahir
: 39 tahun, 11-11-1975
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
: Sunda
Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 7 menit
Hari, tanggal wawancara: Sabtu, 20 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: pusing seluruh kepala sejak 1 minggu
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia, nafsu makan
menurun
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejala tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan

Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Headache Psikogenik
Diagnosis fisik (tuliskan) Tension Headache
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja

F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak

F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)


F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke spesialis Jiwa

2.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Nn. Desy
Pendidikan
: SMP 3
Umur/tanggal lahir
: 17 tahun, 21-12-1998
Pekerjaan
: Pedagang
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
: Jawa
Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 12 menit
Hari, tanggal wawancara: Sabtu, 22 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: kepikiran orang tua sakit sejak 2 minggu lalu disertai
kepala pusing terasa nyut-nyutan, kepala terasa berat, merasa masa
depan suram, nafsu makan menurun, sulit tidur, mudah lelah, merasa
harga dirin turun, ada perasaan bersalah, ada pikiran coba bunuh diri,
merasa khawatir dengan orangtua.
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .

Toksik: keracunan singkong beracun, ..


Herediter: thalasemia, .
KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak

Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan


Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Episode depresi berat
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida

F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)

F84.0 Autisme Masa Kanak


F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva: Amiltriptilin 3 x 25 mg, vitamin B. Complex
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke psikiater

3.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Ny. JN
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
:68 tahun, 17 Juli 1956
Pekerjaan
: Jualan Nasi Uduk
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
: Madura
Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 5 menit
Hari, tanggal wawancara: Senin, 22 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: Sakit ulu hati, sakit kepala, leher terasa berat, riwayat
darah tinggi, asam urat, kencing manis
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..

Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol

Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Dispepsia fungsional, tension headache
Diagnosis fisik (tuliskan) Dispepsia fungsional, tension
headache.........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA

F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental

F80# Gangguan Perkembangan Psikologis


(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik antasida 3 x 1 tab, paracetamol 3 x 500 mg
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke Penyakit Dalam

4.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Ny. KN
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
: 51 tahun, 28 Desember 1963
Pekerjaan
: Jualan Warteg
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
:Status pernikahan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 5 menit
Hari, tanggal wawancara: Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: mual sejak 3 hari, suka telat makan, jika lagi banyak pikiran,
mual suka kambuh, tidur terganggu lebih dari 1 bulan
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .

Toksik: keracunan singkong beracun, ..


Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis, mual
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur

Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,


gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Insomnia
Diagnosis fisik (tuliskan) Dispepsia fungsional.........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium

F1 Gangguan Penggunaan NAPZA


F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian

F70# Retardasi Mental


F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik Antasida 3 x 1 tab
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotik Clopromazin 3 x tab, 1tab =50mg
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke

5.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Ny. I
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
:39 Tahun, 16 Februari 1975
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
:Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 3 menit
Hari, tanggal wawancara:Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: flu, bersin-bersin, badan meriang, pusing sejak 2 hari
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .

Toksik: keracunan singkong beracun, ..


Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur

Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,


gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) Influenza
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA

F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental

F80# Gangguan Perkembangan Psikologis


(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik Roborantia vit.C 500 mg 1 x 1
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke .

6.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Ny L
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
:36 tahun, 9-8-1978
Pekerjaan
: Pembantu Rumah Tangga
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
:Status pernikahan
: Sudah menikah
Agama
: Budha
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 5 menit
Hari, tanggal wawancara: Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: Perut bawah seperti ditusuk, BAB mencret, kepala
terasa berputar sejak 1 bulan
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..

Endokrin: kencing manis,


Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi

Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan


tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) Diare Kronis dan vertigo .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium

F1 Gangguan Penggunaan NAPZA


F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian

F70# Retardasi Mental


F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik Loperamid 2 x 1 tab
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke penyakit dalam dan saraf

7.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Tn. JJl
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
: 37 tahun, 25 Maret 1977
Pekerjaan
: pengangguran
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
:Status pernikahan
: Belum Menikah
Agama
: Kristen
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 7 menit
Hari, tanggal wawancara: Selasa, 23 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: kepala pusing terasa seperti ditusuk di seluruh kepala
sejak 3,5 bulan. Ada pikiran keluarga
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..

Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..


Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali

Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan


adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) Tension Headache
F0 Gangguan Mental Organik

F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,

Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan


dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik Paracetamol 3 x 500 mg
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke .

8.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Ny. Y
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
:62 tahun, 5-4-1952
Pekerjaan
: Pedagang warteg
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
:Status pernikahan
:Menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 3 menit
Hari, tanggal wawancara: Selasa, 23 Des 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: batuk kering lebih dari 1 tahun, belum pernah minum
obat, tidak ada stress pikiran
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,

Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .


Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin

Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,


gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari

Kesimpulan (Diagnosis tentatif)


ISPA kronis
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma

F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi


F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke penyakit dalam

9.PEMERIKSAAN

PASIEN METODE

MENIT

IDENTITAS:
Nama
: Nn. R
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
: 18 tahun, 29 Juli 1996
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
:Status pernikahan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 5 menit
Hari, tanggal wawancara: Kamis, 24 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: mata ikan pada telapak jempol kaki kanan sejak 1 bulan
terasa nyeri
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)

Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,


DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, mata ikan
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)

Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku


kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan

gangguan fungsi sosial


gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) Mata ikan
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif

F43.0 Reaksi Stres Akut


F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..

Obat suntikan ..
Rujuk ke bedah

10.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
: Ny. S
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
: 64 tahun
Pekerjaan
:Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
:Status pernikahan
:Menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 7 menit
Hari, tanggal wawancara: Kamis, 24 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )

KELUHAN UTAMA: Lemas 2 hari, ada pikiran keluarga, kepala pusing


berputar diawali dengan penglihatan kunag-kunang, saat pusing jalan
seperti mau jatuh sudah berlangsung lebih dari 1 bulan, kambuh saat
berubah posisi
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur

( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan

< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) Vertigo.........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik

F41.0 Gangguan Panik


F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.

Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke ahli saraf

11.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
: Tn. G
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
: 40 tahun, 8-5-1974
Pekerjaan
: Montir
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
:Status pernikahan
: menikah
Agama
:Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 5 menit
Hari, tanggal wawancara: Kamis, 24 Desember 2014

ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: Kaki kanan tersiram bensin pada 3 hari lalu, terasa
gatal dan sakit, pasien manggaruk daerah tersebut
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual

Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur


( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan

< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) Dermatitis kontak iritan + infeksi
sekunder.............
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)

F32# Gangguan Depresif


F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..

AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke dokter kulit dan kelamin

12.
PEMERIKSAAN
MENIT

PASIEN METODE

IDENTITAS:
Nama
: Tn. M
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
: 39 tahun, 5-5-1975
Pekerjaan
: Pengamen
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Madura
Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas

Lama wawancara : 5 menit


Hari, tanggal wawancara: Kamis 24 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: nyeri ulu hati > 3 tahun, riwayat makan teratur, mikirin
biaya hidup keluarga > 3 tahun
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang

Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia


Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu

< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
>3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan)Dispepsia Fungsional .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut

F28 Gangguan Psikotik Lain


F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik ..
Psikofarmaka (Obat per oral)

Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke psikiater

13.
PEMERIKSAAN
MENIT
IDENTITAS:
Nama
: Tn. S
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
: 57 tahun
Pekerjaan
: Tukang sapu
Jenis kelamin
: laki-laki
Suku
: Jawa
Status pernikahan
: Menikah

PASIEN METODE

Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 5 menit
Hari, tanggal wawancara: Kamis, 24 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: Batuk berdahak > 1 minggu, nafas terasa ngap
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang

Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia


Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu

< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif) ISPA
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain

F31 Gangguan Manik (Mania)


F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik Cefadroxil 2 x 500 mg
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..

Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke penyakit dalam

14.
PEMERIKSAAN
MENIT
IDENTITAS:
Nama
: Ny.
Pendidikan
:Umur/tanggal lahir
Pekerjaan
: Ibu
Jenis kelamin

PASIEN METODE

US
: 54 tahun, 10-10-1960
Rumah Tangga
: Perempuan

Suku
:Status pernikahan
:Menikah
Agama
:Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 5 menit
Hari, tanggal wawancara: Kamis 24 Desember 2014
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: Batuk berdahak lebih dari 1 minggu, nafas ngap
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah
Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis
Respiratorius: sesak napas, asma

Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran


Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik
Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit

< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) .........................
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)
F17 Tembakau (nikotin) .
F20# Gangguan Skizofrenia

F23 Gangguan Psikotik Akut


F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi
Terapi
Obat fisik Cefadroxil 2x 500 mg

Psikofarmaka (Obat per oral)


Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke penyakit dalam

15.
PEMERIKSAAN
MENIT
IDENTITAS:
Nama
Pendidikan

: Ny. Tati
:-

PASIEN METODE

Umur/tanggal lahir
: 22 tahun
Pekerjaan
: cuci gosok
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
:Status pernikahan
: Sudah menikah
Agama
: Islam
Nama pewawancara
: Andreas
Lama wawancara : 10 menit
Hari, tanggal wawancara: Kamis, 24 Desember
ANAMNESIS :
Autoanamnesis / Alloanamnesis
(sebutkan hubungan pemberi alloanamnesis dengan pasien )
KELUHAN UTAMA: mual, pusing, kepala terasa berputar saat pindah posisi
> 1 tahun,
KELUHAN FISIK
Ya (bulatkan gejalanya/tulis keluhannya)
Metabolisme/endokrin: kurus, kurang gizi,
DM, ............

kegemukan/obese,

Degenerasi: penglihatan kabur, katarak,


Infeksi: bisul, koreng, demam, muntaber, .
Vaskuler: varices, wasir, perdarahan, ..
Trauma: patah tulang, cedera kepala, ..
Endokrin: kencing manis,
Neoplasma: benjolan di buah dada, .
Toksik: keracunan singkong beracun, ..
Herediter: thalasemia, .

KELUHAN PSIKOSOMATIK
Kardio-vaskuler: debar2, cepat lelah

Gastro-intestinal: ulu hati nyeri, mencret kronis


Respiratorius: sesak napas, asma
Dermatologi: gatal, eksim, kaligata/biduran
Muskulo-skeletal: encok, pegal, kejang
Endokrinologi: keluhan hipertiroidi, hiperlipidemia
Urogenital: ngompol, gg gairah seks, gangguan fungsi seksual
Serebro vaskuler : pusing, sering lupa, sukar konsentrasi, gangguan tidur
( Ada / Tidak )

KELUAHN KEJIWAAN
Ya (bulatkan gejalanya/tuliskan gejla tambahan)
Gejala psikotik: halusinasi, waham, inkoherensi, katatonia, perilaku
kacau
Gejala anxietas: cemas, khawatir, berdebar, keringat dingin
Gejala depresif: murung, tak bergairah, putus asa, menyendiri,
gangguan tidur
Gejala manik: gembira, banyak bicara, aktif sekali
Retardasi mental: bodoh, tak bisa mengikuti pelajaran, kesulitan
adaptasi
Pemakaian NAPZA: teler, sakau, curiga, takut, parno, gangguan
tidur
Anak dan remaja: kesulitan belajar, gangguan perkembangan,
gangguan makan, gangguan perilaku, terlalu aktif, masih ngompol
Tidak
Kaitan antara keluhan fisik dan keluhan kejiwaan
Ya
Fisik mempengaruhi jiwa
Jiwa mempengaruhi fisik

Tidak (komorbiditas)
Lamanya penyakit/onset penyakit
< 1 minggu
< 2 minggu
< 1 bulan
> 1 bulan
< 6 bulan
< 3 tahun
> 5 th
Disabilitas
gangguan fungsi pekerjaan
gangguan fungsi sosial
gangguan fungsi perawatan diri dan kegiatan sehari-hari
Kesimpulan (Diagnosis tentatif)
Diagnosis fisik (tuliskan) Vertigo
F0 Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F1 Gangguan Penggunaan NAPZA
F10 Alkohol
F11 Opioida
F12 Ganja
F13 Hipnotika
F14 Kokain
F15 Stimulansia (extasi, shabu)
F16 Halusinogenika (LSD)

F17 Tembakau (nikotin) .


F20# Gangguan Skizofrenia
F23 Gangguan Psikotik Akut
F28 Gangguan Psikotik Lain
F31 Gangguan Manik (Mania)
F32# Gangguan Depresif
F40 Gangguan Fobik
F41.0 Gangguan Panik
F41.1 Gangguan Anxietas
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.0 Reaksi Stres Akut
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
F43.2 Gangguan Penyesuaian dengan gejala anxietas / depresi
F45 Gangguan Somatoform
F50# Gangguan Psikosomatik, Gangguan makan,
Gangguan Tidur, Disfungsi Seksual (Sindrom Perilaku yang berhubungan
dengan gangguan Fisiologik & faktor fisik)
F60# Gangguan Kepribadian
F70# Retardasi Mental
F80# Gangguan Perkembangan Psikologis
(Berbicara, Berbahasa, Mengeja, Membaca, Berhitung, Motorik)
F84.0 Autisme Masa Kanak
F90 Gangguan Hiperkinetik (ADHD)
F91Gangguan Tingkah Laku Pada Anak dan Remaja
F98.0 Enuresis Non Organik
G40# Epilepsi

Terapi
Obat fisik .
Psikofarmaka (Obat per oral)
Nootropika (antidemensia)..
Antipsikotika ..
AntiManik..
Antidepresiva.
Antianxietas..
Stimulansia (untuk Hiperkinetik)
Antiepilepsi..
Obat suntikan ..
Rujuk ke dokter spesialis saraf