BAB I

STATUS PASIEN
I.1

IDENTITAS
Nama

: Ny. RD

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 25 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

I.2

: SMA

Alamat

: Depok, Jawa Barat

Tgl. Pemeriksaan

: 23-01-2014

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Sakit telinga kiri.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan keluhan
sakit telinga kiri yang dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Sakit telinga muncul mendadak saat
bangun di pagi hari. Riwayat luka atau telinga kemasukan benda asing disangkal. Riwayat
demam sebelum keluhan muncul disangkal. Pasien mengalami batuk pilek 1 minggu sebelum
keluhan muncul. Keluhan batuk pilek saat ini disangkal. Sakit tenggorokan, sakit menelan,
sering mengeluarkan dahak disangkal.
Sakit dirasakan di bagian dalam telinga dan dirasakan menetap. Sakit tidak berkurang
dengan istirahat dan tidak semakin berat saat beraktivitas. Sakit tidak menjalar ke daerah luar
telinga, dan tidak muncul saat mengunyah. Pasien menyangkal sedang mengalami sakit leher,
sakit gigi, atau sakit lain yang bersumber dari mulut.
Selain itu, pasien juga mengeluh telinga kiri kurang dengar dan mendengung, yang
muncul secara bersamaan beberapa hari setelah muncul keluhan sakit telinga. Keluhan
telinga kiri kurang dengar dan mendengung dirasakan menetap, tidak berkurang dengan
1

istirahat dan tidak memberat saat beraktivitas. Riwayat perjalanan udara atau aktivitas
menyelam sebelum keluhan kurang dengar dan mendengung muncul disangkal. Riwayat
memakai obat tetes telinga tertentu sebelum keluhan kurang dengar dan mendengung muncul
disangkal. Riwayat mengalami kepala terbentur, tertampar di telinga kiri, mendengar
ledakan, atau berada di lingkungan yang bising sebelum keluhan kurang dengar dan
mendengung disangkal.
Riwayat keluar cairan dari telinga, rasa penuh di telinga, dan rasa pusing berputar
disangkal.
Riwayat nafsu makan berkurang atau penurunan berat badan secara drastis dalam 1 bulan
terakhir disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Keluhan sakit telinga pernah dialami sebelumnya sebanyak 2 kali pada masa kecil.
Riwayat tuli saat masa kecil dan telinga congek disangkal.
Riwayat alergi atau sering bersin di pagi hari disangkal. Riwayat penyakit radang
amandel dan sinusitis disangkal.
Riwayat penyakit gondongan, flu berat, radang selaput otak disangkal.
Riwayat penyakit kencing manis dan penyakit jantung disangkal.
Riwayat pengobatan :
Untuk keluhan saat ini, pasien baru pertama kali berobat. Pasien memiliki riwayat
berobat telinga saat masa kecil di puskesmas, berupa pemberian obat minum antibiotik.
Riwayat operasi telinga disangkal. Riwayat memakai obat tetes telinga secara rutin
disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga disangkal. Riwayat gangguan dengar di
keluarga disangkal.
Riwayat sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai karyawan
pabrik makanan. Lingkungan sekitar rumah yang bising disangkal.
Kebiasaan sering mengorek telinga dengan cotton bud atau alat lain disangkal.
Kebiasaan mendengar musik dengan headset/headphone disangkal.
Kebiasaan rutin olahraga renang atau menembak disangkal.
Kebiasaan merokok atau minum minuman beralkohol disangkal
I.3

PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN, KEADAAN UMUM, & TANDA-TANDA VITAL
Kesadaran

: compos mentis

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Tanda-tanda vital
Nadi

: 80 x/menit

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Laju pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : konj. anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, isokor 3 mm
Leher : pembesaran kel. limfe (-), pembesaran kel. tiroid (-)
Thorax
Inspeksi

: dinding thoraks simetris, deformitas (-)

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-), suara napas vesikuler +/+, ronkhi

fgdfgdfgdfgdfgf& wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: tidak dilakukan

Palpasi

: bising usus (+) dalam batas normal

Perkusi

: tidak dilakukan
3

Auskultasi

: tidak dilakukan

Ekstremitas
Edema

: ekstremitas atas & bawah (-)

Sianosis

: ekstremitas atas & bawah (-)

Neurologis
Refleks fisiologis

: tidak dilakukan

Refleks patologis

: tidak dilakukan

Genitalia

: tidak dilakukan

STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN
Pre-aurikula

Aurikula

Retro-aurikula

CAE

KELAINAN
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Edema
Nyeri tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
Kongenital
Kulit
Sekret
Cerumen
Benda asing
Edema
Jar. granulasi
Massa
Gambar :

KANAN
KIRI
Fistula preaurikula (-), Fistula preaurikula
mikrotia (-)
mikrotia (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Bats ear (-)
Bats ear (-)
Perikondritis
(-), Perikondritis
pseudokista (-)
pseudokista (-)
Hematoma (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Atresia liang telinga (-)
Warna merah muda
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Hematoma (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Atresia liang telinga (-)
Warna merah muda
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-),

(-),

BAGIAN
Membran timpani

KELAINAN
Intak
Warna

Putih
mutiara

Refleks cahaya
Gambar :

Cavum timpani

KANAN
(+)
keabuan

KIRI
(+)
spt Kemerahan

(+)

(-)

Tidak dapat dinilai

M.
timpani
tampak
kemerahan,
tampak
edema, sekret (-), retraksi
(-), gerakan terbatas saat
dilakukan
manuver
Valsava-Toynbee
Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN

KANAN

KIRI

Tes Rinne

(+)

(-)

Tes Weber
Tes Swabach

Lateralisasi ke telinga kiri

Sama dengan pemeriksa

KESAN : Tuli konduktif telinga kiri

memanjang

HIDUNG
PEMERIKSAAN
Keadaan luar

Bentuk & ukuran

Edema
Hematom
Nyeri tekan
Krepitasi
Kel. kongenital
Radang
Trauma
Tumor
Rhinoskopi anterior Cavum nasi
Konka inferior
Konka media
Meatus nasi
Septum
Kelainan lain

Pasase udara

Rhinoskopi
posterior

Mukosa
Sekret
Koana
Torus tubarius
Fossa
Rossenmuler
Tumor

KANAN
Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Atresia (-), meningokel(-)
(-)
(-)
(-)
Lapang, mukosa merah
muda, sekret (-)
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Sekret (-)
Lurus
Polip (-), tumor (-),
korpus alienum (-), adhesi
konka dengan septum (-)
Normal

KIRI
Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Atresia (-), meningokel (-)
(-)
(-)
(-)
Lapang, mukosa merah
muda, sekret (-)
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Sekret (-)
Lurus
Polip (-), tumor (-),
korpus alienum (-), adhesi
konka dengan septum (-)
Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Ost.
eustachius

tuba

CAVUM ORIS & OROFARING

BAGIAN
Mukosa
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Pilar
Halitosis
Tonsil :
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
Gambar :

Faring :
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip

KETERANGAN
Warna merah muda
Normal, ulkus (-)
Berlubang (-), tambal (-)
Simetris
Simetris, tidak hiperemis, pergerakan palatum (+)
(-)
Tampak hiperemis
T1-T1
Tidak melebar
(+)
(-)

Warna merah muda

(-)
(-)

Laring :
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryeiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

Tidak diperiksa

MAKSILOFASIAL
BAGIAN

KETERANGAN

Maksilofasial :
-Bentuk : Normal. Deformitas (-), tanda radang
(-), kemencongan pada wajah (-), nyeri tekan
pada wajah (-)
-Parese n. cranialis : (-)

LEHER
BAGIAN
Leher :
- Bentuk
-

Massa

KETERANGAN
Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid &
KGB (-)
(-)

Gambar :

I.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan.

I.5

RESUME
Seorang perempuan berusia 25 tahun datang dengan otalgia primer yang disertai dengan
gangguan dengar, dan tinitus di telinga kiri sejak 5 hari yang lalu. Dari anamnesis didapatkan
adanya riwayat rhinofaringitis akut beberapa hari sebelum keluhan, didapatkan adanya
riwayat otalgia berulang dan adanya riwayat pengobatan telinga sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik lokalis telinga didapatkan membran timpani kiri refleks cahaya
negatif, tampak kemerahan, tampak edema, dan gerakan terbatas saat dilakukan manuver
Valsava-Toynbee. Dari tes pendengaran Rinne, Weber, dan Swabach didapatkan kesan tuli
konduktif telinga kiri.

I.6

DIAGNOSIS KERJA
OMA (stadium hiperemis/pre supurasi) AS

I.7

DIAGNOSIS BANDING
10

I.8

OME
PENATALAKSANAAN
a) Rencana diagnostik
Foto rontgen mastoid (Schuller)
Timpanometri : untuk konfirmasi adanya cairan di telinga tengah, pemeriksaan lebih

objektif mobilitas m. timpani & rantai tulang pendengaran.

Timpanosintesis : untuk konfirmasi cairan di telinga tengah & mengidentifikasi
patogen yang spesifik.

b) Rencana terapi
Antibiotik (oral)
Antibiotik (topikal)
Analgetik (oral)

: Amoksisilin tab 3 x 500 mg

: Ciprofloksasin ear drops 3 tetes 2x sehari
: Paracetamol tab 3 x 500 mg

c) Rencana monitoring
Monitoring subjektif :
o Memantau perkembangan keluhan pasien yang mengarah ke gejala-gejala
komplikasi.
Monitoring objektif :
o Memantau perkembangan temuan klinis dari pemeriksaan fisik &
pemeriksaan penunjang.
d) Rencana edukasi
Edukasi terhadap pasien untuk upaya menghindari masuknya air atau benda asing
dari luar ke dalam telinga untuk sementara hingga pengobatan selesai (mis. saat
mandi upayakan telinga tidak kemasukan air, menghindari olahraga renang,
menghindari membersihkan telinga dengan cotton bud).
I.9

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11