Oleh:
Muthia Fadhilah
1102010191
Pembimbing:
dr.Hj. Nurvita Susanto, Sp.A
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.
IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. T
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
Alamat
Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 23 Juli 2014
: 481080
IBU PASIEN
Nama
: Tn. A
Nama
: Ny. L
Usia
: 34 tahun.
Usia
: 32 tahun.
Pekerjaan
: Buruh
Pekerjaan
Pendidikan
: SMA
Pendidikan : SMP
ANAMNESIS
Data diperoleh secara alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 23 Juli 2014.
1. Keluhan Utama
Mencret
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan BAB mencret.
BAB mencret dirasakan sejak 4 hari SMRS. Pasien mencret >7 x sehari
sebanyak 1/2 gelas belimbing (+700cc). Mencret berupa cairan berwarna
kuning, tidak disertai lendir, dan tidak disertai darah. Keluhan mencret disertai
dengan muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah +3x sehari sebanyak kurang lebih
gelas (+150cc), muntahan berupa cairan susu. Keluhan disertai panas badan
yang tidak terlalu tinggi. Panas badan dirasakan sejak 2 jam SMRS. Keluhan
tidak disertai dengan batuk,pilek,sesak dan kejang. Menurut ibu pasien, pasien
menjadi rewel, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus.
Pasien sebelumnya telah dibawa berobat ke bidan, diberikan Lacto B
1x1, namun diare masih berlanjut. Kemudian pasien dibawa berobat ke dokter
umum terdekat, dan dokter langsung merujuk pasien ke RSUD Soreang.
Pasien tidak diberikan obat tambahan dari dokter.
Pasien masih mendapat ASI tanpa susu formula. Ibu pasien mengaku
setiap akan menyusui anaknya, ibu tidak mencuci tangan dan juga tidak
membersihkan payudaranya terlebih dahulu. Ibu pasien juga bercerita bahwa
anaknya sedang aktifnya menggengam barang dan menggigit gigitnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah memiliki keluhan ataupun sakit yang sama seperti
ini sebelumnya. Menurut ibunya selama ini pasien juga jarang sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi
makanan dan obat disangkal.
5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan, ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke bidan dan
tidak pernah sakit. Riwayat pemakaian obat-obatan ketika hamil
disangkal.
Riwayat Persalinan
Anak lahir normal dibantu bidan, cukup bulan, dan langsung menangis.
Pasien lahir dengan berat badan 3000 gram dan panjang badan 48 cm.
Tidak ada masalah dalam persalinan.
6. Riwayat Makanan
Pasien diberi ASI eksklusif sampai usia 4 bulan. Setelah itu, pasien
mulai diberi makanan pendamping ASI, yaitu bubur sereal (nestle). Semenjak
sakit, nafsu makan pasien jadi berkurang.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama
dengan anak-anak seusianya.Sekarang pasien sedang aktifnya menggenggam
barang, pasien sering memasukkan jari-jarinya ke dalam mulutnya, dapat
berdiri sendiri tanpa berpegangan, dapat menyatakan satu atau dua kata,
mengerti perintah sederhana atau larangan, dapat membungkuk dan memungut
mainan dan berdiri kembali. Anak juga sudah bisa memanggil kedua orang
tuanya dengan sebutan papa mama.
8. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pemberian imunisasi lengkap, hingga imunisasi
campak saat 9 bulan.
BCG
DPT
Polio
Hep B
Campak
Sosial Ekonomi
Orangtua
pasien
penghasilannya
tidak
mengatakan
penghasilannya,
kebutuhan
tetapi
sehari-hari
keluarga.
Lingkungan
Pasien adalah anak pertama dan tinggal bersama orangtuanya.Jarak
rumah pasien dengan sarana kesehatan terbilang cukup dekat.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
: Compos mentis.
3) Tanda-tanda vital
o Tekanan darah
: Tidak dinilai.
o Frekuensi napas
:38 x/menit.
o Frekuensi nadi
o Suhu
4) Status gizi
o Berat badan
: 9,2 kg.
o BB/U
: 1 s/d 0 SD ( normal)
o PB/U
: 3 s/d 2 SD
o BB/PB
: -2 s/d -3 SD ( wasted)
o BMI/U
: 3 s/d 2 SD (overweight)
B. Pemeriksaan Khusus
1) Kepala
Ubun-ubun
: cekung.
Mata
Hidung
Mulut
2) Leher
3) Thorax
interkostal (-).
Pulmo
Cor
4) Abdomen
Inspeksi
: cembung
Auskultasi
: bising usus
Perkusi
Palpasi
5) Ekstremitas
Atas
Bawah
6) Perianalrash
IV.
: (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
2) Kesadaran
: Compos mentis.
3) Tanda-tanda vital
o Tekanan darah
: Tidak dinilai.
o Frekuensi napas
: 38 x/menit.
o Frekuensi nadi
o Suhu
: 37 C per aksila.
4) Ubun-ubun
: cekung.
5) Mata
6) Turgor
: buruk
C. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
10,2
30
5.800
g/dL
%
/mm3
1014
37-43
7.00012.000
Trombosit
VI.
190.000
/mm3
150.000400.000
DIAGNOSIS BANDING
o Diare akut non-disentriform ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang.
o Diare akut non-disentriform ec adenovirus dengan dehidrasi ringan-sedang.
o Diare akut non-disentriform ec intoleransi laktosa dengan dehidrasi ringan-sedang.
VII.
DIAGNOSIS KERJA
o Diare akut non-disentriform ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang.
VIII.
RENCANA PENGELOLAAN
A. Usulan Pemeriksaan
Laboratorium
1) Darah : elektrolit Na/K
2) Feses rutin
Makroskopik : warna, konsistensi, darah, lendir
Mikroskopik : eritrosit, leukosit, telur cacing, amoeba, bakteri
B. Rencana Pengobatan
Non-Medikamentosa
Tirah baring.
Teruskan pemberian ASI.
Rencana terapi B (cairan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam): berikan
sedikit demi sedikit tapi sering (dari gelas).
Tunda pemberian makan selama 3 jam, kecuali ASI dan oralit.
Penyuluhan pencegahan diare tentang perilaku sehat dan penyehatan
lingkungan.
Medikamentosa
IX.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam.
Quo ad functionam
: ad bonam.
BAB II
PEMBAHASAN
Pasien An.T, 1 tahun 6 bulan 21 hari, didiagnosis sebagai diare akut non-disentriform
ec rotavirus dengan dehidrasi ringan-sedang. Diagnosis pada pasien ini ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan bahwa:
Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mencret >7x sehari sebanyak 1/2 gelas belimbing merupakan tanda diare
akut karena pada kasus ini BAB terjadi dengan konsistensi cair yang terjadi dengan
frekuensi >3x dalam 24 jam dan berlangsung dalam waktu <14 hari.
Mencret berupa cairan kuning, tidak disertai lendir, dan tidak disertai darah
singkirkan diagnosis banding diare disentriform.
Keluhan mencret 7x sehari sebanyak 1/2 gelas belimbing (+700 cc) disertai dengan
muntah +3x sehari,sebanyak kurang lebih gelas (+150cc) sejak 4 hari SMRS
termasuk dalam kategori defisit cairan +50-100 ml/kgBB (dehidrasi ringan-sedang).
Pasien rewel, sulit tidur, nafsu makan menurun, dan sering merasa haus kriteria
diagnosis diare dengan dehidrasi ringan-sedang.
Ubun-ubun cekung.
A
Baik, sadar
B
*Gelisah, rewel
Mata
Air mata
Mulut/lidah
Rasa haus
Normal
Basah
Basah
Minum normal,
tidak haus
Turgor kembali
cepat
Tanpa dehidrasi
Cekung
Kering
Kering
*Tampak kehausan
Kulit
Derajat dehidrasi
Terapi
Defisit cairan
Rencana terapi A
<5% atau <50
ml/kgBB
Sumber: WHO 2005
*Turgor kembali
lambat
Dehidrasi
ringan/sedang
Rencana terapi B
5-10% atau 50-100
ml/kgBB
C
*Letargik.
Kesadaran
Sangat cekung
Sangat kering
Sangat kering
*Sulit, tidak dapat
minum
*Turgor kembali
sangat lambat
Dehidrasi berat
Rencana terapi C
>10% atau >100
ml/kgBB
Non-medikamentosa
Tirah baring.
Teruskan pemberian ASI.
Cairan oralit 75 ml/kgBB dalam 3 jam: berikan sedikit demi sedikit tapi sering.
Tunda pemberian makan selama 3 jam, kecuali ASI dan oralit.
Penyuluhan pencegahan diare tentang perilaku sehat dan penyehatan lingkungan.
Medikamentosa
o Membuang tinja anak yang benar kumpulkan segera tinja anak dan buang di
jamban, bantu anak BAB di tempat yang bersih dan mudah dijangkau olehnya.
Bersihkan dengan benar setelah BAB dan cuci tangan dengan sabun.
2. Penyehatan Lingkungan
o Penyediaan air bersih air bersih yang cukup disetiap rumah tangga harus
tersedia dan perilaku hidup bersih harus tetap dilaksanakan.
o Pengelolaan sampah tempat sampah harus disediakan, sampah harus
dikumpulkan setiap hari dan dibuang ke tempat penampungan sementara.
o Sarana pembuangan air limbah bila ada saluran pembuangan air limbah di
halaman, secara rutin harus dibersihkan agar air limbah dapat mengalir, sehingga
tidak menimbulkan bau yang tidak sedap dan tidak menjadi tempat perindukan
nyamuk.
Ibu yang berhubungan erat dengan pasien harus diberi nasehat tentang:
o Cara memberikan cairan dan obat di rumah.
o Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila:
Diare lebih sering.
Muntah berulang.
Sangat haus.
Makan/minum sedikit.
Timbul demam.
Tinja berdarah.
Tidak membaik dalam 3 hari.
Prognosis dari diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang adalah sebagai berikut:
Quo ad vitam ad bonam,karena tanda vital penderita dalam batas normal sehingga
tidak mengancam jiwa.
Quo ad sanactionamdubia ad malam, jika ibu yang telah diedukasi tidak dapat
melakukan upaya pencegahan diare agar anak menderita diare lagi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kemenkes
RI Direktorat
Jenderal
Pengendalian Penyakit
dan Penyehatan