ECG Abnormalities (arrhythmia)

dr. Erika Maharani, Sp.JP(K)

SISTIM KONDUKSI LISTRIK JANTUNG

Seperti yang kita telah pelajari, normalnya pacemaker kita yang bekerja adalah
SA node. Dari SA node ke AV node, His bundle, Purkinje system.

ELEKTRIK DASAR ELEKTROKARDIOGRAM

Ayo diinget2 lagi gelombang apa mencerminkan apa...

P wave menggambarkan depolarisasi atrium (kalau atriumnya kerja

gelombang P terlihat)
Ta wave menggambarkan repolarisasi atrium. Normalnya Ta wave ga
keliatan di gambaran EKG karena ketutup QRS complex..
QRS complex menggambarkan depolarisasi ventrikel (kalau ventrikel
bekerja kita bisa liat ada gelombang QRS)
T wave menggambarkan repolarisasi ventrikel..

ARITMIA

Aritmia merupakan gangguan pembentukan impuls atau konduksi atau

keduanya.
Penting bagi kita buat mengukur setiap iramanya. Sehingga kita harus
mengenali dan HAFAL interval dari tiap irama (harus tau nilai normal
masing2 interval). Kalo dah lupa, buka lagi lecture normal ECG..
Apa yang terjadi di atrium dan ventrikel bisa kita lihat dari gelombang P
dan QRS (Q untuk atrium, QRS untuk ventrikel)
Penting untuk tau atrium dan ventrikel dependen atau independen satu
sama lain.
o Dependent setiap gelombang P diikuti QRS.
o Independent (disosiasi) P dan QRS jalan sendiri2 (misal kalo
gelombang P lebih banyak daripada QRS, atau sebaliknya)

IRAMA SINUS NORMAL

Rhythm : Regular (Jarak R-R sama)

Rate : 60 100 kali per menit
P wave : bentuk normal dan mendahului QRS.
Kalau irama sinus berarti dari SA node. SA node berada di atrium sebelah
kanan, jadi kita bisa liat gelombang P postif di Lead II dan negatif di aVR
(jadi ga cukup kalo cuma bilang ada P diikuti QRS itu gelombang sinus.
Kita harus pastiin gelombang P-nya itu positif di lead 2 dan negatif di aVR).
Kenapa? Soalnya misal pada kasus atrial takikardi, kita akan liat gel. P
diikuti QRS, tapi P nya ga akan positif di lead 2 dan negatif di aVR.
Sehingga, itu berarti bukan dari SA node.
PR interval: Normalnya 0. 12 0.20 seconds (kurang dari 5 kotak kecil)
QRS : Normalnya kurang dari 0.12 seconds

MACAM-MACAM ARITMIA

Bradikardia
o Sinus bradikadia
o Sinus pause
o Sinus exit blok
o AV blok
Takikardia

o
o
o
Irama
o
o
o

Takikardia Supraventrikel
Takikardia Ventrikel
Fibrilasi Ventrikel
irreguler
Sinus aritmia
Atrial fibrilasi
Atrial flutter

BRADIKARDIA
Termasuk bradikardia kalau heart rate kurang dari 60x/menit. Bradikardia akan
menjadi symptomatic bila heart rate kurang dari 50x/menit.

SINUS PAUSE OR ARREST

Pause mendadak saat irama sinus dan diikuti lagi dengan irama sinus.
Pause dianggap signifikan kalau lebih dari 3s
Biasanya pasien datang dengan keluhan pingsan berulang atau syncope

SINUS EXIT BLOK

Yang terlihat di EKG hanyalah sinus exit block tipe II.

Disini, interval P-P pada sebelum dan sesudah block = 1 : 2.
Coba lihat contoh di gambar. Di gambar tersebut, interval P-P sebelum
block yaitu 1080 (Jadi si SA kerja tiap 1080 ms). Tapi kemudian si SA
mbolos kerja sekali. Jadi gelombang P-QRS-T selanjutnya ga ada. Tapi
selanjutnya SA kerja lagi sehingga ada gelombang P lagi yang diikuti QRS
dan T... Jadi P-P intervalnya jadi 2 x 1080.
Gimana bedainnya sama sinus pause? Pokoknya kalau sinus exit block ya
jarak P-P yang ga normal harus 2x jarak P-P normal..
Biasanya pernderita ga ada keluhan apapun, kecuali kalo ada bradycardia
concurent.

BRADY TACHY SYNDROME (SICK SINUS SYNDROME)

Namanya aja sick sinus syndrome, jadi yang bermasalah yaitu SA node
(fungsi SA node ga bagus).
Di sini SA node brenti kerja, dan ga ada escape rhythm dari manapun.
Sebagai kompensasi karena SA node ga bisa kerja dengan baik, bagian
atrium lain akan mengambil alih fungsi dari SA node, dalam bentuk atrial
takikardi atau atrial fibrillasi. Sehingga, di gambaran EKG kita bisa melihat
pause panjaaang yang diikuti irama takikardi. Kemudian takikardianya
akan berhenti dan ada pause lagi, dst..
Biasanya pasien datang dengan keluhan syncope (pingsan) berulang.
Pasiennya mungkin bilang, dok, abis saya berdebar-debar, saya
pingsan.. atau dok, abis saya berdebar-debar, saya blank beberapa
detik..
Pingsan atau blank tersebut terjadi karena ada pause..
Mau diobati apa nih?
Karena kita tau masalahnya ada di SA node, jadi harus masang pacemaker
lalu beri obat untuk takikardianya..

AV BLOK
AV BLOK DERAJAT 1

Ciri:
o Rhythm : Regular
o Rate : Biasanya normal
o P wave : Sinus; satu P diikuti satu QRS
o PR : memanjang ( > 0.20 seconds )
o QRS : Normal
Kita tau di AV node ada perlambatan konduksi. Tapi disini, perlambatannya
terlalu parah. Sehingga, PR interval lebih dari 0,2s.
Semua gelombang P selalu diikuti QRS. Artinya semua sinyal dari atrium
masih dikonduksikan ke ventrikel lewat AV node.
Intinya semua P diikuti QRS, tapi PR interval memanjang.

AV BLOK DERAJAT 2
Ciri dari AV blok derajat 2 adalah adanya dropped beat (dropped beat = adanya
P tanpa QRS)

AV BLOK DERAJAT 2 TIPE 1 (MOBITZ 1- WENCKEBACH )

Rhythm : Irregular
Rate : Biasanya lambat, namun dapat normal
P wave : Sinus P; beberapa tidak diikuti QRS

Jarak P-P reguler. Artinya si nodus SA ga bermasalah...

Tapi R-R ga reguler..
PR interval : ada pemanjangan progresif, yang berakhir pada dropped
beat. Setelah dropped beat, kembali ke awal siklus (PR interval normal
PR interval memanjang dropped beat normal memanjang dropped
beat dst..)
QRS : Normal
Intinya kalo derajat 1 masih memberikan tanda2 kalo mau dropped
beat, yaitu PR interval memanjang.

AV BLOK DERAJAT 2 TIPE 2 (MOBITZ 2)

Ciri
o Rhythm : Biasanya irreguler
o Rate : Biasanya lambat
o P wave : Dua, tiga, atau empat P sebelum setiap QRS
o PR : PR interval konstan pada setiap beat
o PR interval dapat normal atau memanjang
o QRS : Biasanya normal
Jadi pada AV blok deraja 2 tipe 2, ga ada peringatan atau tanda-tanda
kalau dia mau dropped beat (ga ada pemanjangan PR)
Kondisinya lebih bahaya daripada tipe 2
Ini merupakan indikasi pemasangan pacemaker permanen
Hati2 ya pada pembacaan EKGnya.. soalnya disini dropped beat bisa ga
keliatan karena gelombang P tertelan gelombang T.

AV BLOK DERAJAT 3

Ciri:
o
o
o

Rhythm : Regular
Rate : 30 60
P wave : Sinus P; tidak diikuti QRS, P dapat tersembunyi di QRS
atau T
o PR : Bervariasi
o QRS : Biasanya normal
Pada AV blok derajat 3, ga ada konduksi dari atrium ke ventrikel.
Akibatnya atrium dan ventrikel jalan sendiri2: Atrium jalan sendiri dengan
kecepatan dari SA node, ventrikel jalan sendiri dengan kecepatan dari
subsidiary pacemaker (selain AV node). Kalau escapenya dari junctional
kecepatannya 40-60x/min. Kalau dari ventrikel kecepatannya 30x/min.
Jarak P-P dan R-R reguler, tapi ga sama..
Inilah yang dinamakan disosiasi (independent)
o Kalau sinyal dari atrium lebih banyak dari ventrikel (P lebih banyak
dari QRS) masalah ada di AV node
o Sebaliknya, kalo QRS lebih banyak daripada P masalahnya adalah
ventrikel takikardi

Biasanya pasien datang dengan keluhan syncope.

Tambahan: di gambar ke 4, keliatan ada takik dan pelebaran QRS di V1. Itu
karena selain ada AV blok derajat 3, dia juga ada Right Bundle Branch
Block.

EKSTRASISTOLE, IREGULER, DAN TAKIKARDIA

Bagaimana cara menilai Takikardi? Berikut langkah2nya...

1. APA YANG DILAKUKAN ATRIUM?

Temukan satu irama sinus: gelombang P (bisa dari EKG sebelumnya),

amati intervalnya.
Lihat P, QRS, ST, and T, dan interval PR, QRS, QT --- didefinisikan sebagai
"normal
Irama sinus normal berasal dari sinus node

2. APA YANG DILAKUKAN VENTRIKEL?

Cari kompleks QRS!
Perhatikan:
kecepatan irama
o Bradikardia irama ventrikel < 60 kali/min
o Takikardia irama ventrikel > 100 kali/min
reguler atau tidak
Jika R-R interval irreguler, maka hanya ada 3 kemungkinan:
o Atrial fibrillation
o Atrial flutter / atrial tachycardia dengan konduksi AV yang bervariasi
o Mutifocal atrial tachycardia
bentuk kompleks QRS (termasuk apa dia ada takik/ga)
o QRS sempit (<120 ms, <3 kotak kecil), takikardia hampir selalu
supraventricular (SVT)
o QRS besar (> 120 ms), bedakan antara SVT (+ block) dan
ventricular tachycardia (VT)

3. BAGAIMANA HUBUNGAN ATRIUM DAN VENTRIKEL?

AV association atau AV dissociation? Inget normalnya 1 P diikuti 1 QRS

Ini kaya hubunganmu sama dia.. masih in relationship atau dah putus... :p
Kaya yg udah disebut di atas, kalau A > V (P > QRS) gangguan
konduksi AV
Sedangkan kalau A < V (P < QRS) VT

4. ADAKAH DENYUT PREMATURE ATAU PAUSE?

Setelah menentukan irama dasar carilah denyut premature dan tentukan

asalnya
Adanya interupsi irama dasar (denyut prematur) biasanya disertai pause

SUPRA VENTRICULAR EXTRASYSTOLE (SVES)

QRSnya langsing (seperti QRS normal)

Atrial

Ada P yang muncul

dini, dengan
morfologi yang
beda dari normal.

Junction
al

Ga ada gelombang
P, langsung QRS
prematur.
Secara normal
akan diikuti
compensatory
pause (ga usah
diidentifikasi
sebagai sinus
pause)

VENTRICULAR EXTRASYSTOLE (VES)

Kalau liat ekstrasistole dengan QRS yang berbeda (lebar) maka itu asalnya
adalah dari ventrikel.
Biasanya diikuti dengan pause.

Jadi kalo nemuin ekstrasistole, liat asalnya dari atrium atau ventrikel. Kalo atrium
QRS langsing, kalau ventrikel QRS lebar. Extrasistole sangat sering dialami dan
tidak menimbulkan keluhan.

KOMPLEKS VENTRICULAR PREMATURE

Muncul lebih dini

QRS lebar, bizarre
Diikuti pause
Uniformis PVCs (Premature ventricular complexes) morfologi sama
unifocal
Inget2 bandingin morfologinya di 1 lead aja!

Gambar di atas menunjukkan klo ada 1 fokus ventrikel. Gambaran EKGnya

nunjukkin adanya irama sinus, sinus, ventrikel ekstrasistole (VES), sinus,
sinus, sinus, sinus, VES. Bentuk VES yang pertama sama yg kedua sama di
satu lead.
Multiformis PVCs morfologi berbeda multifocal
Klinisnya: semakin banyak fokus, semakin beresiko buat terjadi aritmia
ventrikel (ventricular takikardi atau ventricular fibrillasi)

Gambar di atas nunjukkin klo misal ada fokus di kanan sama kiri. Jadi di 1
lead aja, kita bisa liat morfologi VES yang beda: 1 ke atas, 1 ke bawah. So,
kalo liat di 1 lead ada VES (QRS lebar) yang beda morfologinya, berarti dia
multifocal.
Ada beberapa penamaan untuk melihat seberapa sering VES muncul
Contohnya PVC Bigemini: 1 sinus 1 VES 1 sinus 1 VES dst..
(termasuk VES yang cukup sering)

SINUS ARITMIA

Pacemaker tetap SA (ada gelombang P diikuti QRS)

Sering terjadi pada anak dan dewasa muda
Merupakan proses fisiologis (normal), dimana saat inspirasi HR meningkat
dan saat ekspirasi HR turun

ATRIAL FLUTTER

Terlihat gigi gergaji (gelombang P besar)

Tidak ada garis isoelektrik antara gelombang flutter
Terjadi karena adanya macro re-entry (perputaran listrik di atrium) ini
yang bikin gel. P kaya gigi gergaji
Kecepatan Flutter biasanya 300 per menit. Untung kita punya AV yang
memperlambat konduksi.. Bisa dibayangin kan kalau 300nya itu
dikonduksiin semua..
Konduksi AV bervariasi (3 flutter 1 QRS atau 2 flutter 1 QRS), sehingga
heart ratenya bisa irreguler.
Kalau sudah sampai 2:1, maka flutter susah diamati.
Adenosine diberikan untuk mendepresi AV node, sehingga gigi gergajinya
bisa lebih jelas.
Ini gambar atrial flutter dengan adenosine

ATRIAL FIBRILLATION

Normal

Multifocal

20-30% aritmia disebabkan oleh atrial fibrillation

Absent normal sinus P. Gelombang P bisa mencapai 600 x per menit >
morfologi kacau karena multifocal.
Kalau flutter gelombang P besar2, kalau fibrillasi gelombang P kecil2. Terus
jarak gelombang P-P di atrial fibrillation jauh lebih cepat dibanding atrial
flutter (bisa nyampe 500x/min). Jadi kecepatan denyut atriumnya tinggi
bangeet.
Irregular atau getaran (osilasi) dari garis isoelektrik
Irregularly irregular R-R cycles (tergantung kecepatan AV node
menjalarkan sinyal), normal kompleks QRS.
Respon AV node bervariasi. Kalau terlalu cepat (banyak yang
dikonduksikan), beri obat untuk mendepresi AV node.
Merupakan resiko tinggi terkena stroke (bisa menjadi alasan pasien
datang)

MULTIFOCAL ATRIAL TACHYCARDIA

Morfologi gelombang P yang berbeda tiga atau lebih pada satu lead
EKG Nantinya bisa jadi atrial fibrillation

Masih ada garis isoelektris ini bedanya dengan atrial fibrillation..

Atrial rate 100 - 200 per menit
Interval P-P, P-R, R-R bervariasi

TAKIKARDIA SUPRAVENTRIKULER
(kalau takikardi reguler, bedakan SVT sama VT)
Terdiri dari:

Atrial tachycardia
AV Nodal Reentrant Tachycardia
AV Reentrant Tachycardia

ATRIAL TACHYCARDIA

Mirip sinus takikardi, tapi gelombang P dari bagian atrium lain. So,
morfologi gelombang P berbeda dengan gelombang P pada irama sinus.
Inget2 lagi yang di depan tadi: kalau dari sinus maka P akan positif di lead
2 dan negatif di aVR
Jadi kalo nemuin takikardi yang iramanya kelihatannya sinus, pastiin dulu
di lead II sama aVR.
Biasanya regular
Laju atrial antara 140 dan 250 per menit
Kalau sinus takikardi, maka ga perlu terapi (mungkin pasiennya cemas,
demam, dsb). Tapi kalau atrial takikardi ya perlu terapi pake obat anti
arrhythmia

LEFT ATRIAL FOCAL TACHYCARDIA

AV NODAL REENTRANT TACHYCARDIA

70% SVT adalah jenis yg ini

Pada beberapa orang, AV node bercabang 2: fast pathway (normal dan
dominan) dan slow pathway.
Terjadi perputaran listrik di AV node.
Gambar di bawah ini menunjukkan kalau sinyal dari atrium masuk ke slow
pathway maupun fast pathway. Otomatis, yg fast yang akan nyampe dulu
buat disalurin ke ventrikel. Terus yang dari slow juga bakan disalurin. Tapi
selain disalurin ke ventrikel dia juga naik ke fast pathway, terus dia
muter2. Jadilah circus movement...

Ciri:
o
o
o
o
o

Takikardia QRS sempit dengan kecepatan 140-200 kpm

Retrograde P wave tak terlihat
Seringkali didahului ektra sistole
P di lead II hilang.
P di V5 hanya terlihat sebagai takik di gelombang T

Pada gambar EKG di atas, iramanya bukan sinus: ga ada gelombang P yang
diikuti QRS. Dia langsung kompleks QRS. HR-nya sekitar 150x/min. Reguler
(karena klo irreguler berarti kemungkinannya 3 tadi: a.fib, a.flutter, MAT).
Supraventrikel atau ventrikel? Liat durasi QRS. Karena sempit berarti
supraventrikel supraventricular tachycardia.
Sebenarnya di sini tetep ada gelombang P. Gelombang Pnya terlihat di belakang
QRS. Coba perhatiin di lead V5. Disana akan tampak notch kecil di belakang QRS
yang merupakan gelombang P.
Tambahan: gimana cara bedain P dengan T? Kalau P < 3 kotak, sedangkan T > 3
kotak.

WOLF PARKINSON WHITE SYNDROME

Pada WPWS, ada jalur AV lain selain AV node. Jaras tambahan ini lebih
cepat daripada AV node, dan ga ada sistem pengereman kaya AV node.
Sehingga, kalau sinyalnya lewat AV node, kita bisa melihat PR interval.
Tapi kalo lewat bypass tract (jaras tambahannya), maka ga akan ada PR
interval: setelah gelombang P, dia akan langsung naik ke atas
membentuk QRS complex. Inilah yang disebut dengan delta wave (yg
ditunjuk panah merah pada gambar di atas)
delta wave pre-eksitasi
Ciri:
o Preeksitasi ventrikel saat irama sinus
o Kompleks QRS melebar - delta wave
o Takikardia QRS sempit dengan kecepatan 170 - 250 bpm
Kalau pas konslet listriknya (ada atrial extrasistole) trus terjadi perputaran
listrik di jaras tambahannya (accessory pathway) maka gambarannya jadi
kaya gini:

Deskripsi gambar di atas: takikardi, reguler, QRS sempit SVT, jenis

AVRT.

Jadi yang namanya WPWS, dia bisa jadi AVRT. Kenapa? Karena repolarisasi
Kent fiber (jaras tambahannya) itu lebih lambat dari His bundle dkk, jdi
ada waktu di mana His udah repolarisasi tapi Kent masih refrakter. Kalo
atrial tiba2 ngasi extrasystole, kan maunya dikonduksiin lewat AV dan
Kent.. AVnya sih udah siap, tapi Kent masih refrakter.. Alhasil cuma
dikonduksiin lewat AV, ke His, ke Purkinje, dst..
Selama impuls dikonduksiin kewat His dkk, Kent selesai repol, shg pas
serabut Purkinje mendepol myokardium, Kent ikut terdepolarisasi..
Karena dia punya hubungan ke atrium, depolarisasinyanya nyebar ke
atrium lagi, dst..
Jadi kebentuk circuit: Atrium -> AV -> His -> Purkinje -> Kent -> atrium
lagi
Nah, gimana bedainnya sama AVRT pada orang normal?
o Kalau orang dengan WPW yg kena AVRT diobati (mungkin bisa pake
digoxin), maka setelah diobati EKG balik ke normal. Normal
disini maksudnya masih ada delta wave...
o Kalau orang dengan AVRT tanpa WPWS diobati, maka EKG akan jadi
normal sepenuhnya (ga ada delta)
Beda lagi ntar klo ada pasien dateng dengan EKG kaya gini

Deskripsi: takikardi, irreguler 3 kemungkinan: A. flutter, A. Fibrillasi,

MAT.
Flutter jelas ga mungkin soalnya ga ada gigi gergaji.. MAT juga enggak
soalnya ga ada gelombang P..
Berarti ini atrial fibrillasi..
Apa yang bedain atrial fibrillasi yang di WPWS dengan yang biasa?
Jawabannya yaitu QRS yang lebar. Kenapa bisa lebar? Ya karena dia ada
delta wave tadi.. Delta wave bisa lebar bisa sempit, berubah-ubah
tergantung kecepatan sinyalnya. Apa bahayanya? Kalau atrial fibrillation,
biasanya dikasi obat pendepresi AV node (cth: digoxin). Kalau WPW
dengan atrial fibrillation (ditandai dengan QRS yang lebar2 itu), obat
pendepresi AV node malah membahayakan. Soalnya semua sinyal (yang
500an lebih itu) jadinya dikonduksiin lewat jaras alternatif, yang dia ga

punya sistem pengereman bisa jadi ventricular fibrillation sudden

cardiac arrest bisa mati..

VENTRICULAR TACHYCARDIA

Kompleks ventrikel premature lebih dari 3 denyut dengan kecepatan >

100 kali per menit.
Laju biasanya 100 sampai 250 per menit
Ventrikel > Atrium (AV dissociation pada takikardi) Gold standard VT

Deskripsi gambar di atas: Takikardi, reguler, QRS kebetulan pas 0.12s. VT atau
SVT yaa?
Caranya nentuin, liat apakah dia ada disosiasi atau enggak.. inget ya klo gold
standardnya VT adalah adanya disosiasi.. Artinya kalo ada QRS>P, maka itu VT.
Nah di gambar tersebut Pnya lebih dikit kan daripada QRSnya (liat yang
dipanah.. itu gelombang P. Kadang2 dia ketutupan QRS juga). Berarti gambar
tersebut punyanya VT.

Kalo gambar yang ini: Takikardi, reguler, lebar. Dx VT atau SVT. Jawabannya:
VT.
Nah, disini kita bisa liat ciri khas VT yang lain: Kalo ditemukan aksis negatif atau
positif di semua lead precordial (V1-V6), itu adalah VT. Nah pada gambar di atas,
semuanya negatif kan di V1-V6 (negative concordance).. Jadi ini adalah VT.

FENOMENA VES R-ON T

VES muncul di gelombang T QRS sebelumnya

Berulang
Beresiko jadi torsade de pointes

TORSADE DE POINTES (Polymorphic VT)

Laju biasanya 150 sampai 300 per menit

Polymorphic VT Axisnya berubah-ubah ("twisting of points). Dia
fokusnya banyak.
Jadi disini ada VES yang jatuhnya pas di gel. T, sehingga akan
mencetuskan polymorphic.
Saat irama sinus didapatkan pemanjangan interval QTc
Pasien biasanya datang dengan keluhan pingsan berulang, atau
dengan cardiac arrest.

VENTRICULAR FIBRILLATION

Takiaritmia ventrikel dengan gambaran morfologi QRS dengan kompleks

lebar dan kacau
Bentuk QRS tidak konsisten, terkadang sulit diidentifikasi
Bedanya dengan torsade de pointes kalo di torsade de pointes, QRS
masih jelas. Kalo Ventricular fibrillation, cuma keliatan ada getaran2 aja...
QRS yang mana ga jelas..
Laju cepat (> 350 per menit)
Aritmia letal presentasi klinis: Sudden Cardiac Arrest. Henti jantung,
henti napas. Harus cepet ditolong!

Sekian tentang arrhythmia-nya. Semoga membantu buat CBT besok.. Special

thanks to Siska buat catetan dan glukosanya :3
Semangat!