RESPONSI

SEORANG WANITA G1P0A0 31 TAHUN DENGAN

IMPENDING EKLAMPSIA, HELLP SINDROM, IUFD,
PRESBO PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL PRETERM BELUM
DALAM PERSALINAN DENGAN HIPOALBUMIN (2,3)
Oleh :
Ferika Brillian S. G99131084
Diwiasti F. Yasmin G99131034
Hanifah Astrid E. G99131041
Pratiwi Prasetya P. G99131064
Pembimbing :
Asih Anggraeni, dr.SpOG

ABSTRAK

Penyebab Utama Kematian Ibu Dalam Bidang Obstetri

Lain-lain; 27%
Perdarahan; 45%

Preeklampsia; 13%
Infeksi; 15%

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Berkat kemajuan dalam bidang

anestesia, teknik operasi,
pemberian cairan infus dan
transfusi, dan peranan antibiotik
yang semakin meningkat
preeklampsia

ketidaktahuan dan sering

terlambat mencari pertolongan
setelah gejala klinis
berkembang menjadi
preeklampsia berat dengan
segala komplikasinya, angka
kematian ibu bersalin belum
dapat diturunkan

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Preeklamsia dan eklamsia merupakan penyebab

kematian maternal dan perinatal setelah
pendarahan dan infeksi.

Perkembangan dari preeklamsi berat menyebabkan

hemolisis, peningkatan enzim liver dan penurunan
trombosit atau disebut juga (HELLP) syndrome.

Sindroma HELLP terjadi pada 0.5% hingga 0.9 %

pada semua kehamilan dan 10-20 % merupakan
preeklamsia berat

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Pre

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

P
E
N
D
A
H
U
L
U
A
N

Hipertensi kronik
timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau
hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur
kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai
12 minggu setelah persalinan.
Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia
hipertensi kronik + tanda-tanda preeklamsia /
hipertensi kronik + proteinuria.
Hipertensi gestasional
timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan
hipertensi menghilang setelah 3 bulan setelah
persalinan
Preeklamsia-eklamsia
Preeklamsia

: hipertensi yang timbul setelah 20 minggu

kehamilan disertai dengan proteinuria
Eklamsia : preeklamisa yang disertai kejang dan atau/koma.

H
I
P
E
R
T
E
N
S
I

K
E
H
A
M
I
L
A
N

Tekanan
darah

Preeklamsia
ringan
Sistolik > 140
Diastolik > 90

Preeklamsia berat

Eklamsia

Sistolik > 160

Diastolik > 110

Preeklamsia yang disertai

dengan
kejang
menyeluruh dan koma

Proteinuri >300 mg/24 jam >5 gram/24 jam atau

a
atau
+ 4 dipstick
>1 + dipstick
Kriteria
Oliguria (< 500cc/jam)
lain
Impending eklamsia :
Nyeri kepala hebat,
gangguan visus, mual,
muntah,
nyeri
epigastrium, kenaikan
progresif
tekanan
darah

D
E
R
A
J
A
T

Sindroma HELLP gejala multisistem pada

penderita preeklamsia-eklamsia yang ditandai
dengan :
hemolisis, peningkatan enzim liver ,penurunan jumlah trombosit

Sindroma HELLP dibagi menjadi 2 yaitu :

Sindroma HELLP komplit
Ditandai dengan LDH > 600 U/L, AST > 70 U/L,
trombosit < 100.000/mm3.
Sindroma HELLP parsial
Jika ditemukan salah satu atau lebih dari kriteria
sindroma HELLP tapi tidak semua dari parameter
tersebut

S
I
N
D
R
O
M
A
H
E
L
L
P

Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Teori iskemia plasenta, radikal bebas
dan disfungsi endotel
Teori intoleransi imunologik antara ibu
dan janin
Teori adaptasi kardiovaskulatorik
genetik
Teori genetik
Teori defisiensi gizi
Teori inflamasi

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

MEKANISME
Penyakit vaskular

Faktor
immunogenetic

Peningkatan
trofoblas

Invasi trofoblas tidak cukup ke arteri maternal

Penurunan perfusi ke plasenta

STBM

Circulating factor
Sitokin (IL-6 , TNF )
Peroksidase lemak

stress oksidatif

aktivasi
netrofil

DARAH
Trombositopenia
Koagulopati

Penurunan
Permeabilitas
vascular
Edema perifer
Edema paru

Peningkatan
trigiliserid
asam lemak
bebas

DISFUNGSI ENDOTEL
aktivasi
trombosit

HEPAR
Enzim
hepar
terganggu
dan
pendarahan

SISTEM
SARAF
Kejang
kebutaan kortikal
Ablasio retina

Vasokonstriksi
sistemik
Hipertensi

PLASENTA
IUGR
Hipoksia fetus
Solusio plasenta

Ginjal
Hiperuresemia
Proteinuria
Gagal ginjal

FAKTOR RISIKO

Primigravida
Hiperplasentosis, seperti : mola hidatidosa,
kehamilan multipel, diabetes mellitus,
hidrops fetalis, bayi besar
Riwayat keluarga pernah
preeklamsia/eklamsia
Penyakit ginjal dan hipertensi yang ada
sebelum hamil
Obesitas

GEJALA DAN TANDA SINDROMA HELLP

Didahului gejala tidak khas malaise, lemah,

nyeri kepala, mual, muntah
Adanya tanda dan gejala preeklamsia
Semua perempuan hamil dengan keluhan nyeri
pada kuadran atas abdomen tanpa memandang
ada tidaknya gejala dan tanda preeklamsi harus
dipertimbangkan sindroma HELLP
Tanda-tanda hemolisis intravaskular, khususnya
kenaikan LDH, AST, bilirubin indirek
Tanda kerusakan/disfungsi sel hepatosit hepar
yaitu kenaikan ALT, AST, LDH
Trombositopenia

Kelas
1

Tennessee Classification
LDH >600 U/L

Mississippi Clasification
LDH >600 U/L

AST > 70 U/L

AST atau ALT > 40 U/L

Trombosit < 100.000/mm3

Trombosit < 50.000/mm3

LDH >600 U/L
AST atau ALT > 40 U/L
Trombosit 50.000100.000/mm3

LDH >600 U/L

AST atau ALT > 40 U/L
Trombosit 100.000150.000/mm3

K
R
I
T
E
R
I
A

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Penyakit terkait kehamilan

Trombositopenia benigna pada hehamilan

Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)

Infeksi dan inflamasi (tidak berkaitan Hepatitis virus

secara spesifik dengan kehamilan )
Cholangitis
Cholecystisis
Infeksi saluran urinaria bagian atas
Gastritis
Ulkus gaster
Pankreatitis akut

Trombositopenia

Immunologic thrombocytopenia (ITP)

Defisiensi folat
Systemic lupus erythematosus (SLE)
Antiphospholipid Syndrome (APS)

Penyakit jarang lainnya

Thrombotic thrombocytopenia purpura (ITP)

Haemolytic uremic syndrome (HUS)

Menyegerakan persalinan pilihan utama

pada umur kehamilan lebih dari 34 minggu
Persalinan dalam 48 jam setelah evaluasi,
stabilisasi dari kondisi maternal dan terapi
kortikosteroid. Pada umur kehamilan 27-34
minggu, pilihan ini dilakukan secara rasional.
Manajemen konservatif lebih dari 48-72 jam
dipertimbangkan pada wanita dengan umur
kehamilan kurang dari 27 minggu. Pada situasi
ini, kortikosteroid sering diberikan
Persalinan dapat dilakukan pervaginam
maupun abdominan
Diet yang cukup protein, rendah karbohidrat,
lemak dan garam

M
A
N
A
J
E
M
E
N

Cairan intravena
Cairan

yang diberikan D5% bergantian RL

Antikejang
Magnesium

sulfat
Loading Dose : 4 gram dalam 10 cc 15 menit
Maintenance dose : 6 gram MgSO
4
Diazepam merupakan antikejang lini kedua

Antihipertensi
Lini

Pertama : nifedipin dosis 10-20 mg PO

Lini kedua : Sodium nitroprusside 0,25 g iv/kg/menit

Kortikosteroid
Jika

kadar trombosit < 100.000/ml atau trombosit 100.000150.000/ml +tanda-tanda eklamsia, hipertensi berat, nyeri
epigastrium deksamethasone 10 mg IV tiap 12 jam.

Transfusi trombosit

M
E
D
I
K
A
M
E
N
T
O
S
A

Komplikasi Maternal

Angka kejadian (%)

Eklamsia
Solusio plasenta
DIC
Gagal ginjal akut
Asites
Edema cerebral
Edema paru
Hematoma/infeksi pasca section cessarea
Hematoma subkapsular liver
Ruptur hepar
Infark hepatic
Ablasio retina
Pendarahan otak
Kematian

4-9
9-20
5-56
7-36
4-11
1-8
3-10
7-14
0.9 2
1.8
Lebih dari 30 kasus disertai APS
1
1.5-40
1-25

Komplikasi neonatus
Kematian perinatal
Intra Uterine Growth Restriction (IUGR)
Persalinan preamturus
Trombositopenia neonates
Sindrom distress respirasi

Angka kejadian (%)

7.4 -34
38-61
70 (15 % < umur kehamilan 28 minggu)
15-50
5.7 - 40

K
O
M
P
L
I
K
A
S
I

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

Terdapat 2 definisi utama sindroma HELLP

yaitu yang diajukan oleh Tennessee
Classification System (TCS) dan MississippiTriple Class System (MCS)
Hingga saat ini tidak ada kesepakatan
kriteria mana yang bisa digunakan. Para ahli
menyerahkan kriteria ini kepada center di
negara masing-masing sesuai dengan
keadaan lokal rumah sakit

PENGGUNAAN DEXAMETHASONE

Pemberian deksamethasone pada antepartum

diberikan dalam bentuk double dose strength,
berguna untuk:
(1) kehamilan preterm, meningkatkan pematangan
paru dan janin
(2) untuk sindroma HELLP sendiri dapat mempercepat
perbaikan gejala klinik dan laboratorik

Pemberian Dexamethasone pada preeklamsia

berat antara umur kehamilan 26-34 minggu
penurunan secara signifikan dari sindrom
distress pernapasan, pendarahan
intraventrikular, dan kematian perinatal pada
persalinan premature.

JENIS PERSALINAN

Pasien sindroma HELLP kelas 3, menunggu onset

spontan persalinan
Pasien sindroma HELLP kelas 1 atau 2 dengan umur
kehamilan setidaknya 34 minggu harus segera
dilakukan persalinan setelah tekanan darah
terkontrol. Pasien dengan umur kehamilan <34
minggu, persalinan perlu segera dilakukan apabila
kondisi ibu memburuk atau terdapat tanda fetal
distress
Indikasi maternal untuk segera dilakukan persalinan
tekanan darah >160/100 mmHg, perburukan klinis, tanda
kerusakan ginjal, asites, solusio plasenta, oliguria, edem
pulmo ataupun eklamsia.
Pada kasus tersebut, sebagian besar klinisi akan
melakukan seksio sesaria

MANAJEMEN POST PARTUM

Sebagian besar pasien sindroma HELLP mengalami

penurunan trombosit hingga post partum dan biasanya
akan meningkat lagi pada hari ke-3 post partum.
Sekitar

30 % kasus sindroma HELLP terjadi pada post partum,

terutama dalam 48 jam.

Pada kasus hemolisis yang berkelanjutan,

trombositopenia persisten dan hipotermia
pemberian

eritrosit, trombosit, albumin merupakan standar

terapi.

Ertan et al (2002) memberikan terapi post partum

dengan furosemid pada masalah diuresis dengan
furosemid dan profilaksis antitrombin / heparin dosis
rendah pada pasien DC

namun tidak dapat mencegah atau mengobati gagal ginjal

akut pada dewasa.

KEKAMBUHAN/REKURENSI

Pasien yang pernah mengalami sindroma HELLP

memiliki risiko setidaknya 20 % untuk mengalami
hipertensi
gestasional
pada
kehamilan
berikutnya

KESIMPULAN

Kriteria diagnosis sindroma HELLP diserahkan kepada

center masing-masing.
Pemberian magnesium sulfat menjadi lini pertama dalam
antikejang.
Pemberian antihipertensi diserahkan kepada center
masing-masing tergantung pengalaman dan pengenalan
obat tersebut.
Pemberian dexamethasone berdasarkan indikasi ibu
(perbaikan klinis) dan janin (maturitas paru).
Jenis persalinan bisa pervaginam maupun abdominam
sesuai dengan pengalaman dari center masing-masing.
Pasien yang pernah mengalami sindroma HELLP berisiko 20
% untuk mengalami hipertensi gestasional pada kehamilan
berikutnya.

INTRAUTERINE FETAL DEATH

(IUFD)
Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan tidak
adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur
kehamilan lebih dari 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin
sudah viable).
Etiologi

Kemungkinan penyebab dari faktor ibu :

Kehamilan postterm

Eklampsia

Hemoglobinopati

Lupus eritematosus sistemik Infeksi

Hipertensi

Umur ibu hamil yang tua

Ruptur uteri

Hipotensi maternal akut

Diabetes melitus
Preeklampsia
Penyakit Rh

Sindrom antifosfolipid
Kematian maternal

Kemungkinan penyebab dari faktor janin:

IUGR
Kelainan

kongenital
Kelainan genetik
Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, Listeria)

Kemungkinan penyebab dari faktor plasenta:

Kerusakan

tali pusat
Ketuban pecah dini
Vasa previa

FAKTOR RESIKO TERJADINYA

IUFD:

Multigravida
Ras amerika atau afrika
Umur ibu yang lanjut
Riwayat IUFD
Infertilitas ibu
Hemokonsentrasi pada ibu
Kelompok ibu dengan penyakit tertentu (seperti GBS,
Ureaplasma urealitikum)
Riwayat persalinan preterm
Obesitas

Penanganan
Bila partus belum dimulai, maka ibu harus dirawat agar dapat
dilakukan induksi partus

Komplikasi
Kematian janin dalam kandungan (IUFD) 3-4 minggu, biasanya
tidak membahayakan ibu. Setelah lewat 4 minggu maka
kemungkinan terjadinya kelainan darah (hipofibrinogemia) akan
lebih besar. Bila terjadi hipofibrinogemia, bahayanya adalah
perdarahan postpartum. Hal ini sering menyebabkan terjadinya
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation

Evaluasi
1. Rigor mortis/kaku mayat, 2,5 jam setelah kematian.
2. Stadium maserasi I
3. Stadium maserasi II
4. Stadium maserasi III

PRESENTASI BOKONG (LETAK

SUNGSANG)

Letak memanjang dengan kepala berada di fundus

dan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa
kaki.

Jenis Presentasi Bokong

Presentasi

bokong murni (Frank Breech Presentation)

Presentasi bokong kaki
Presentasi kaki
Presentasi lutut

ETIOLOGI

Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktorfaktor yang mengganggu penyesuaian diri tersebut dan
perubahan titik berat janin

Penyebab dari faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan

lahir, uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan
uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di
atas atau di bawah (plasenta previa)

Faktor janin: janin kecil/prematur, janin besar, hamil

ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus),
oligohidramnion, janin sudah mati

MANAJEMEN

Partus spontan Bracht

Ekstraksi parsial (Manual aid)
Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi
kaki)
Persalinan perabdominal (seksio sesar)

KEHAMILAN PRETERM

Kehamilan preterm adalah suatu kehamilan

yang terjadi pada seorang wanita dengan usia
kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu

persalinan preterm atau kurang bulan

didefinisikan sebagai masa kehamilan yang
terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap
37 minggu.

bobot lahirnya kurang dari 2500 gram

ETIOLOGI
predisposisi untuk persalinan preterm :
Ruptur

spontan selaput ketuban

ketuban
Anomali hasil pembuahan
sebelumnya
Uterus yang overdistensi
Inkompetensi serviks
Plasentasi yang salah
Kelainan maternal yang serius
elektif
Sebab-sebab yang tidak diketahui

Infeksi cairan
Persalinan preterm
Kematian janin
Anomali uterus
Retensio IUD
Induksi persalinan

ANALISIS KASUS
Pasien merupakan rujukan dari
Klinik Bersalin Annisa Husada
Kartasura dengan keterangan
primigravida hamil preterm
dengan PEB.

ANAMNESIS

Pasien usia 31 tahun hamil pertama kali dan

pasien merasa hamil 8 bulan lebih, gerakan
janin sudah tidak dirasakan pasien sejak 2
hari SMRS, kenceng-kenceng teratur belum
dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar,
lendir darah (-), pusing (+), pandangan kabur
(+), nyeri ulu hati (+).
Riwayat hipertensi sebelumnya (-), sakit
jantung (-), diabetes (-), alergi (-), asma (-).

Ekstremitas didapatkan edema pada kedua tungkai

Px
px
tekanan

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan

DIAGNOSIS
Impending eklamsia, HELLP
sindrom, IUFD, presbo pada
primigravida hamil preterm
belum dalam persalinan
dengan hipoalbumin (2,3
g/dl)

IMPENDING EKLAMPSIA

HELLP SINDROM
Kriteria diagnosis sindroma HELLP

PENATALAKSANAAN
Injeksi
Protap
Terminasi

PROTAP PEB
O2 nasal 3 lpm
Infus RL 12tpm
Inj. MgSO4 20% 20cc dalam 100cc RL
dalam 15-20 menit dilanjutkan
maintenance MgSO4 20%
Nifedipine 3x10 mg jika TD 160/100
Awasi KUVS balance cairan (pasang DC)
Awasi tanda-tanda DIC

INJEKSI DEXAMETHASON

Setelah tegak diagnosis Sindroma HELLP pada

pasien ini segera diberikan Dexamethasone
rescue, yaitu pemberian double strength
dexamethasone.
Dexamethasone diberikan 10 mg iv tiap 12
jam. Kegunaan dari pemberian double
strength dexamethasone ini dalam sindroma
HELLP adalah untuk mempercepat perbaikan
gejala klinik dan laboratorik

TERMINASI KEHAMILAN

Sindrom HELLP bukan merupakan indikasi segera

untuk dilakukannya terminasi kehamilan dengan
SC. Persalinan per vaginam menjadi pilihan
utama bila tidak ada kontraindikasi obstetrik
Jika serviks sudah matang, maka dapat dilakukan
induksi persalinan dengan oksitosin per infus
Jika serviks belum matang dapat dilakukan
pematangan serviks dengan menggunakan
regimen progtaglandin, atau dengan SC elektif
Pada pasien ini terminasi kehamilan dilakukan
secara perabdominal karena ada kontraindikasi
obstetrik berupa kelainan presentasi (presbo)
pada primigravida

TERIMAKASIH