Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan Hutang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
: _____________________
Tempat/Tanggal Lahir
: _____________/___ ___________________ ______
Alamat
:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP
: ______________________
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut:
1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan
peminjaman uang kepada saudara ____________, pemegang Kartu
Tanda
Penduduk
(KTP)
No.
____________,
beralamat
di
________________________________,
sebesar Rp.
____________
(________________ rupiah) dan berjanji akan mengembalikan
pinjaman tersebut dalam jangka waktu ___ (__________________) hari
atau jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____;
2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya
belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara
______________;
3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara
_________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi
pinjaman saya tersebut untuk selama ___ (____________________) hari
lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____;
4. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya
tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu tersebut
sebagaimana
dimaksud
Butir
3,
maka
saya
bersedia
mempertanggungjawabkan hutang saya tersebut secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun
tekanan dari pihak manapun.
_______________, __ ________ _____

_______________________

Beri Nilai