Anda di halaman 1dari 15

CASE REPORT

DIARE AKUT NON-DISENTRIFORM ec ROTAVIRUS


DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Oleh:
Muthia Fadhilah
1102010191

Pembimbing:
dr.Hj. Nurvita Susanto, Sp.A

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG
2014

BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. T

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 1 tahun 6 bulan 21 hari

Alamat

: Ds. Cimaung Rt 05 Rw 03 Kab.Bandung.

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 23 Juli 2014

Tanggal Pemeriksaan : 23 Juli 2014


No. Rekam Medik

: 481080

2. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN


AYAH PASIEN

IBU PASIEN

Nama

: Tn. A

Nama

: Ny. L

Usia

: 34 tahun.

Usia

: 32 tahun.

Pekerjaan

: Buruh

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Pendidikan : SMP

Hubungan pasien dengan orangtua: Anak Kandung.


II.

ANAMNESIS
Data diperoleh secara alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 23 Juli 2014.
1. Keluhan Utama
Mencret
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan BAB mencret.
BAB mencret dirasakan sejak 4 hari SMRS. Pasien mencret >7 x sehari
sebanyak 1/2 gelas belimbing (+700cc). Mencret berupa cairan berwarna
kuning, tidak disertai lendir, dan tidak disertai darah. Keluhan mencret disertai
dengan muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah +3x sehari sebanyak kurang lebih
gelas (+150cc), muntahan berupa cairan susu. Keluhan disertai panas badan
yang tidak terlalu tinggi. Panas badan dirasakan sejak 2 jam SMRS. Keluhan
tidak disertai dengan batuk,pilek,sesak dan kejang. Menurut ibu pasien, pasien
menjadi rewel, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus.
Pasien sebelumnya telah dibawa berobat ke bidan, diberikan Lacto B
1x1, namun diare masih berlanjut. Kemudian pasien dibawa berobat ke dokter
umum terdekat, dan dokter langsung merujuk pasien ke RSUD Soreang.
Pasien tidak diberikan obat tambahan dari dokter.
Pasien masih mendapat ASI tanpa susu formula. Ibu pasien mengaku
setiap akan menyusui anaknya, ibu tidak mencuci tangan dan juga tidak
membersihkan payudaranya terlebih dahulu. Ibu pasien juga bercerita bahwa
anaknya sedang aktifnya menggengam barang dan menggigit gigitnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah memiliki keluhan ataupun sakit yang sama seperti
ini sebelumnya. Menurut ibunya selama ini pasien juga jarang sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi
makanan dan obat disangkal.

5. Riwayat Pribadi

Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan, ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke bidan dan
tidak pernah sakit. Riwayat pemakaian obat-obatan ketika hamil
disangkal.

Riwayat Persalinan
Anak lahir normal dibantu bidan, cukup bulan, dan langsung menangis.
Pasien lahir dengan berat badan 3000 gram dan panjang badan 48 cm.
Tidak ada masalah dalam persalinan.

Riwayat Pasca Lahir


Tidak ada keluhan.

6. Riwayat Makanan
Pasien diberi ASI eksklusif sampai usia 4 bulan. Setelah itu, pasien
mulai diberi makanan pendamping ASI, yaitu bubur sereal (nestle). Semenjak
sakit, nafsu makan pasien jadi berkurang.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama
dengan anak-anak seusianya.Sekarang pasien sedang aktifnya menggenggam
barang, pasien sering memasukkan jari-jarinya ke dalam mulutnya, dapat
berdiri sendiri tanpa berpegangan, dapat menyatakan satu atau dua kata,
mengerti perintah sederhana atau larangan, dapat membungkuk dan memungut
mainan dan berdiri kembali. Anak juga sudah bisa memanggil kedua orang
tuanya dengan sebutan papa mama.

8. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pemberian imunisasi lengkap, hingga imunisasi
campak saat 9 bulan.

BCG

: 1x, usia 1 bulan.

DPT

: 3x, usia 2, 3, 4 bulan.

Polio

: 4x, usia 0, 2, 3, 4 bulan.

Hep B

: 3x, usia 0, 1, 6 bulan.

Campak

: 1x, usia 9 bulan.

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi
Orangtua

pasien

penghasilannya

tidak

mengatakan

penghasilannya,

cukup untuk memenuhi

kebutuhan

tetapi

sehari-hari

keluarga.

Lingkungan
Pasien adalah anak pertama dan tinggal bersama orangtuanya.Jarak
rumah pasien dengan sarana kesehatan terbilang cukup dekat.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum

: Tampak sakit sedang.

2) Kesadaran

: Compos mentis.

3) Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: Tidak dinilai.

o Frekuensi napas

:38 x/menit.

o Frekuensi nadi

: 150 x/menit ( regular, isi cukup)

o Suhu

: 37C per aksila.

4) Status gizi
o Berat badan

: 9,2 kg.

o Tinggi badan : 67 cm.

o BB/U

: 1 s/d 0 SD ( normal)

o PB/U

: 3 s/d 2 SD

o BB/PB

: -2 s/d -3 SD ( wasted)

o BMI/U

: 3 s/d 2 SD (overweight)

B. Pemeriksaan Khusus
1) Kepala
Ubun-ubun

: cekung.

Mata

: cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,


air mata (-).

Hidung

: pernapasan cuping hidung (-), sekret (-).

Mulut

: perioral cyanosis (-), mukosa bibir basah.

2) Leher

: KGB tidak tampak dan tidak teraba,


retraksi suprasternal (-).

3) Thorax

: Bentuk dan Gerak simetris kiri = kanan, retraksi

interkostal (-).
Pulmo

:VBS kiri=kanan, rhonki (-/-),wheezing (-/-).

Cor

: bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-).

4) Abdomen
Inspeksi

: cembung

Auskultasi

: bising usus

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi

: turgor buruk ,nyeri tekan (-),


Hepar dan lien tidak teraba

5) Ekstremitas
Atas

: akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill <2 detik.

Bawah

: akral hangat, sianosis (-/-).

6) Perianalrash
IV.

: (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Feses rutin dan darah rutin.


V.

RINGKASAN DATA DASAR


A. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit.Pasien mencret >7x sehari sebanyak 1/2 gelas belimbing
(+700cc). Pada tanggal pemeriksaan, pasien sudah mencret 7x. Mencret
berupa cairan berwarna kuning, tidak disertai lendir, dan tidak disertai darah.
Keluhan mencret disertai dengan muntah +3x sehari sebanyak kurang lebih
gelas (+200cc) berisi air susu. Menurut ibu pasien, pasien menjadi rewel, sulit
tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus.
Pasien masih mendapat asi tanpa susu formula. Ibu pasien mengaku
setiap akan menyusui anaknya tidak mencuci tangan dan juga tidak
membersihkan payudaranya terlebih dahulu. Ibu pasien juga bercerita bahwa
anaknya sedang aktifnya menggengam barang dan menggigit gigitnya.
B. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum

: Tampak sakit sedang.

2) Kesadaran

: Compos mentis.

3) Tanda-tanda vital
o Tekanan darah

: Tidak dinilai.

o Frekuensi napas

: 38 x/menit.

o Frekuensi nadi

: 150 x/menit ( regular, isi cukup)

o Suhu

: 37 C per aksila.

4) Ubun-ubun

: cekung.

5) Mata

: cekung, air mata (-).

6) Turgor

: buruk

C. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

10,2
30
5.800

g/dL
%
/mm3

1014
37-43
7.00012.000

Trombosit
VI.

190.000

/mm3

150.000400.000

DIAGNOSIS BANDING
o Diare akut non-disentriform ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang.
o Diare akut non-disentriform ec adenovirus dengan dehidrasi ringan-sedang.
o Diare akut non-disentriform ec intoleransi laktosa dengan dehidrasi ringan-sedang.

VII.

DIAGNOSIS KERJA
o Diare akut non-disentriform ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang.

VIII.

RENCANA PENGELOLAAN
A. Usulan Pemeriksaan
Laboratorium
1) Darah : elektrolit Na/K
2) Feses rutin
Makroskopik : warna, konsistensi, darah, lendir
Mikroskopik : eritrosit, leukosit, telur cacing, amoeba, bakteri
B. Rencana Pengobatan
Non-Medikamentosa
Tirah baring.
Teruskan pemberian ASI.
Rencana terapi B (cairan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam): berikan
sedikit demi sedikit tapi sering (dari gelas).
Tunda pemberian makan selama 3 jam, kecuali ASI dan oralit.
Penyuluhan pencegahan diare tentang perilaku sehat dan penyehatan
lingkungan.
Medikamentosa

Paracetamol syrup 3 x 1 cth

Zinc tablet 20 mg 1 x 1 selama 10 hari.

Probiotik Lactobacillus GG 3x1 selama 5 hari.


C. Rencana Pemantauan
Pemantauan tanda-tanda vital pasien.
Pemantauan perbaikan tanda-tanda dehidrasi setelah 34 jam.
Pemantauan input dan output cairan.
Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air
masak atau ASI beri oralit sesuai rencana terapi A bila pembengkakan
telah hilang.
D. Rencana Edukasi
Penyuluhan Pencegahan Diare
1) Perilaku Sehat
o Pemberian ASI eksklusif.
o Makanan pendamping ASI.
o Penggunaan air bersih.
o Mencuci tangan dengan sabun.
o Penggunaan jamban.
o Membuang feses anak yang benar
o Mencuci wadah makanan dengan bersih
o Anak diajarkan mencuci tangan sebelum makan
2) Penyehatan Lingkungan
o Penyediaan air bersih.
o Pengelolaan sampah.
o Sarana pembuangan air limbah.

IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam.

Quo ad functionam

: ad bonam.

Quo ad sanactionam : dubia ad malam

BAB II
PEMBAHASAN
Pasien An.T, 1 tahun 6 bulan 21 hari, didiagnosis sebagai diare akut non-disentriform
ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang. Diagnosis pada pasien ini ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan bahwa:

Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mencret >7x sehari sebanyak 1/2 gelas belimbing merupakan tanda diare
akut karena pada kasus ini BAB terjadi dengan konsistensi cair yang terjadi dengan
frekuensi >3x dalam 24 jam dan berlangsung dalam waktu <14 hari.

Mencret berupa cairan kuning, tidak disertai lendir, dan tidak disertai darah
singkirkan diagnosis banding diare disentriform.

Keluhan mencret 7x sehari sebanyak 1/2 gelas belimbing (+700 cc) disertai dengan
muntah +3x sehari,sebanyak kurang lebih gelas (+150cc) sejak 4 hari SMRS
termasuk dalam kategori defisit cairan +50-100 ml/kgBB (dehidrasi ringan-sedang).

Pasien rewel, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus kriteria
diagnosis diare dengan dehidrasi ringan-sedang.

Sekarang pasien sedang aktifnya menggenggam barang, pasien sering memasukkan


jari-jarinya ke dalam mulutnya port dentre mikroorganisme masuk dalam tubuh.
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa:

Pasien dalam kesadaran compos mentis, tidak ada penurunan kesadaran.

Suhu37,C per aksila.

Ubun-ubun cekung.

Mata cekung, air mata (-), turgor buruk ( kembali lambat)

Kriteria tanda dan gejala klinis dehidrasi adalah sebagai berikut:


Tabel.Tanda dan Gejala Klinis Dehidrasi
Gejala & Tanda
Keadaan umum

A
Baik, sadar

B
*Gelisah, rewel

Mata
Air mata
Mulut/lidah
Rasa haus

Normal
Basah
Basah
Minum normal,
tidak haus
Turgor kembali
cepat
Tanpa dehidrasi

Cekung
Kering
Kering
*Tampak kehausan

Kulit
Derajat dehidrasi
Terapi
Defisit cairan

Rencana terapi A
<5% atau <50
ml/kgBB
Sumber: WHO 2005

*Turgor kembali
lambat
Dehidrasi
ringan/sedang
Rencana terapi B
5-10% atau 50-100
ml/kgBB

C
*Letargik.
Kesadaran
Sangat cekung
Sangat kering
Sangat kering
*Sulit, tidak dapat
minum
*Turgor kembali
sangat lambat
Dehidrasi berat
Rencana terapi C
>10% atau >100
ml/kgBB

Berdasarkan temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut, diajukan usulan


pemeriksaan penunjang sebagai berikut:

Pemeriksaan darah rutin untuk melihat adanya kenaikan leukosit ec bakteri.

Pemeriksaan feses rutin untuk membantu penegakan diagnosis dengan mencari


etiologi, untuk memberikan terapi sesuai dengan penyebabnya.

Pemeriksaan kadar elektrolit untuk mengetahui adanya gangguan elektrolit sehingga


ketidak seimbangan elektrolit dapat segera dikoreksi.
Setelah menegakkan diagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, selanjutnya

pasien akan ditatalaksana sesuai rencana terapi B, sebagai berikut:

Non-medikamentosa

Tirah baring.
Teruskan pemberian ASI.
Cairan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam: berikan sedikit demi sedikit tapi sering.
Tunda pemberian makan selama 3 jam, kecuali ASI dan oralit.
Penyuluhan pencegahan diare tentang perilaku sehat dan penyehatan lingkungan.

Medikamentosa

Paracetamol syrup 3 x 1 cth, bila suhu >37,5oC.


Zinc tablet 20 mg 1 x 1 selama 10 hari.Mikronutrien zinc mempunyai fungsi fisiologis
yang beragam, antara lain dalam sistem imunologis dan integritas mukosa usus. Anak
dengan defisiensi zinc mudah terkena diare karena infeksi. Sejak tahun 2004, WHO dan
UNICEF sudah menganjurkan pemberian zinc pada anak diare dengan dosis sebagai
berikut: bayi usia <6 bulan diberikan dosis 10 mg/hari dan usia 6 bulan diberikan 20
mg/hari (1 tablet) selama 10 14 hari.
Probiotik Lactobacillus GG 2 x 1 (5 hari).
Probiotik sudah dibuktikan melalui penelitian efektif untuk pencegahan dan pengobatan
terhadap bermacam kelainan gastrointestinal.Setiap dosis mengandung bakteri sebanyak
1010-11colony forming unit (CFU).Lactobacillus GG diberikan 2x/hari selama 5 hari untuk
tambahan pengobatan diare pada anak.
Koreksi elektrolit tunggu hasil lab.
Selain tatalaksana seperti tersebut di atas, dilakukan pula upaya penyuluhan tentang
pencegahan terjadinya diare, yaitu sebagai berikut:
1. Perilaku Sehat
o Pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan meneruskan pemberian ASI
sampai umur 2 tahun.
o Makanan pendamping ASI Mulai diberikan makanan pendamping ASI pada
umur 46 bulan. Makanan harus dimasak.
o Penggunaan air bersihAmbil air dari sumber air yang bersih, simpan air dalam
tempat yang bersih dan tertutup serta gunakan gayung khusus untuk mengambil
air, jaga sumber air dari pencemaran oleh binatang dan untuk mandi anak-anak,
minum air yang sudah matang (dimasak sampai mendidih), cuci semua peralatan
masak dan peralatan makan dengan air yang bersih.
o Mencuci tangan dengan sabun terutama sesudah BAB, sesudah membuang
tinja anak, sebelum menyiapkan makanan, sebelum menyuapi makan anak, dan
sebelum makan
o Penggunaan jamban keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik
dan dapat dipakai oleh seluruh anggota keluarga, bersihkan jamban secara teratur,
gunakan alas kaki bila akan BAB.

o Membuang tinja anak yang benar kumpulkan segera tinja anak dan buang di
jamban, bantu anak BAB di tempat yang bersih dan mudah dijangkau olehnya.
Bersihkan dengan benar setelah BAB dan cuci tangan dengan sabun.
2. Penyehatan Lingkungan
o Penyediaan air bersih air bersih yang cukup disetiap rumah tangga harus
tersedia dan perilaku hidup bersih harus tetap dilaksanakan.
o Pengelolaan sampah tempat sampah harus disediakan, sampah harus
dikumpulkan setiap hari dan dibuang ke tempat penampungan sementara.
o Sarana pembuangan air limbah bila ada saluran pembuangan air limbah di
halaman, secara rutin harus dibersihkan agar air limbah dapat mengalir, sehingga
tidak menimbulkan bau yang tidak sedap dan tidak menjadi tempat perindukan
nyamuk.
Ibu yang berhubungan erat dengan pasien harus diberi nasehat tentang:
o Cara memberikan cairan dan obat di rumah.
o Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila:
Diare lebih sering.
Muntah berulang.
Sangat haus.
Makan/minum sedikit.
Timbul demam.
Tinja berdarah.
Tidak membaik dalam 3 hari.

Prognosis dari diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang adalah sebagai berikut:

Quo ad vitam ad bonam,karena tanda vital penderita dalam batas normal sehingga
tidak mengancam jiwa.

Quo ad functionam ad bonam,karena pada penderita tidak terjadi komplikasi /


kelainan yang mungkin menetap akibat penyakit diare ini.

Quo ad sanactionamdubia ad malam, jika ibu yang telah diedukasi tidak dapat
melakukan upaya pencegahan diare agar anak menderita diare lagi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kemenkes

RI Direktorat

Jenderal

Pengendalian Penyakit

dan Penyehatan

Lingkungan. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Pada Balita. 2011.


2. Herry Garna, Heda Melinda Nataprawira. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak Edisi ke-4. 2012. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung.
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku
Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. 2007. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Anda mungkin juga menyukai