Anda di halaman 1dari 30

PRESENTASI KASUS

Selulitis Submandibular
dan
Abses Retrofaring

Pembimbing:
dr. Kote Noordhianta, Sp. THT-KL, M.KES

Penyusun:
Darryl Setiawan

2010.061.033

Stevia Verdiana L

2010.061.035

Tara Agustine L

2010.061.036

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya Jakarta
RSUD Syamsudin, S.H., Sukabumi
Periode 13 Februari 2012 10 Maret 2012

PRESENTASI KASUS 1
A. Identitas Pasien
Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat
Agama
Suku
Tanggal masuk

: Tn. H
: 20 tahun
: Peternak Ayam
: Gegerbitung, Sukabumi
: Islam
: Sunda
: 22 Februari 2012

B. Anamnesa
Keluhan Utama
: pipi kanan bengkak dan nyeri sejak 4 hari SMRS
Keluhan Tambahan
: demam, sulit membuka mulut, nyeri saat menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Sejak 4 hari yang lalu, pasien mengaku tiba-tiba merasakan nyeri di pipi
sebelah kanan disertai dengan pembengkakan. Semakin hari pipi semakin bengkak
dan pasien menjadi sulit untuk membuka mulut maupun untuk makan/menelan.
Pasien juga mengalami demam. Riwayat batuk atau pilek sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit telinga ( infeksi, keluar cairan dari telinga, dsb ) disangkal.
Riwayat sakit pada gigi ( infeksi atau gigi bolong ) diakui ada, namun pada gigi
sebelah kiri (sudah periksa ke dokter gigi ).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tertusuk paku 1 tahun yang lalu di telapak kaki kanan
Riwayat merokok +
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: tampak sakit sedang


: compos mentis
: 120/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 38.50C

Pemeriksaan Fisik THT


ADS : Normal/Normal
CAE : hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, serumen +/+
MT : intak / intak, refleks cahaya +/+
CN
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, konka inferior
eutrofi/eutrofi, septum nasi di tengah
NPOP : sulit diperiksa
KGB : tidak teraba membesar

Maksilofasialis

: tidak simetris, tampak pembesaran di mandibula dan


submandibula dekstra, nyeri +, fluktuasi , trismus +

D. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Hemoglobin
: 14.5 gr/dL
Hematokrit
: 43.9 %
Leukosit
: 15.700 /uL
Trombosit
: 238.000 /uL
E. Diagnosis
Selulitis Submandibularis
F. Diagnosis Banding
Abses Submandibularis
Abses Parafaring
Ludwigs Angina
G. Saran Pemeriksaan
- Foto STL AP/Lateral
- CT Scan Leher
H. Tatalaksana
IVFD RL : D5 = 1 : 1 20 tpm
Bioxon 1 x 2 gr IV
Tricodazole 3 x 500mg IV
Toramine 2 x 1 amp IV
Ranitidine 2 x 1 amp IV
Sanmol 2 x 1 amp IV
I. Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam

J. Follow Up
23 Februari 2012
Keluhan
: demam +, sulit berbicara
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 38.10C
ADS
CAE

: Normal/Normal
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, serumen +/+

CN

: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, konka inferior

eutrofi/eutrofi, septum nasi di tengah


MT
: intak / intak, refleks cahaya +/+
NPOP
: sulit diperiksa
KGB
: tidak teraba membesar
Maksilofasialis : tidak simetris, tampak pembesaran di mandibula dan
submandibula dekstra, nyeri +, fluktuasi , trismus +
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah
SGOT
SGPT
GDS
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Kalsium
Klorida
Tatalaksana

: 19.2 U/L
: 21.8 U/L
: 77.4 gr/dL
: 46.4 mg/dL
: 1.08 mg/dL
: 141.6 mmol/L
: 3.20 mmol/L
: 9.6 mmol/L
: 110.1 mmol/L

Ceftriaxone 2 x 500 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Metronidazole 3 x 500mg drip

24 Februari 2012
Keluhan
: nyeri mulai berkurang, sudah dapat membuka mulut
dan dapat makan
Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 37.30C
ADS
CAE
CN

: Normal/Normal
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, serumen +/+
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, konka inferior

eutrofi/eutrofi, septum nasi di tengah


MT
: intak / intak, refleks cahaya +/+
NPOP
: faring tenang, T1/T1
KGB
: tidak teraba membesar
Maksilofasialis : tidak simetris, tampak pembesaran di mandibula dan
submandibula dekstra, nyeri +, fluktuasi , trismus +
Tatalaksana

Ceftriaxone 2 x 500 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Metronidazole 3 x 500mg drip

25 Februari 2012
Keluhan
Keadaan Umum
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
ADS
CAE
CN

: nyeri minimal, sudah dapat membuka mulut lebar


: tampak tenang
: 120/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 36.90C

: Normal/Normal
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, serumen +/+
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, konka inferior

eutrofi/eutrofi, septum nasi di tengah


MT : intak / intak, refleks cahaya +/+
NPOP : faring tenang, T1/T1
KGB : tidak teraba membesar
Maksilofasialis
: simetris, nyeri -, trismus
Tatalaksana :
Pasien boleh pulang, dengan obat :
Lincomycin tab 3 x 500 mg

PRESENTASI KASUS 2
A. Identitas Pasien
Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat
Agama
Suku
Tanggal masuk

: Tn. E
: 30 tahun
: Pegawai bengkel
: Kp. Manglid, Sukabumi
: Islam
: Sunda
: 27 Februari 2012

B. Anamnesa
Keluhan Utama

: nyeri menelan sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan

: demam, tenggorokan terasa penuh, susah makan, suara

susah keluar
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Sejak 1 hari SMRS, pasien tiba-tiba merasa nyeri saat menelan dan susah
untuk makan. Pasien merasakan bahwa tenggorokan terasa seperti penuh. Pasien
juga mengalami demam 1 hari SMRS namun suhu tidak diukur. Keluhan susah
bernafas disangkal. Riwayat batuk atau pilek sebelumnya disangkal. Riwayat
penyakit telinga ( infeksi, keluar cairan dari telinga, dsb ) disangkal. Riwayat
sakit pada gigi dikatakan oleh pasien ada ( gigi bawah kanan bolong ) namun
tidak pernah diperiksa ke dokter gigi.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat alergi makanan atau obat disangkal
Riwayat merokok +
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 370C
Pemeriksaan Fisik THT
ADS
: Normal/Normal
CAE
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, serumen +/+, edema -/MT
: intak / intak, refleks cahaya +/+
CN
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, konka inferior
eutrofi/eutrofi, septum nasi di tengah
NPOP
: hiperemis -, tonsil T1/T1, uvula di tengah
KGB
: tidak teraba membesar
Maksilofasialis : simetris
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah :
Hb : 14,3 g/dl
Leukosit :19.800/ul
Hematokrit
: 44,3%
Trombosit : 168.000/ul
BT/CT
: 1,5 / 6
Radiologis :
STL AP/Lateral :

E. Diagnosis
Suspek Abses Retrofaring
F. Diagnosis Banding
Abses Parafaring
Epiglotitis
G. Saran Pemeriksaan
CT Scan Leher
H. Tatalaksana
Pro Rawat
Bioxon 1 x 2 gr IV
Tricodazole 3 x 500mg IV
Toramine 3 x I amp IV
Acran 3 x I amp IV
I. Prognosis
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam

J. Follow Up
28 Februari 2012
Keluhan
: demam -, sulit berbicara sudah berkurang, nyeri
menelan berkurang, suara sudah lebih baik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 360C
ADS

: Normal/Normal

CAE

: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, serumen +/+,

MT
CN

edema -/: intak / intak, refleks cahaya +/+


: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, konka inferior

eutrofi/eutrofi, septum nasi di tengah


NPOP
: hiperemis -, tonsil T1/T1, uvula di tengah
KGB
: tidak teraba membesar
Maksilofasialis : simetris
Tatalaksana
o
o
o
o
o
o

Diet lunak TKTP


IVFD RL 20 tpm
Bioxon 1 x 2 gr IV
Tricodazole 3 x 500mg IV
Toramine 3 x I amp IV
Acran 3 x I amp IV

29 Februari 2012
Keluhan
: rasa penuh di tenggorokan, nyeri menelan (-), sudah
bisa makan biasa
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 360C
ADS
CAE

: Normal/Normal
: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, serumen +/+,

MT
CN

edema -/: intak / intak, refleks cahaya +/+


: hiperemis -/-, secret -/-, massa -/-, laserasi -/-, konka inferior

eutrofi/eutrofi, septum nasi di tengah


NPOP
: hiperemis -, tonsil T1/T1, uvula di tengah
KGB
: tidak teraba membesar
Maksilofasialis : simetris
Tatalaksana

o Pasien Boleh Pulang

DASAR TEORI
ANATOMI LEHER
Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasia servikal.
Fasia servikalis terdiri dari lapisan jaringan ikat fibrous yang membungkus organ, otot, saraf
dan pembuluh darah serta membagi leher menjadi beberapa ruang potensial. Fasia servikalis
terbagi menjadi 2 bagian yaitu fasia servikalis superfisialis dan fasia servikalis profunda.
Kedua fasia ini dipisahkan oleh otot platisma yang tipis dan meluas ke anterior leher. Otot

platisma sebelah inferior berasal dari fasia servikalis profunda dan klavikula serta meluas ke
superior untuk berinsersi di bagian inferior amndibula.
Fasia servikalis superfisialis terletak tepat dibawah kulit leher berjalan dari
perlekatannya di prosesus zigomatikus pada bagian superior dan berjalan ke bawah ke arah
toraks dan aksila yang terdiri dari jaringan lemak subkutan. Ruang antara fasia servikalis
superfisialis dan fasia servikalis profunda berisi kelenjar limfe superfisial, saraf dan
pembuluh darah termasuk vena jugularis eksterna. Fasia servikalis profunda terdiri dari 3
lapisan yaitu :
1. Lapisan superfisial
Lapisan ini membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak
sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior menyebar ke daerah wajah dan
melekat pada klavikula serta membungkus m. sternokleidomastoideus, m. trapezius,
m. masseter, kelenjar parotis dan submaksila. Lapisan ini disebut juga lapisan
eksternal, investing layer , lapisan pembungkus dan lapisan anterior.
2. Lapisan media
Lapisan ini dibagi atas 2 divisi yaitu divisi muskular dan viscera. Divisi
muskular terletak dibawah lapisan superfisial fasia servikalis profunda dan
membungkus m. sternohioid, m. sternotiroid, m. tirohioid dan m. omohioid. Dibagian
superior melekat pada os hioid dan kartilago tiroid serta dibagian inferior melekat
pada sternum, klavikula dan skapula. Divisi viscera membungkus organ organ
anterior leher yaitu kelenjar tiroid, trakea dan esofagus. Disebelah posterosuperior
berawal dari dasar tengkorak bagian posterior sampai ke esofagus sedangkan bagian
anterosuperior melekat pada kartilago tiroid dan os hioid. Lapisan ini berjalan ke
bawah sampai ke toraks, menutupi trakea dan esofagus serta bersatu dengan
perikardium. Fasia bukkofaringeal adalah bagian dari divisi viscera yang berada pada
bagian posterior faring dan menutupi m. konstriktor dan m. buccinator.
3. Lapisan profunda
Lapisan ini dibagi menjadi 2 divisi yaitu divisi alar dan prevertebra. Divisi alar
terletak diantara lapisan media fasia servikalis profunda dan divisi prevertebra, yang
berjalan dari dasar tengkorak sampai vertebra torakal II dan bersatu dengan divisi
viscera lapisan media fasia servikalis profunda. Divisi alar melengkapi bagian
posterolateral ruang retrofaring dan merupakan dinding anterior dari danger space.
Divisi prevertebra berada pada bagian anterior korpus vertebra dan ke lateral meluas
ke prosesus tranversus serta menutupi otot-otot didaerah tersebut. Berjalan dari dasar

tengkorak sampai ke os koksigeus serta merupakan dinding posterior dari danger


space dan dinding anterior dari korpus vertebra. Ketiga lapisan fasia servikalis
profunda ini membentuk selubung karotis ( carotid sheath ) yang berjalan dari dasar
tengkorak melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.
Fasia servikalis :
1. Fasia servikalis superfisialis
2. Fasia servikalis profunda :
a. Lapisan superfisial
b. Lapisan media :
o divisi muskular
o divisi viscera
c. Lapisan profunda :
o divisi alar
o divisi prevertebra

Ruang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan beberapa regio,
yaitu :
Ruang yang melibatkan sepanjang leher, terdiri dari :
o Ruang retrofaring
o Ruang bahaya (danger space)
o Ruang prevertebra
Ruang suprahioid, terdiri dari :
o Ruang submandibula
o Ruang parafaring
o Ruang parotis
o Ruang mastikator
o Ruang peritonsil
o Ruang temporalis
Ruang infrahioid, terdiri dari :
o Ruang pretrakeal
KGB colli

Rantai jugular profunda terbentang dari dasar tengkorak sampai klavikula dan
membentuk kelompok superior, media, dan inferior dari nodul-nodul limfe.
Nodus jugular profunda superior menerima drainase utama dari palatum molle, tonsil,
palatoglossal, dan arcus palatofaringeal, lidah posterior, dasar lidah, sinus piriformis,
dan laring di atas vocal cord. Kelompok nodul limfe ini juga menerima drainase dari
nodus superior dari kepala bagian atas, dan leher (retrofaringeal, spinal aksesorius,
parotis, cervicalis superior, dan nodul submandibula).
Nodul jugular profunda yang media menerima drainase utama dari laring di atas pita
suara, sinus piriformis bagian bawah, dan cricoid posterior. Sedangkan drainase
sekunder dari nodul jugular profunda diatasnya dan nodul retrofaringeal bagian
bawah.
Nodul jugular profunda inferior menerima drainase utama dari tiroid, trakea, dan
esofagus bagian cervical. Sedangkan drainase sekunder dari nodul jugular profunda di
atasnya dan nodul paratrakeal.nodus retrofaringeal dan paratrakeal berada di posterior
dari visera bagian midline. Nodul ini menerima drainase dari

organ visera dan

struktur organ dalam di midline kepala contohnya : nasofaring, kavita nasal bagian
posterior, sinus paranasal, orofaring posterior. Nodul ini didrainese menuju rantai
jugular profunda.
Nodul superfisial cenderung mengalir menuju nodus profunda. Nodul superfisial
terdiri submental, cervical superficial, submandibular, spinal aksesorius, dan skalenus
anterior.
Nodus submental mengalir menuju dagu, bibir bawah bagian tengah, ujung lidah, dan
mulut bagian anterior. Nodul ini mengalir ke nodul submandibula.
Nodul submandibula mengalir menuju nodul jugular profunda superior.
Nodul cervical superfisial berada sepanjang vena jugular externa, yang didrainese dari
kutaneus linfatik dari wajah, khususnya dari glandula parotis, belakang telinga, nodul
parotis dan oksipital.
Nodus pada segitiga posterior berada sepanjang nervus spinalis aksesorius. Nodul ini
menerima aliran dari regio parietal dan oksipital dari kulit kepala.nodus yang bagian
atas mengalirkan ke nodul profunda superior sementara yang bagian bawah mengalir
menuju nodul supraklavikular.
Nodus skalenus anterior (Virchow) menerima drainase dari duktus thorasikus dan
berada pada sambungan dari duktus thorasikus dan vena subklavia kiri. Biasanya
merupakan tempat metastase dari tubuh bagian bawah.
Nodul supraklavikular menerima drainase dari nodul spinalis aksesoris dan dari
bagian infraklavikular.

Semua sistem limfatik mengalir menuju sistem vena, bersamaan dengan duktus
torasikus bagian kiri atau duktus limfatikus kanan.

Sekitar 75 buah kelenjar limfa terdapat pada setiap sisi leher, kebanyakan berada pada
rangkaian jugularis interna dan spinalis asesorius. Kelenjar limfa yang selalu terlibat dalam
metastasis tumor adalah kelenjar limfe pada rangkaian jugularis interna, yang terbentang
antara klavikula sampai dasar tengkorak. Rangkaian jugularis interna ini dibagi dalam
kelompok superior, media, dan inferior.

Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah

submental, submandibula, servikalis supervisial, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,


skalenus anterior dan supraklavikula.
Kelenjar limfe jugularis interna superior menerima aliran limfe yang berasal dari
daerah palatum mole, tonsil, bagian posterior lidah, dasar lidah, sinus piriformis dan

supraglotik laring. Juga menerima aliran limfa yang berasal dari kelenjar limfa
retrofaring, spinalis asesorius, parotis, servikalis superficial dan kelenjar limfa
submandibula.
Kelenjar limfa jugularis interna media menerima aliran limfa yang berasal langsung
dari subglotik laring, sinus pirimormis bagian inferior dan daerah krikoid posterior.
Juga menerima aliran limfa yang berasal dari kelenjar limfa jugularis interna superior
dan kelenjar limfa retrofaring bagian bawah.
Kelenjar limfa jugularis interna inferior menerima aliran aliran limfa yang berasal
lansung,glandula tiroid, trakea, esophagus, bagian servikal. Juga menerima aliran
limfa yang berasal dari kelenjar limfa jugularis interna superior dan media, dan
kelenjar limfa paratrakea.
Kelenjar limfa submental, terletak pada segitiga submental diantara platisma dan
M.omohioid di dalam jaringan lunak. Pembuluh aferen menerima aliran limfa yang
berasal dari dagu, bibir bawah bagian tengah, pipi, gusi, dasar mulut bagian depan dan
1/3 bagian servikal bawah lidah. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar
limfa submandibula sisi homolateral atau kontralateral, kadang-kadang dapat
langsung ke rangkaian kelenjar limfa jugularis interna.
Kelenjar limfa submandibula, terletak disekitar kelenjar liur submandibula dan
didalam kelenjar ludahnya sendiri. Pembuluh aferen menerima aliran limfa yang
berasal dari kelenjar liur submandibula,bibir bawah, rongga hidung, bagian anterior
rongga mulut, bagian kelopak mata, palatum mole dan 2/3 depan lidah. Pembuluh
eferen mengalirkan limfa ke kelenjar jugularis interna superior.
Kelenjar limfa servikal superficial, terletak di sepanjang vena jugularis eksterna,
menerima aliran limfa yang berasal dari kulit muka, sekitar kelenjar parotis dan
kelenjar limfe oksipital. Pembuluh eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa
jugularis interna superior.
Kelenjar limfe retrofaring, terletak diantara faring dan fasia pravertebrata, mulai dari
dasar tengkorak samapi ke perbatasan leher dan toraks. Pembuluh aferen menerima
liran limfa dari nasofaring, hipofaring, telinga tengah dan tuba eustachius. Pembuluh
eferern mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis interna dan kelenjar limfa spinal
asesorius bagian superior.
Kelenjar limfa paratrakea, menerima aliran limfa yang berasal dari laring bagian
bawah, hipofaring, esophagus bagian servikal, trakea bagian atas dan tiroid. Pembuluh

eferen mengalirkan limfa ke kelenjar limfa jugularis interna inferior atau kelenjar
limfe mediastinum superior.
Kelenjar spinal asesorius, terlatk di sepanjang saraf spinal asesoris, menerima aliran
limfa yang berasal dari kulit kepala bagian parietal dan bagian belakang leher.
Kelenjar limfa parafaring menerima aliran limfa dari nasofaring, orofaring, dari sinus
paranasal.pembuluh eferan mengalirkan limfa kelenjar limfa supraklavikula.
Rangkaian kelenjar jugularis interna megalirkan limfa ke trunkus jugularis dan
selanjutnya masuk ke duktus torasikus untuk sisi sebelah kiri, dengan untuk sisi yang sebelah
kanan masuk ke duktus limfatikus kanan atau langsung ke system vena pada pertemuan vena
jugularis interna dan vena subklavia. Juga duktus torasikus dan duktus limfatikus kanan
menerima aliran limfa dari kelenjar limfa supraklavikula.
Daerah Kelenjar Limfa Leher
Letak kelenjar limfe leher menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center
Classification di bagi dalam lima daerah mnyebaran kelompok kelenjar, yaitu daerah:

kelenjar yang terletak di segitiga submental, dan submandibula

kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfa jugular superior,
kelenjar digastrik dan kelenjar servikal posterior superior.

kelenjar limfa jugularis diantara bifurcatio karotis dan persilangan m.omohioid


dengan m. sternokleidomastoideus dan batas posterior m. sternokleidomastoideus.

grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklavikula

kelenjar yang berada di segitiga jugularis dan supraklavikula

SELULITIS
DEFINISI
Selulitis adalah penyebaran infeksi ke dalam kulit dan jaringan di bawah kulit
dan jaringan di bawah kulit. Infeksi dapat segera menyebar dan masuk ke pembuluh
darah maupun pembuluh limfe. Jika hal ini terjadi maka infeksi menyebar ke seluruh
tubuh.
ETIOLOGI
Selulitis dapat disebabkan berbagai jenis bakteri yang berbeda, namun paling
sering disebabkan oleh Streptococcus, Staphylococcus dan biasanya kedua bakteri ini
menginfeksi daerah yang lebih sempit.
Dalam keadaan utuh di permukaan kulit didapatkan banyak bakteri, namun
kulit yang utuh merupakan penghalang yang efektif, yang mencegah masuk dan
berkembangnya bakteri di dalam tubuh. Jika kulit terluka, bakteri bisa tumbuh dan
berkembang di dalam tubuh, menyebabkan infeksi dan peradangan. Jaringan kulit
yang terinfeksi menjadi merah, nyeri, dan panas. Selulitis paling sering menginfeksi
wajah dan ekstremitas bagian bawah.
FAKTOR RISIKO
Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya selulitis adalah:

Gigitan dan sengatan serangga, gigitan hewan atau manusia


Luka di kulit
Riwayat penyakit pembuluh darah perifer, kencing manis

GEJALA
Gejala awal yang dirasakan adalah kemerahan dan nyeri tekan yang terjadi di
suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak dan
tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau dorange). Pada kulit yang

terinfeksi dapat ditemukan lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar
berisi cairan (bullae), yang bisa pecah.

Karena infeksi dapat menyebar luas maka kelenjar getah bening di dekatnya
bisa membengkak dan teraba lunak. Penderita bisa mengalami demam, menggigil,
peningkatan denyut jantung.
Kadang-kadang timbul abses sebagai lanjutan dari selulitis. Infeksi dapat
menyebar ke struktur kulit yang lebih ke dalam, dapat menfinfeksi fascia atau bakteri
dapat masuk ke dalam peredaran darah. Jika selulitis kembali menyerang sisi yang
sama, maka pembuluh getah bening di dekatnya bisa mengalami kerusakan dan
menyebabkan pembengkakan jaringan yang bersifat menetap.
DIAGNOSA
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan daerah pembengkakan yang
terlokalisir (edema), kadang ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening.
Pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan sel darah putih, dan adanya infeksi
bakteri. Bila perlu, bisa dilakukan pembiakan darah.
DIAGNOSA BANDING
Abses ruang leher

Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher
dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut,
tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah, dan leher.

Kebanyakan

kuman

penyebab

adalah

golongan

Streptococcus,

Staphylococcus, kuman anaerob Bacteroides, atau kuman campuran.


Gejala dan tanda klinis biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang
dalam leher yang terlibat. Abses ruang leher dapat berupa abses peritonsil, abses
retrofaring, abses parafaring, abses submandibula, dan angina Ludovici (Ludwigs
angina).
1. Angina Ludwig
Merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang
suprahioid. Peradangan ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan
dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan kebelakang dan dengan demikian
dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.
Etiologi : Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang
berasal dari gigi geligi, tetapi dapat berasal dari proses supuratif nodi limfatisi
servikalis pada ruang submaksilaris.

Gejala dan tanda : Terdapat nyeri tenggorok dan leher, disertai


pembengakakan didaerah submandibula, yang tampak hiperemis dan keras
pada perabaan.

Penanganan terdiri dari pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan


demikian menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar mulut. Karena
ini merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh.

2. Abses Peritonsiler (Quinsy)


Etiologi : Infeksi tonsila yang berlanjut menjadi selulitis difusa dari daerah
tonsila meluas sampai palatum mole. Infeksi dipicu oleh tonsilitis atau akhir

perjalanan tonsilitis akut. Biasanya unilateral.


Gejala : Terdapat disfagia, nyeri alih ke telinga pada sisi yang terkena, salivasi
yang meningkat dan bicara menjadi sulit. Terjadi deman tinggi.

Terapi : Diberikan antibiotik setelah dilakukan biakan kuman. Kuman yang


sering yaitu Streptococcus pyogenes. Jika terbentuk abses, maka diperlukan
tindakan pembedahan drainase baik dengan teknik aspirasi jarum atau dengan
teknik insisi dan drainase.

3. Abses Retrofaring

Etiologi : Penyebaran abses spatium parafarigeum atau gangguan traumatik


dari batas dinding faring posterior oleh trauma yang berasal dari benda asing

atau selama penggunaan alat-alat atau intubasi.


Gejala : Demam, hilang nafsu makan, perubahan dalam bicara, kesulitan

menelan dan gejala-gejala lain yang memberikan kesan obstruksi.


Penanganan pada stadium dini dengan antibiotik dapat menghentikan
terbentuknya abses. Namun jika sudah terbentuk abses maka sebaiknya
dilakukan drainase abses dengan menggunakan pisau skalpel tajam, dilakukan
insisi vertikal pendek pada titik dimana pembengkakan paling besar.

4. Abses Parafaring
Ruang parafaring dapat terjadi infeksi melalui kontaminasi ujung jarum pada
saat tonsilektomi, proses supurasi kelenjar limfa leher bagian dalam, gigi,
tonsil, faring, hidung, sinus paranasal dan penjalaran infeksi dari ruang

peritonsil, retrofaring atau submandibula.


Gejala : Trismus, pembengkakan disekitar angulus mandibula, demam tinggi,

dan pembengkakan dinding lateral faring.


Terapi : Antibiotik dosis tinggi secara parenteral terhadap kuman aerob dan
anaerob. Evakuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan
dengan antibiotika dalam 24-48 jam.

5. Abses Submandibula
Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila.
Etiologi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur, atau
kelenjar limfa submandibula. Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang
leher dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan

anaerob.
Tanda dan gejala : terdapat demam, nyeri leher, disertai pembengkakan di
bawah mandibula dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Trismus
sering ditemukan.

Terapi : antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus
diberikan secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi
lokal untuk abses yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam
narkosis bila letak abses dalam dan luas. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari
gejala dan tanda infeksi reda.

TATALAKSANA SELULITIS
Antibiotik segera diberikan setelah diagnosa selulitis ditegakkan. Kompres
dingin dan basah dapat mengurangi rasa tidak nyaman. Untuk selulitis yang
disebabkan Streptococcus dapat diberikan Penisilin per oral (melalui mulut). Pada
kasus yang berat, Penisilin dapat diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah)
dan dapat ditambahkan klindamisin. Jika penderita alergi terhadap penisilin maka
dapat diganti dengan eritromisin pada kasus yang ringan atau klindamisin untuk kasus
yang berat. Gejala-gejala selulitis biasanya menghilang dalam beberapa hari setelah
pemberian antibiotik.

ABSES RETROFARING
Abses retrofaring adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada
daerah retrofaring. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam ( deep
neck infection ). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang retrofaring berasal dari proses
infeksi di hidung, adenoid, nasofaring dan sinus paranasal, yang menyebar ke kelenjar limfe
retrofaring. Oleh karena kelenjar ini biasanya atrofi pada umur 4 5 tahun, maka sebagian
besar abses retrofaring terjadi pada anak-anak dan relatif jarang pada orang dewasa. Akhir
akhir ini abses retrofaring sudah semakin jarang dijumpai . Hal ini disebabkan penggunaan
antibiotik yang luas terhadap infeksi saluran nafas atas. Pemeriksaan mikrobiologi berupa
isolasi bakteri dan uji kepekaan kuman sangat membantu dalam pemilihan antibiotik yang
tepat. Walaupun demikian, angka mortalitas dari komplikasi yang timbul akibat abses
retrofaring masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat
sangat dibutuhkan. Penatalaksanaan abses retrofaring dilakukan secara medikamentosa dan
operatif . Insisi abses retrofaring dapat dilakukan secara intra oral atau pendekatan eksternal
bergantung dari luasnya abses. Pada umumnya abses retrofaring mempunyai prognosis yang
baik apabila didiagnosis secara dini dan dengan penanganan yang tepat sehingga komplikasi
tidak terjadi.
RUANG RETROFARING
Ruang retrofaring terdapat pada bagian posterior dari faring, yang dibatasi
oleh :

anterior

: fasia bukkofaringeal ( divisi viscera lapisan media fasia

servikalis profunda ) yang mengelilingi faring, trakea, esofagus dan tiroid


posterior : divisi alar lapisan profunda fasia servikalis profunda
lateral
: selubung karotis ( carotid sheath ) dan daerah parafaring.

Daerah ini meluas mulai dari dasar tengkorak sampai ke mediastinum setinggi
bifurkasio trakea ( vertebra torakal I atau II ) dimana divisi viscera dan alar bersatu.
Daerah retrofaring terbagi menjadi 2 daerah yang terpisah di bagian lateral oleh
midline raphe . Tiap tiap bagian mengandung 2 5 buah kelenjar limfe retrofaring
yang biasanya menghilang setelah berumur 4 5 tahun. Kelenjar ini menampung
aliran limfe dari rongga hidung, sinus paranasal, nasofaring, faring, tuba Eustakius
dan telinga tengah. Daerah ini disebut juga dengan ruang retroviscera, retroesofagus
dan ruang viscera posterior.
Selain itu juga dijumpai daerah potensial lainnya di leher yaitu :

danger space
dibatasi oleh divisi alar pada bagian anterior dan divisi
prevertebra pada bagian posterior ( tepat di belakang ruang

retrofaring ).
prevertebral space
dibatasi oleh divisi prevertebra pada bagian anterior dan
korpus vertebra pada bagian posterior ( tepat di belakang
danger space ). Ruang ini berjalan sepanjang kollumna
vertebralis dan merupakan jalur penyebaran infeksi leher
dalam ke daerah koksigeus.

ETIOLOGI
Secara umum abses retrofaring terbagi 2 jenis yaitu :
1. Akut.
Sering terjadi pada anak-anak berumur dibawah 4 5 tahun. Keadaan ini
terjadi akibat infeksi pada saluran nafas atas seperti pada adenoid, nasofaring,
rongga hidung, sinus paranasal dan tonsil yang meluas ke kelenjar limfe
retrofaring ( limfadenitis ) sehingga menyebabkan supurasi pada daerah tersebut.
Sedangkan pada orang dewasa terjadi akibat infeksi langsung oleh karena trauma
akibat penggunaan instrumen ( intubasi endotrakea, endoskopi, sewaktu
adenoidektomi ) atau benda asing.
2. Kronis.
Biasanya terjadi pada orang dewasa atau anak-anak yang lebih tua.
Keadaan ini terjadi akibat infeksi tuberkulosis ( TBC ) pada vertebra servikalis
dimana pus secara langsung menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior.
Selain itu abses dapat terjadi akibat infeksi TBC pada kelenjar limfe retrofaring
yang menyebar dari kelenjar limfe servikal.
Pada banyak kasus sering dijumpai adanya kuman aerob dan anaerob secara
bersamaan. Beberapa organisme yang dapat menyebabkan abses retrofaring adalah :
1.

Kuman aerob

Streptococcus

beta

hemolyticus group A ( paling sering ), Streptococcus


pneumoniae, Streptococcus non hemolyticus,
2.

Staphylococcus aureus , Haemophilus sp


Kuman anaerob
: Bacteroides sp, Veillonella,
Peptostreptococcus, Fusobacteria

EPIDEMIOLOGI
Abses retrofaring jarang ditemukan dan lebih sering terjadi pada anak dibawah
usia 5 tahun. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut ruang retrofaring masih berisi
kelenjar limfe. Penelitian selama 35 tahun terhadap anak-anak yang diterapi di
Childrens Hospital, Los Angeles dijumpai sebanyak 50% kasus berusia kurang dari 3
tahun dan 71% kasus berusia kurang dari 6 tahun. Sedangkan di Sydney, Australia
didapati sebanyak 55% kasus berusia kurang dari 1 tahun dimana 10% diantaranya
dijumpai pada periode neonatus.
Doodds, dkk ( 1988 ) seperti yang dikutip oleh Purnama H, melaporkan
selama 15 tahun penelitiannya dijumpai sebanyak 93 kasus abses leher dalam dan dari
jumlah tersebut sebanyak 9 anak ( 9,6% ) menderita abses retrofaring. 7 Kusuma H
( 1995 ) dalam suatu penelitiannya selama 3 tahun ( Januari 1992 Desember 1994 )
di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapati sebanyak 57 kasus infeksi leher bagian
dalam dimana sebanyak 3 orang ( 5,26 % ) menderita abses retrofaring.
GEJALA DAN TANDA KLINIS
Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas atas. Gejala dan
tanda klinis yang sering dijumpai pada anak :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

demam
sukar dan nyeri menelan
suara sengau
dinding posterior faring membengkak ( bulging ) dan hiperemis pada satu sisi.
pada palpasi teraba massa yang lunak, berfluktuasi dan nyeri tekan
pembesaran kelenjar limfe leher ( biasanya unilateral ).
Pada keadaan lanjut keadaan umum anak menjadi lebih buruk, dan bias

dijumpai adanya :
1. kekakuan otot leher ( neck stiffness ) disertai nyeri pada pergerakan
2. air liur menetes ( drooling )
3. obstruksi saluran nafas seperti mengorok, stridor, dispnea
Gejala yang timbul pada orang dewasa pada umumnya tidak begitu berat bila
dibandingkan pada anak. Dari anamnesis biasanya didahului riwayat tertusuk benda
asing pada dinding posterior faring, pasca tindakan endoskopi atau adanya riwayat
batuk kronis. Gejala yang dapat dijumpai adalah :
1.
2.
3.
4.
5.

demam
sukar dan nyeri menelan
rasa sakit di leher ( neck pain )
keterbatasan gerak leher
dispnea

Pada bentuk kronis, perjalanan penyakit lambat dan tidak begitu khas sampai
terjadi pembengkakan yang besar dan menyumbat hidung serta saluran nafas.
DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Adenoiditis
Abses peritonsil
Abses parafaring
Epiglottitis
Croup
Aneurisma arteri
Tonjolan korpus vertebra

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan klinis
3. Laboratorium :
a. darah rutin : lekositosis
b. kultur spesimen ( hasil aspirasi )
4. Radiologis :
a. Foto jaringan lunak leher lateral
Dijumpai penebalan jaringan lunak retrofaring ( prevertebra ) :
o setinggi C2 : > 7 mm ( normal 1 - 7 mm ) pada anak-anak dan
dewasa
o setinggi C6 : > 14 mm ( anak-anak , N : 5 14 mm ) dan > 22 mm
( dewasa, N : 9 22 mm )
Pembuatan foto dilakukan dengan posisi kepala hiperekstensi dan selama
inspirasi. Kadang-kadang dijumpai udara dalam jaringan lunak prevertebra
dan erosi korpus vertebra yang terlibat.
b. CT Scan
c. MRI

PENATALAKSANAAN
I. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat :
o posisi pasien supine dengan leher ekstensi
o pemberian O2
o intubasi endotrakea dengan visualisasi langsung / intubasi fiber optik
o trakeostomi / krikotirotomi
II. Medikamentosa
1. Antibiotik ( parenteral )
Pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya diberikan secepatnya
tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik yang diberikan harus mencakup
terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif. Dahulu
diberikan kombinasi Penisilin G dan Metronidazole sebagai terapi utama,

tetapi sejak dijumpainya peningkatan kuman yang menghasilkan B


laktamase kombinasi obat ini sudah banyak ditinggalkan. Pilihan utama adalah
clindamycin yang dapat diberikan tersendiri atau dikombinasikan dengan
sefalosporin generasi kedua ( seperti cefuroxime ) atau beta lactamase
resistant penicillin seperti ticarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam,
ampicillin / sulbactam. Pemberian antibiotik biasanya dilakukan selama lebih
kurang 10 hari.
2. Simptomatis
3. Bila terdapat dehidrasi, diberikan cairan untuk memperbaiki keseimbangan
cairan elektrolit.
4. Pada infeksi Tuberkulosis diberikan obat tuberkulostatika.
III. Operatif
1. Aspirasi pus ( needle aspiration )
2. Insisi dan drainase :
Pendekatan intra oral ( transoral ) : untuk abses yang kecil dan
terlokalisir. Pasien diletakkan pada posisi Trendelenburg, dimana
leher dalam keadaan hiperekstensi dan kepala lebih rendah dari bahu.
Insisi vertikal dilakukan pada daerah yang paling berfluktuasi dan
selanjutnya pus yang keluar harus segera diisap dengan alat penghisap
untuk menghindari aspirasi pus. Lalu insisi diperlebar dengan forsep

atau klem arteri untuk memudahkan evakuasi pus.


Pendekatan eksterna ( external approach ) baik secara anterior atau
posterior : untuk abses yang besar dan meluas ke arah hipofaring.
Pendekatan anterior dilakukan dengan membuat insisi secara
horizontal mengikuti garis kulit setingkat krikoid atau pertengahan
antara tulang hioid dan klavikula. Kulit dan subkutis dielevasi untuk
memperluas pandangan sampai terlihat m. sternokleidomastoideus.
Dilakukan insisi pada batas anterior m. sternokleidomastoideus.
Dengan menggunakan klem erteri bengkok, m. sternokleidomastoideus
dan selubung karotis disisihkan ke arah lateral. Setelah abses terpapar
dengan cunam tumpul abses dibuka dan pus dikeluarkan. Bila
diperlukan insisi dapat diperluas dan selanjutnya dipasang drain (
Penrose drain ). Pendekatan posterior dibuat dengan melakukan insisi
pada batas posterior m. sternokleidomastoideus. Kepala diputar ke arah
yang berlawanan dari abses. Selanjutnya fasia dibelakang m.

sternokleidomastoideus diatas abses dipisahkan. Dengan diseksi


tumpul pus dikeluarkan dari belakang selubung karotis.
KOMPLIKASI
Komplikasi abses retrofaring dapat terjadi akibat :
1. Massa itu sendiri : obstruksi jalan nafas
2. Ruptur abses : asfiksia, aspirasi pneumoni, abses paru
3. Penyebaran infeksi ke daerah sekitarnya :
a. inferior : edema laring , mediastinitis, pleuritis, empiema, abses
mediastinum
b. lateral : trombosis vena jugularis, ruptur arteri karotis, abses parafaring
c. posterior : osteomielitis dan erosi kollumna spinalis
4. Infeksi itu sendiri : necrotizing fasciitis, sepsis dan kematian.
PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis abses retrofaring baik apabila dapat didiagnosis
secara dini dengan penanganan yang tepat dan komplikasi tidak terjadi. Pada fase
awal dimana abses masih kecil maka tindakan insisi dan pemberian antibiotika yang
tepat dan adekuat menghasilkan penyembuhan yang sempurna. Apabila telah terjadi
mediastinitis, angka mortalitas mencapai 40 - 50% walaupun dengan pemberian
antibiotik. Ruptur arteri karotis mempunyai angka mortalitas 20 40% sedangkan
trombosis vena jugularis mempunyai angka mortalitas 60%.