Anda di halaman 1dari 25

SEORANG LAKI-LAKI USIA 46

TAHUN
DENGAN STEMI ANTEROSEPTAL
LUAS
POST FIBRINOLITIK
Oleh :
Hanifah Astrid Ernawati G99131041
Nimas Ayu Suri P. G99131057
Pratiwi Prasetya P.
G99131064
Irene Yunita P. G99131043
Bobbi Juni Saputra G99131024

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. T
Umur
: 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pagawai bangunan
Alamat
: Gunung Sari, Ngringo, Jaten,
Karanganyar, Surakarta
Tanggal masuk
: 4 Januari 2015
Tanggal pemeriksaan : 4-9 Januari 2015
No. CM
: 01285187

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 2
hari SMRS, pasien bisa menunjuk lokasi nyeri di
dada kiri, nyeri dirasakan saat pasien sedang tidur,
seperti tertimpa beban berat nyeri menjalar ke
lengan kiri, tidak tembus ke punggung belakang,
nyeri dirasakan semakin lama makin memberat
sejak 1,5 jam SMRS. Durasi nyeri sekitar 30 menit
dan tidak berkurang dengan istirahat. Keringat
dingin (+), mual (+), muntah (-), berdebar-debar
disangkal, sesak napas disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak
0,5 tahun yang lalu tidak rutin
minum obat
Riwayat sakit kencing manis : disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat dislipidemia : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

Riwayat Penyakit pada


Anggota Keluarga
Riwayat sakit gula
: disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi :
disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : (+) sejak remaja
namun sudah berhenti 15 tahun
yang lalu.
Riwayat Alkohol
: disangkal
Riwayat olahraga teratur : disangkal

Riwayat Lingkungan Sosial dan


Asupan Gizi
Penderita adalah seorang laki-laki, tinggal
bersama 4 anak. Anak pertama sudah merantau
ke luar kota. Sedangkan ketiga anaknya sudah
bekerja. Istri pasien seorang pedagang di pasar.
Pasien melakukan aktivitas sehari-hari masih
bisa sendiri. Sebelum sakit, aktivitas pasien
sehari-hari pasien sebagai buruh bangunan.
Biaya RS dengan menggunakan BPJS. Pasien
biasa makan 3 x sehari dengan nasi, sayur,
lauk-pauk, dengan tahu dan tempe, kadangkadang diselingi ikan, ayam dan daging.

Anamnesis sistem
Keluhan utama : nyeri dada
Sistem kardiovaskuler : nyeri
dada kiri (+) seperti tertimpa
beban berat nyeri menjalar ke
lengan kiri, berdebar-debar(-),
keringat dingin (+)
Sistem gastrointestinal : mual (+),
muntah (-), nafsu makan kurang (-),
nyeri perut (-), diare (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Compos Mentis, baik, gizi kesan cukup


BB : 55
TB : 155
BMI : 22,89

Tanda Vital

Tensi : 220/140 mmHg


Nadi : 68x/ menit
Heart Rate : 68 x/menit
Frekuensi Respirasi : 24 x/menit

Pulmo dbn
Abdomen
Inspeksi
Dinding perut // dinding
thorak
Auscultasi
Peristaltik (+) normal
Perkusi
Timpani, pekak sisi (-), pekak
alih (-)
Palpasi
supel, nyeri tekan (-), hepar
lien tidak teraba
Ekstremitas superior et inferior
Edema (-) , akral dingin (-)

Konjungtiva pucat (-/-)


Sklera Ikterik (-/-)

Inspeksi
Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus Cordis tidak kuat angkat,
teraba di SIC VI2 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan atas: SIC II
linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC
IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea
midclavicularis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC
VIILinea axilaris anterior sinistra
batas jantung kesanmelebar
ke caudolateral
Auskultasi
HR: 68 kali/menit reguler. BJ III int. normal, bising (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Foto Thorax:


Dari foto thorax PA didapatkan:
Cor: membesar dengan CTR > 50%
Pulmo : tampak perihillar hazzyness di kedua hilus
Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan: kardiomegali dengan oedem pulmo

Pemeriksaan EKG

Sinus ritmis 70
x/menit
LAD
ST elevasi di Lead V1V6, I, AVL
Q patologis di Lead
V1-V6, I, AVL

DIAGNOSIS
A(x) : STEMI anterior luas post
fibrinolitik
F(x) : Killip I
E(x) : PJK
F. R. : Usia, hipertensi

terapi

Mondok ICVCU
Bedrest total posisi duduk
Oksigen 3 lpm nasal
Diet jantung 1700 kkal
Infus RL 20 cc/jam (7 tpm)
Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam
CPG 1 x 75 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
Bisoprolol 1 x 1,25
ISDN 5 mg sublingual
Aspilet 240 mg (3 tablet)

PLANNING
EKG / hari
Echocardiography
Monitoring balance cairan

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia et malam
Ad sanam
: dubia et malam
Ad fungsionam : dubia et malam

Follow up