Anda di halaman 1dari 8

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
Hari, Tanggal & Jam Pengkajian :

Jumat, 30 Januari 2015, Pukul 07.30 WIB

3.1 Pengkajian
3.1.1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. E
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Banjar
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Swasta
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Jln. T. Tilung I
Tgl MRS
: 25 Januari 2015
Diagnosa Medis
: Post Op. Mastektomi Dekstra
3.1.2 Riwayat Kesehatan / Perawatan
3.1.2.1 Keluhan Utama
Ny. E mengatakan nyeri pada bagian payudara kanan dan kaki kiri
kesemutan, nyeri seperti di tusuk-tusuk, rasa nyeri kadang-kadang hilang timbul,
skala nyeri 4 (sedang), rasa nyeri dan kesemutan dirasakan terus-menerus.
3.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. E mengatakan sudah sakit selama 1 tahun, pada bulan Desember 2013
Ny. E mulai melakukan kemoterapi setiap 2 minggu sekali, pada bulan Juni 2014
(Setelah kemoterapi ke 4) Ny.E melakukan operasi di RS Ulin Banjarmasin,
kemudian Ny.E melanjutkan Kemoterapinya setiap 2 minggu sekali (3x
Kemoterapi), Pada tanggal 23 januari 2015 Ny.E mengatakan badanya panas
(Demam), setelah beberapa hari demamnya tidak turun, pada tanggal 25 Januari
2015 Ny.E kejang-kejang, kemudian keluarganya membawa ke BLUD RS dr.
Doris Sylvanus ruang IGD. Terapi yang di berikan : O 2 3 liter (K/P), Inj.
Ketorolac 3x30 mg, Inj. Ondansentron 2x1 mg, Inj. Mecobelamin 2x1 ampul, obat
oral Dilantin 2x200 mg.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ny.E mengatakan sudah 1 tahun sakit (Desember 2013), pada bulan Juni
2014 Ny.E melakukan operasi di RS Ulin Banjarmasin, dan Ny.E sudah 7x
melakukan Kemoterapi.
3.1.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

18

19

Ny.E mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengidap penyakit


Hipertensi, Diabetes Melitus, Kanker, dan penyakit menular seperti Hepatitis.
3.1.3 Genogram Keluarga

O
O

O O

O
Keterangan

: Meninggal

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal Serumah

Gambar 3.1 Genogram Keluarga

3.1.3 Pemeriksaan Fisik


3.1.3.1 Keadaan Umum
Ny.E tampak lemah, Ny.E tampak Gelisah, Ny.E tampak meringis,
terpasang infus pada tangan kiri (cairan infus Ringer Laktat 20 tetes permenit),
terpasang kateter, terdapat luka post op. mastektomi di bagian payudara kanan dan
ketiak kanan.
3.1.3.2 Status Mental
Tingkat kesadaran pasien compos mentis, ekspresi wajah pasien meringis,
bentuk badan kurus, cara bergerak/berbaring telentang, berbicara lancar, suasana
hati gelisah, penampilan kurang rapi, tidak ada gangguan halusinasi, tidak ada
gangguan proses berpikir, mekanisme pertahanan diri adaptif, tidak ada keluhan
lainnya.
3.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Pemeriksaan tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi/HR : 88x/menit,
pernapasan/RR : 26 x/menit, suhu : 36,9 oC.
3.1.3.4 Pernafasan (Breathing)
Bentuk dada tidak simetris, tidak ada kebiasaan merokok, tidak ada batuk,
tidak ada sputum, tidak ada sianosis, tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak nafas,

20

tipe pernafasan dada dan perut, irama pernapasan tidak teratur, suara nafas
vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan. Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.3.5 Cardiovaskuler (Bleeding)
Terdapat oedema pada ekstrimitas bagian atas, ictus cordi tidak terlihat,
vena jugularis tidak meningkat, suara jantung normal : S-1,S-2 (Lub-Dup). Tidak
ada masalah keperawatan.
3.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : 4-5-6 (total 15), tingkat kesadaran compos mentis, pupil
isokor, nyeri pada payudara kanan luka post operasi dan kaki kiri kesemutan,
pasien gelisah, uji saraf cranial : N.1 pasien dapat membedakan aroma kopi dan
minyak kayu putih, N.2 pasien dapat melihat/membaca tanpa alat bantu (kaca
mata), N.3 pasien spontan berkedip saat didekatkan kapas ke bola matanya, N.4
pasien dapat mengerakan kedua bola matanya ke bawah dan ke dalam N.5 pasien
dapat menggerakkan rahang ke semua sisi (atas, bawah, kiri, dan kanan), N.6
pasien dapat melirik ke kiri dan ke kanan, N.7 pasien dapat bersiul, mengangkat
alis mata, dan mengerutkan dahi, N.8 pasien dapat merespon saat di panggil, N.9
membedakan rasa manis dan asam, N.10 pasien dapat menunjukan reflek muntah,
N.11 pasien dapat menggerakan bahu, N.12 pasien dapat menjulurkan lidah dan
menggerakannya ke segala sisi. Masalah keperawatan : Nyeri Akut.
3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bledder)
Produksi urine 700 cc/hari, warna kuning-kemerahan, bau khas urine,
tidak ada masalah/lancar, terpasang kateter, Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Bibir pasien lembab, gigi pasien lengkap, tidak ada peradangan gusi, lidah
berwarna merah muda dan tidak ada jamur, mukosa lembab, tidak ada
pembengkakan tonsil, BAB : 1-2 x/hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lembek, bising usus 16 x/menit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. Tidak
ada masalah keperawatan.
3.1.3.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, Uji kekuatan Otot : Ektrimitas atas
:

5 , Ektrimitas bawah : 4

3 , tidak ada deformasi tulang, tidak ada

peradangan, tidak ada patah tulang, lokasi perlukaan pada payudara kanan dan
ketiak kanan (Diameter luka : 3 cm, luka basah dan kemerahan), keluhan nyeri
pada payudara kanan. Masalah keperawatan : Nyeri Akut.
3.1.3.10 Kulit-kulit Rambut

21

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi, suhu kulit hangat, warna kulit
normal, turgor kulit cukup baik, tekstur kulit kasar, tidak ada lesi, tidak ada
jaringan parut, tekstur rambut lurus, distribusi rambut tumbuh merata,bentuk kuku
simetris. Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.3.11 Sistem Pengindraan
Fungsi penglihatan baik, bolamata bergerak normal, sklera normal/putih,
konjungtiva merah muda, kornea bening, tidak menggunakan alat bantu (kaca
mata, lensa kontak), tidak ada nyeri.
Fungsi pendengaran baik, bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, cavum nasal (warna : merah muda, integritas : normal). Tidak ada
masalah keperawatan.
3.1.3.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak
teraba, mobilitas leher bebas.
3.1.3.13 Sistem Reproduksi
Bentuk payudara asimetris, tidak ada pembengkakan, terdapat nyeri tekan
pada payudara kanan, warna ae\reola kehitaman, keluhan nyeri pada payudara
kanan. Masalah Keperawatan : Nyeri Akut.
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
3.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
TB : 156 cm, BB sekarang : 44 kg, BB sebelum sakit : 75 kg, IMT : 18,08
(Kategori <18,5 / Berat badan kurang), diet : biasa dan lunak, tidak ada kesukaran
menelan.
Pola makan sehari-hari : Frekuensi/hari : Saat sakit 3x/hari, sebelum sakit
3 x/hari. Porsi makan : Saat sakit 2-3 sendok makan, sebelum sakit 1 porsi. Nafsu
makan : Saat sakit kurang, sebelum sakit baik. Jenis makanan : Saat sakit
nasi/bubur, ikan, dan sayur, sebelum sakit nasi, ikan, sayur. Jenis minuman : Saat
sakit air putih, sebelum sakit air putih dan teh. Jumlah minuman/24 jam : Saat
sakit 1000 cc, sebelum sakit 1200 cc. Kebiasaan makan : Pagi, siang, dan malam.
Keluhan/Masalah: Tidak

ada

nafsu

makan.

Masalah

Keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.


3.1.4.3 Pola Istirahat dan Tidur
Istirahat siang : 2-3 jam, istirahat malam : 4-6 jam. Tidak ada masalah
keperawatan.

22

3.1.4.4 Kognitif
Pasien mengerti bahwa penyakit yang dideritanya mengharuskannya untuk
dirawat di rumah sakit. Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.4.5 Konsep Diri
Gambaran diri : pasien merasa lemah, ideal diri : Pasien ingin cepet
sembuh, identitas diri : Pasien adalah seorang ibu dan istri, harga diri : Pasien
merasa dihargai, peran : Pasien seoarang ibu rumah tangga. Tidak ada masalah
keperawatan.
3.1.4.6 Aktiitas Sehari-hari
Saat sakit hanya berbaring di tempat tidur. Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.4.7 Koping-Toleransi Terhadap Stres
Saat ada masalah pasien selalu membicarakannya dengan anggota
keluarganya. Tidak ada masalah keperawatan.
3.1.4.8 Nilai-Pola Keyakinan
Pasien yakin dia akan sembuh dari penyakitnya. Tidak ada masalah
keperawatan.
3.1.5 Sosial-Spiritual
Kemampuan berkomunikasi Ny.E lancar, Bahasa sehari-hari yang
digunakan : bahasa banjar, hubungan dengan keluarga harmonis : hubungan
dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : pasien dapat bekerjasama dengan
petugas kesehatan, orang yang berarti/terdekat : suami dan anak, kebiasaan
menggunakan waktu luang : berbaring di tempat tidur, kegiatan beribadah :
berdoa di tempat tidur.
3.1.6 Data Penunjang
3.1.6.1 Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 25 januari 2015 :
1. WBC
: 7,50
x103/uL
(4,00-10,00)

2. RBC
: 4,24
x10 6/uL
(3,50-5,50)
3. PLT
: 12,2 g/dl
(11,0-16,0)

4. Glukosa S
: 243
x10 3/uL
(150-400)
5. Creatinin
: 122
mg/dl
(<200)
Tanggal 26 Januari 2015 :
1. Creatinin
: 0,48
mg/dl
2. Asam Urat
: 5,3
mg/dl
(2,4-5,7)
3. Cholesterol
: 138
mg/dl
(<200)
4. Trigliserid
: 173
mg/dl
(<165)
5. SGOT
: 31
U/L
6. SGPT
: 41
U/L
3.1.6.2 Instalasi Radiologi: CT-Scan Kepala Tanpa Kontras (Tanggal 26-01-2015)
Kesan : Kalsifikasi pada lobus frontal kanan dan pada parietela kiri
anterior, tidak tampak gambaran massa pada perekim otak maupun SOL.

23

3.1.7
1.
2.
3.
4.
5.

Penatalaksanaan Medis
Terapi yang di berikan pada tanggal 30 Januari 2015 :
Infus Ringer Laktat (20 tetes permenit).
Injeksi Intravena Ceftriaxone
2x1 gr
Injeksi Intravena Ranitidin
2x1 Ampul
Obat oral : Metil Prednisolon
4 mg 2x1
Obat oral : Citirizine 1x1 mg

Palangkaraya, 30 januari 2015


Mahasiswa

(Rahmat Fahreza)
NIM : 2011.C.03a.0193

ANALISA DATA
DATA

SUBYEKTIF

DAN

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

24

OBJEKTIF
1.Data Subyektif :
Pasien mengatakan :
P : Nyeri pada payudara bagian kanan.
Q : Seperti ditusuk-tusuk.
R : pada payudara bagian kanan.
S : Skala nyeri 4 (sedang).
T : Teris-menerus.
2.Data Objektif :
1) Pasien tampak meringis
2) Pasien tampak lemah
3) Terdapat luka Post Op. pada payudara
bagian kanan.
4) Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36.9 oC
RR : 26 x/menit
1.Data Subyektif :
pasien mengatakan Tidak ada nafsu
makan.
2.Data Objektif :
1) BB dulu : 75 kg
2) BB sekarang : 44 kg
3) Badan pasien tampak kurus.
4) IMT : 18.08 (<18,5, BB kurang)

1. Data Subyektif :

Ca. Mamae

Nyeri Akut.

Prosedur Invasif : Pembedahan

Terputusnya Kontinuitas Jaringan

Nyeri Akut

Ca. Mamae

Ketidakseimbanga
n Nutrisi Kurang

Dari
Kebutuhan
Prosedur Invasif : Pembedahan,
Tubuh
Kemoterapi

Anoreksia

Ketidakseimbangan
Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Ca. Mamae
Resiko Infeksi

2. Data Objektif :
Prosedur Invasif : Pembedahan
1) Terdapat luka Post Op. pada payudara
bagian kanan.
Luka Post Operasi
2) Luka tampak basah dan kemerahan

Masuknya Organisme Sekunder

Resiko Infeksi
Tabel 3.1 Analisa data Pada Pasien Dengan Post Op. Mastektomi.

PRIORITAS MASALAH

25

1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur invasif pembedahan.


2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan masuknya organisme sekunder.