Anda di halaman 1dari 5

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG


PENGKAJIAN POSTNATAL CARE

Nama Mahasiswa
Tgl Praktek
Ruang Praktek

: ________________________NIM
: ________________________Tgl Pengkajian
: ________________________Rumah Sakit

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. No. Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Usia
e. Pendidikan Terakhir
f. Pekerjaan
g. Agama
h. Suku/bangsa
i. Alamat
j. No. Telp

: ______________________
: ______________________
:______________________

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
:____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)


a. Nama
: ____________________________________________________
b. Hubungan dengan klien : ____________________________________________________
c. Usia
:____________________________________________________
d. Pendidikan Terakhir
: ____________________________________________________
e. Pekerjaan
: ____________________________________________________
f.
Agama
: ____________________________________________________
g. Suku/bangsa
: ____________________________________________________
h. Alamat
: ____________________________________________________
i.
No. Telp
: ____________________________________________________

:
III. KELUHAN UTAMA
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. RIWAYAT PERKAWINAN :
Status Menikah
: ( ) Ya
( ) Tidak
Menikah
: ______________ kali, Menikah pertama usia ____________tahun
Lama Pernikahan
: ______________ tahun
Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

V. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :


a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :
1. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
2. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama : ______(Bln/Thn)
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak ada
VI. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :
No

Tgl/Bln/Thn Tempat
Partus
Partus

Umur
Hamil

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalinan

Penyulit

BB
Lahir

Hidup/
Mati

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak (lingkari) Berapa lama : ______________________

VII.

ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS DAN


GINEKOLOGI TERDAHULU :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

VIII. PEMERIKSAAN UMUM :


a. Status Obstetrik
b. Keadaan Umum
c. Kesadaran
d. Berat Badan
e. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah
Pernafasan
IX. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala
:
1. Distribusi rambut
2. Lesi/pembengkakan
3. Nyeri saat diraba
4. Keluhan
Sebutkan
b. Wajah
:
1. Edema wajah
2. Hiperpigmentasi
3. Cloasma gravidarum
4. Keluhan
Sebutkan

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

: G____P________A________ H__________ Minggu


: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ______________ Kg,Tinggi Badan : _________________ cm
: ____________mmHg,
: ____________x/menit

Nadi : _____________ x/menit


Suhu : _____________ C

:
: ( ) merata
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

c. Mata
:
1. Sklera ikterik
2. Konjuntiva anemis
3. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

d. Hidung
:
1. Sekret
2. Polip
3. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

e. Mulut dan Bibir :


1. Rongga mulut
2. Bibir
3. Caries gigi
4. Keluhan
Sebutkan

: ( ) bersih
( ) kotor
( ) radang
: ( ) lembab
( ) kering
( ) sianosis
: ( ) Ya
( ) tidak ada
: ( ) Ya
( ) tidak ada
: ____________________________________________________

f. Telinga
:
1. Serumen
2. Sekresi
3. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

:
g. Leher
1. Hiperpigmentasi
2. Kelejar tiroid
3. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ( ) membesar
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

h. Ketiak :
1. Kelenjar limfe
2. Keluhan
Sebutkan

:
: ( ) membesar
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: ____________________________________________________

i. Oksigenasi dan ventilasi :


1. Frekuensi pernafasan (RR)
2. Irama nafas
3. Suara nafas
4. Suara jantung S1-S2
5. Capilary refil
6. Tekanan darah
7. frekuensi nadi
8. Irama nadi
9. Keluhan
Sebutkan

: ______________________________________________
: ( ) reguler
( )
irreguler
: ( ) vesikuler
( )
ronchi
( ) wheezing
: ( ) normal
( )
murmur ( ) galop
: ( ) < 3 detik
( )
> 3 detik
:______________________________________________
:______________________________________________
: ( ) reguler
( )
irreguler
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

j. Payudara :
1. Puting
2. Areola hiperpigmentasi
3. Pengeluaran ASI
4. Bentuk
5. Teraba

:(
:(
:(
:(
:(

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet


) Ya
( )
tidak ada
) Ya
( )
tidak ada
) simetris
( )
tidak simetris
) ada massa
( )
hangat ( ) tidak ada massa
3

6. Keluhan
Sebutkan

: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

k. Abdomen
:
Involusio Uteri
1. Tinggi fundus uteri
2. Diastasis rektus Abdominis
3. Kandung kemih
4. Keluhan
Sebutkan
l. Perineum dan Genetalia
1. Vagina
2. Edema
3. Memar
4. Hematom
5. Perineum
Tanda REEDA
R : Kemerahan
E : Bengkak
E : Echimosis
D: Discharge
6.
7.

8.

9.

: __________cm
Kontraksi
: ( ) Ya ( ) Tidak
: __________ X _________ cm
: ______________________________________________
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

:
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: Utuh/Episiotomi/Ruptur (lingkari)

: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
Serum/Pus/Darah
A : Approximate
: ( ) Baik
( )
tidak
Kebersihan
: ( ) Ya
( )
tidak
Lochea
:
Jumlah
: ____________________________________________________
Jenis/warna
: ____________________________________________________
Konsistensi
: ____________________________________________________
Bau
: ____________________________________________________
Hemorrhoid
:
Derajat
: _____________________, Lokasi : _______________________
Berapa lama
: _____________________, Nyeri : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Khusus
:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Keluhan
: ( ) Ya
( )
tidak ada
Sebutkan
: _____________________________________________

m. Extremitas
1. Ektremitas Atas
a) Edema
b) Varises
2. Ektremitas Bawah
a) Edema
b) Varises
c) Tanda Homan
3. Keluhan
Sebutkan

:
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
:
: ( ) Ya
( )
tidak
: ( ) Ya
( )
tidak
:( ) +
( )
: ( ) Ya
( )
tidak ada
: _____________________________________________

n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi
:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Istirahat dan kenyamanan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015
4

3. Mobilisasi dan latihan :


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Nutrisi dan cairan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Keadaan Psikologis :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Kemampuan Menyusui :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
X. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Pemeriksaan laboratorium : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
b. Lain-lain

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015

: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________