Anda di halaman 1dari 11

PT DITRINURTI

Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA


Palembang

BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP INAKTIF


Nomor: 001/CMS/BA/X/2014
Pada hari ini Rabu, tanggal delapan Oktober dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Lengkap: Tri Ayu Wahyuni
Jabatan
: Kepala Unit Pengolah Arsip
NIP
: 061230600476
dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengolah Arsip yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama;
2. Nama Lengkap: Indriyani Putri
Jabatan
: Kepala Pusat Penyimpanan Arsip
NIP
: 061230603060
dalam hal ini bertindak atas nama Pusat Penyimpanan Arsip yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua.
Pihak Pertama menyerahkan arsip-arsip seperti Daftar terlampir kepada Pihak Kedua untuk
disimpan di Pusat Penyimpanan Arsip.
Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 8 Oktober 2014
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Tri Ayu Wahyuni

Indriyani Putri

Saksi
1. Dila Nopriana
2. Nur Saudah

.............................
..............................

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang
BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP INAKTIF
Nomor: 002/CMS/BA/X/2014
Pada hari ini Rabu, tanggal delapan Oktober dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Lengkap: Septi Nurul Aryati
Jabatan
: Kepala Unit Pengolah Arsip
NIP
: 061230600474
dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengolah Arsip yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama;
2. Nama Lengkap: Indriyani Putri
Jabatan
: Kepala Pusat Penyimpanan Arsip
NIP
: 061230603060
dalam hal ini bertindak atas nama Pusat Penyimpanan Arsip yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua.
Pihak Pertama menyerahkan arsip-arsip seperti Daftar terlampir kepada Pihak Kedua untuk
disimpan di Pusat Penyimpanan Arsip.
Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 8 Oktober 2014
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Septi Nurul Aryati

Indriyani Putri

Saksi
1. Dila Nopriana
2. Nur Saudah

.............................
..............................

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang

BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP INAKTIF


Nomor: 003/CMS/BA/X/2014
Pada hari ini Rabu, tanggal delapan Oktober dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Lengkap: Nur Saudah
Jabatan
: Kepala Unit Pengolah Arsip
NIP
: 061230600462
dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengolah Arsip yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama;
2. Nama Lengkap: Indriyani Putri
Jabatan
: Kepala Pusat Penyimpanan Arsip
NIP
: 061230601000
dalam hal ini bertindak atas nama Pusat Penyimpanan Arsip yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua.
Pihak Pertama menyerahkan arsip-arsip seperti Daftar terlampir kepada Pihak Kedua untuk
disimpan di Pusat Penyimpanan Arsip.
Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 8 Oktober 2014
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Nur Saudah

Indriyani Putri

Saksi
1. Septi Nurul Aryati
2. Tri Ayu Wahyuni

.............................
..............................

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang

BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP INAKTIF


Nomor: 004/CMS/BA/X/2014
Pada hari ini Rabu, tanggal delapan Oktober dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Lengkap: Dila Nopriana
Jabatan
: Kepala Unit Pengolah Arsip
NIP
: 061230600470
dalam hal ini bertindak atas nama Unit Pengolah Arsip yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama;
2. Nama Lengkap: Indriyani Putri
Jabatan
: Kepala Pusat Penyimpanan Arsip
NIP
: 061230601000
dalam hal ini bertindak atas nama Pusat Penyimpanan Arsip yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua.
Pihak Pertama menyerahkan arsip-arsip seperti Daftar terlampir kepada Pihak Kedua untuk
disimpan di Pusat Penyimpanan Arsip.
Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 8 Oktober 2014
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Dila Nopriana

Indriyani Putri

Saksi
1. Septi Nurul Aryati
2. Tri Ayu Wahyuni

.............................
..............................

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang

DAFTAR RINCIAN ARSIP YANG DIMUSNAHKAN


Bagian Humas
No.
1

Jenis Arsip
Berguna

Perihal
Pemberitahuan
Surat dukungan meliputi penyediaan
kendaraan
PL/ADM/014/SD/I/11
24 Februari 2011

Keteranga
n
Musnah

Permintaan Audience
1. Konsultasi dan Klarifikasi Senketa Nomor
Satuan Kerja RS. Dr. Sobirin Kabupaten
Musi Provinsi Sumatera Selatan
170/35/Komisi III/DPRD/2011
8 Desember 2011
2. Partisipasi Memiliki Buku
05/PPB/IX/2011
14 September 2011
2

Tidak Berguna

Undangan
1. Undangan Rapat Koordinasi Komisi IV
DPRD Provinsi Sumatera Selatan
005.160/0003/DPRD/2013
15 Januari 2013
2. Undangan Pertemuan Mini Lokakarya dan
Sosialisasi Kartu JAMKESMAS
445/003/XIV/5.2/1601082104/2013
17 Januari 2013
3. Undangan Rapat I
04/Sekr/PC11-ASEAN/I/2013
28 Januari 2013
4. Undangan
B/34/I/2013/Dit Lantas
31 Januari 2013
5. Sosialisasi Dana Bos
800/0128/PN/26.8/PN/2011
18 Januari 2013
6. Undangan Maulid Nabi Muhammad SAW
Tahun 1434 H/ 2013 M
005/33/IV/2013

Musnah

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang
7. Undangan Ikrar Kejujuran UN di Sumatera
Selatan Tahun Pelajaran 2011/2012
420/456/Disdik.ss/2012
5 Maret 2012
8. Undangan Workshop Nasional
013/WN-R5/PSPIN/III/2012
12 Naret 2012
9. Undangan Acara IATMI
099/Pan-PKUS/IATMI/2011
3 Mei 2011
10. Undangan Seminar Nasional
018/SB/PURNA YUDHA/II/2012
20 Februari 2012
11. Undangan
13/93/II/2013
25 Februari 2012
Permintaan Audience
1. Permintaan Peserta Sosialisasi
560/408/Dinkertrans/2011
24 Mei 2011
2. Permintaan Calon Peserta Bimbingan
Teknis Petunjuk Pelaksanaan Pengawasan
Melekat (P.3 Waskat)
800/366/IX/2011
Pemberitahuan
1. Tentang Gergaji Rantai (STTPGR)
01/Polhut/I/2013
8 Januari 2013
2. Surat Edaran Tarif Pelayanan Jasa Alat
Mekanik/Crane Dermaga
KU.30/I/I/C.PLG-13
7 Februari 2013
3. Pemberitahuan Pemadaman Aliran Listrik
0139/152/PLB/2013
21 Februari 2013
4. Surat Pemberitahuan
01/PROV/JHC/III/2013
21 Februari 2013
5. Pengiriman Proposal Campaign & Rekap
Incentive Jambi
MMC.Part/Plg/10/1/2013

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang
22 Januari 2013
6. Pemberitahuan Jadwal Imunisasi Campak
800/2468/PKMS/IX/2011
12 September 2011
7. BIAS DT dan TT
800/299/PKM-KLD/2011
20 Oktober 2011
8. Pemberitahuan Jadwal Imunisasi Campak
800/2469/PKMS/XI/2011
2 November 2011
9. Pelaksanaan Penerapan E-KTP
470/6832/XX/IV/2011
9 November 2011
10. Pelaksanaan Musrenbang RKPD di
Kecamatan
050/53/XXX-5/2012
9 Februari 2012

Palembang, 8 Oktober 2014


Yang menerima,

Yang menyerahkan,

Indriayani Putri

Tri Ayu Wahyuni

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang

DAFTAR RINCIAN ARSIP YANG DI MUSNAHKAN


Bagian Kepegawaian

No

Jenis Arsip

Arsip Berguna

Arsip Berguna

Pokok Masalah
Surat Tugas
Penugasan Mahasiswa pada kegiata MUNAS
ke XI-FKMPI
No 3786/PL.6.3.3/ST/2011
23-Sep-11

Keterangan

Musnah

Surat Perintah
1.Penerapan sistem manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja dan sistem manajemen
lingkungan
No. LTJ-PRC-11.05.001
13-Mei-11

Musnah

2.Instruksi
No. 10/BEM
POLSRI/PRESMA/Inv/VI/2011
11-Jun-11

Arsip Tidak
Berguna

Surat Permohonan
Permohonan dispensasi
No. 12/PLG.1.24.SP/2011
23 November 2011

Musnah

Palembang, 8 Oktober 2014


Yang menerima,

Yang menyerahkan,

Indriayani Putri

Septi Nurul Aryati

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang

DAFTAR RINCIAN ARSIP YANG DIPINDAH


Bagian Akademik
No.
Uru
t
1

Jenis Arsip

Berguna

Penting

Pokok Masalah

Kegiatan

1. Kegiatan
2. Kerja Praktek

Penting

Permohonan

Banyakny
a

Keterangan

Inaktif

2
3

Inaktif
Musnah

Inaktif

Musnah

Jumlah:

Palembang, 8 Oktober
2014
Yang menerima,

Indriyani Putri

Yang menyerahkan,

Septi Nurul Aryati

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang

PROSEDUR MUTU
PENGENDALIAN DOKUMEN
Daftar Induk Dokumen
Bagian Humas
No.
Judul Dokumen

Permintaan Audience
1. Permohonan Narasumber

1.
2.

1.
2.
3.

4.
5.

6.

Data
Izin Pengambilan
Data/Penelitian
Izin Pengambilan
Data/Penelitian
Pemberitahuan
Pernyataan Tidak
Black list
Surat Pernyataan Tidak
Pailit
Surat Pernyataan
Sanggup Melaksanakan
Pekerjaan
Pertemuan Rutin Dalam
Rangka Konsolidasi
Surat Keterangan

Keputusan Badan
Pelaksanaan Harian RS.
Muhammadiyah
Palembang
Permohonan
1. Izin Penyebaran Brosur

Kode
Klasifikasi

Nomor

No.
Re
v

Tanggal
Berlaku

A.1, 1

2845A/Balite
ks/V/2012

25 Oktober
2014

LB.1 RK.1
G05

A.2, 1

070/1242/Pe
nda
070/1465/BA
M.KBP/2012

10 Oktober
2014
1 Oktober
2014

LB.1 RK.1
G05
LB.1 RK.1
G05

A.3, 1

A.3, 2

A.3, 3

9 Februari
2015
9 Februari
2015
9 Februari
2015

LB.1 RK.1
G05
LB.1 RK.1
G05
LB.1 RK.1
G05

A.3, 4

140/165/III/2
012
116/INT16131/SK/20
12
98/KEP/BPH
/RSMP/VIII/
2013

17 Maret
2015
15 Agustus
2015

LB.1 RK.1
G05
LB.1 RK.1
G05

12 Agustus
2016

LB.1 RK.1
G05

002/6/GSCBaturaja/I/20
13

8 Januari
2015

LB.1 RK.1
G05

A.2 , 2

A.3, 5

A.3, 6

A.4, 1

Tempat

PT DITRINURTI
Jalan Nuasaru Nomor 5 Blok NA
Palembang