Anda di halaman 1dari 6

KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA


AUDIT MEDIS
Data Pribadi
Nama

: Nn. Jc

Umur

: 25 thn

Alamat

: Jakarta

Anamnesa
Os datang dengan keluhan muntah 3x sejak semalam. Tiap muntah sekitar 1 gelas
aqua (240 ml). Badan tampak pucat secara tiba-tiba sejak semalam. Sebelum jatuh sakit os
kemarin masih aktifitas biasa, main ke rumah temannya. Perut sakit terutama di bagian kiri
tengah & atas. BAK normal, BAB normal konsistensi biasa
Riwayat Penyakit Terdahulu

DM type II dan hipertensi sejak 2-3 tahun lalu


Tanggal 29 Januari 2014 , Dirawat di RSBM dengan DM type II + HT tidak
terkontrol
Tanggal 14 Juni 2014, Dirawat di RSBM dengan CHF ec HHD + DM TYPE II +
CKD

Pemeriksaan fisik

Tensi : 80 / 60, Nadi : 111 x/menit, Suhu : 36 derajat C, Pernapasan : 20x/ menit
Kepala
: konjungtiva tampak anemis, lidah
tampak kering
Thorax
: Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Bising usus meningkat terutama di epigastrium
Extremitas : Akral dinginStatus generalisata

HEMATOLOGI

Hb

: 7.0

Leukosit

: 21.000

Hematokrit

: 21

JL. Aipda K.S Tubun No 79 Jakarta 11410


TELP (021) 548 1262, 548 1625 FAX (021) 533 1544 EMAIL : rs.bhaktimulia@yahoo.com
www.rsbhaktimulia.com

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA

Trombosit

: 243.000

Segmen

: 91

SGOT

: 115

SGPT

: 75

Ureum

: 24

Kreatinin

: 0,7

Gula Darah Sewaktu : 245Bas

:0

Kimia Darah

SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Kalium
Natrium
Chloride
GDS

: 35
: 26
: 34
: 1.1
: 6,8
: 141
: 116
: 455

IU/L
IU/L
mg/dl
mg/dl
meq/l
meq/l
meq/l
me/dl

Penatalaksaan
UGD
TGL 29 / 6 / 2014
Pukul 01.30 WIB : GDS : 455 me/dl
IVFD Three Way : RL (14 TPM )
Nacl 0,9 % 450 CC + Apidra 50 UI (14 TPM )
Inj. Lasix 1 AMP (IV) extra
ISDN 5mg (Sub Lingual ) extra
Pukul 01.40 WIB
Inhalasi : Pulmicort + Ventoline
Pukul 02.00 WIB

JL. Aipda K.S Tubun No 79 Jakarta 11410


TELP (021) 548 1262, 548 1625 FAX (021) 533 1544 EMAIL : rs.bhaktimulia@yahoo.com
www.rsbhaktimulia.com

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA
Obs. TTV TD
: 170/90 mmH
HR
: 119 x/menit
RR
: 28 x/menit
T
: 36,7 C
S02
: 95 %
Wheezing - / Pukul 02.05 WIB
Pasang NGT, terdapat Cairan kecoklatan 50 cc kemudian dilakukan Bilas Lambung
Pukul 02.15 WIB
Inj. Omeprazole 40 mg (IV) extra
Inj. Transamin 1 Amp (IV) extra
Pukul 02. 30 WIB
Pasang DC
(pasien dipindahkan keruang rawatan)

Kamar Rawatan
Tgl 29/ 6 /14
S
: demam (+)
O
: ku : sakit Berat
Kes : Coma, E4M5V2
TD : 200/90 mmHg
ND : 120 x/ menit
RR : 30 x / menit
T : 39,9 C
NGT : Coklat Kehitaman 100 CC
GDS : 228
A
: Obs. Penurunan Kesadaran
Obs. Hiperglikemi + T2DM
CHF ec HHD
Hyperkalemi
Obs. Pneumonia
Sepsis

P :

Bilas Lambung, jika sudah jernih masukan diet 3x200cc


Threeway Nacl 0,9% + apidra 50 UI dengan 14 TPM (macro)
Asering
10 TPM
Inj. Cefoperazone 1gr / 8jam(IV)
Inj. Omeprazole 40mg / 12jam (IV)

JL. Aipda K.S Tubun No 79 Jakarta 11410


TELP (021) 548 1262, 548 1625 FAX (021) 533 1544 EMAIL : rs.bhaktimulia@yahoo.com
www.rsbhaktimulia.com

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA
Inj. Transamin 1 Amp / 8jam
Inj. Lasix 1Amp (extra)
Inj.cithicolin 1 Am /8jam (IV)
Antasida syr 3 x 1 C (ac)
PCT
3 x 1 tab
Adalat Oros 1 x 1 tab
Catopril
3 x 12,5mg
Kalitake
3 x 1 Sach
Tgl 30/ 6 /14
S
O

: --: Ku : sakit Berat


Kes : Coma, E2M3V2
TD
: 180/100mmHg
HR : 96 x/ menit
T
: 38,5 C
RR
: 24x/menit
NGT : Jernih
Laboraturium :
Kalium
: 7,1 meq/k
Natrium : 143 meq/ k
Chloride : 129 meq/ k
GDS
: 209 me/dl
: Obs. Penurunan Kesadaran

Hyperkalemi
Obs. Hiperglikemi + T2DM
CHF ec HHD
Obs. Pneumonia
Sepsis
P

: D40% 2 Fl + 10 UI Apidra ( IV )
Lasix 1 Amp (extra )
Cek Elektrolite 1 jam post koreksi kalium, hasill :
Kalium
: 5,8 meq/k
Natrium
: 146 meq/k
Chloride
: 136 meq/ k
GDS
: 234 me/dl

Tgl 1 / 7 / 2014
S

: ---

: Ku

: sakit Berat

JL. Aipda K.S Tubun No 79 Jakarta 11410


TELP (021) 548 1262, 548 1625 FAX (021) 533 1544 EMAIL : rs.bhaktimulia@yahoo.com
www.rsbhaktimulia.com

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA
Kes : Coma, E4M5V2
TD : 180/70 mmHg
ND : 96 x/ menit
RR : 30 x / menit
T : 37,0 C
NGT : selang Bening
GDS : 332
A

: Obs. Penurunan Kesadaran


Hyperkalemi
Obs. Hiperglikemi + T2DM
CHF ec HHD
Obs. Pneumonia
Sepsis

Pukul 09.00 wib


Kalium
Natrium
Chloride
GDS

: 6.5 meq/K
: 130 meq/K
: 148 meq/K
: 332 me/dl

Dilakukan koreksi kalium, D40% 2 Fl + 10 UI Apidra ( IV )


Lasix 1 Amp (extra )
Pukul 14.00 WIB
S
: keluarga pasien mengatakan os kejang dgn durasi 3 menit.
O
: Ku
: sakit Berat
Kes : Coma, E1M1V1
TD : 134/40 mmHg
HR : 84 x / menit
RR : 27x / menit
T
: 36,0 C
SO2 : 96 %
mata : Isokor +/+, Lensa keruh
RC +/+
RH +/ + kasar sel. Lap paru
Dilakukan koreksi kalium degan D40% 2 Fl + 10 ui Apidra (IV)
Phenitoin 2 x100 mg (NGT)
Tgl 2 / 7 / 2014
Pukul 01.50 WIB
S
: os apnoe

JL. Aipda K.S Tubun No 79 Jakarta 11410


TELP (021) 548 1262, 548 1625 FAX (021) 533 1544 EMAIL : rs.bhaktimulia@yahoo.com
www.rsbhaktimulia.com

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA
O

: TD : Tidak terukur
Nadi : Tidak teraba
Resp : bising napas tidak terdengar
Pupil : midriasis

DILAKUKAN RJP ( RESCUSITASI JANTUNG PARU )


Pukul 02.00 WIB
Pupil : Midriasis max
TD
: Tidak terukur
Nadi : Tidak teraba
Rersp : Bising napas tidak terdengar
Pasien Dinyatakan Plus dihadapan keluarga dan nurse

JL. Aipda K.S Tubun No 79 Jakarta 11410


TELP (021) 548 1262, 548 1625 FAX (021) 533 1544 EMAIL : rs.bhaktimulia@yahoo.com
www.rsbhaktimulia.com