Anda di halaman 1dari 14

REFLEKSI KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn.S
Umur : 46 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Toaya
Pend. Terakhir : SMA
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 12 Januari 2015
Ruangan: BGV

ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri uluhati
Riw. Penyakit skg :
Os mengeluh nyeri ulu hati dirasakan sejak 2 hari yang
lalu. Disertai mual dan muntah kurang lebih dari 3x.
Nyeri uluhati menjalar sampai ke perut bagian kanan. Os
juga mengeluh batuk beberapa hari yang lalu, sakit
kepala dan mudah lelah. BAB lancar , BAK lancar dan
berwarna gelap, nyeri saat BAK disangkal. Os juga
mengaku perutnya terasa kembung.
Riw. Penyakit dahulu :
Os pernah dirawat dengan keluhan yang sama, dan
diagnosis dengan susp.HBV. Tidak ada riw.komsumsi OAT.
Riw. Komsumsi alkohol 10 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : sakit sedang
TTV : TD-100/60 , N-80x, P-24x, S-37,5
Kepala :
bentuk = normochepal
mata = anemis -/-, ikterik +/+, RCL +/+
isokor
mulut = DBN
Leher : DBN

Thoraks
I= simetris kiri-kanan, retraksi (-),
spider nevi setinggi ics 3-4 dekstra.
P= nyeri tekan (-), VF simetris ki/ka
P= sonor diseluruh lapang paru
A=vesikular

Jantung
I = ictus kordis tampak
P = ictus kordis teraba
P = batas jantung kesan normal
A = BJ II/III murni reguler, bising (-)

Abdomen
I = sedikit cembung, tidak ada stria
A = peristaltik meningkat
P = NT epigastrium sampai di inguinal
kanan, hepar teraba
P = tympani diseluruh lapang
abdomen

Anggota gerak : tidak ada deformitas


Pemeriksaan khusus (APP)
blumberg sign (+), rovsing sign (-),
obturator dan psoas sign (-)

FOLLOW UP

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS


BANDING

PENATALAKSANAAN
Terapi UGD
IVFD Nacl 0,9%
Ibuprofen
Inj. Ranitidin
Ceftriaxon (skin test)
Curcuma
Terapi lanjutan

Anjuran Pemeriksaan
USG abdomen
Albumin
Bil.direk dan bil.total

PROGNOSIS
DUBIA ET MALAM