Anda di halaman 1dari 50

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

F G1P0A0
DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG BERSALIN
RSUD SLEMAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II

Disusun oleh:
Maizan Rahmatina
Putri Pamungkassari
Vinda Astri Permatasari

NIM P07120112064
NIM P07120112071
NIM P07120112080

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F G1P0A0


DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG BERSALIN
RSUD SLEMAN
Disahkan:
Hari/Tanggal :................

Disusun oleh :
Maizan Rahmatina
Putri Pamungkassari
Vinda Astri Permatasari

NIM P07120112064
NIM P07120112071
NIM P07120112080

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

Pembimbing Pendidikan

BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun ke dalam jalan lahir (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran
bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses alamiah
(Rohani, 2011).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2006)
B. Tanda dan gejala inpartum
1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih
hebat.
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan
lengkap ( Prawirohardjo, 2001).
C. Faktor esensial persalinan
1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan
kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan
janin dan plasenta dari uterus.
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat
menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.

3. Passanger
Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan
lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala
janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
4. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan
perlukan.
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi
tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa
letih

hilang,

memberi

rasa

nyaman,

dan

memperbaiki

sirkulasi

(melzack,dkk,1991). Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk,


dan jongkok.
D. Kala dalam persalinan
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses
ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut
menjadi 4cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid
pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi
terjadi lebih pendek
Mekanisme

membukanya

seviks

berbeda

antara

pada

primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum


akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan
menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada
multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri
internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi
dalam saat yang sama.

Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir


atau
sudah

lengkap.

Tidak

jarang

ketuban

harus

dipecahkan

ketika

pembukaan
hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada
multigravida kira-kira 7 jam.
2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2
sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk
ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar
panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita
merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar.
Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus
membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih
berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan
mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah
simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi.
Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada
multipara rata-rata 0,5 jam.
3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak
diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk
melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6
sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan
tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah.
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-

rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih
dari 500cc adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007)
E. Mekanisme persalinan normal
1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul.
Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion,
tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma
serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul,
atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu
didekatkan kearah dada janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap
kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis,
dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah
anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah
simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga
mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran
paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip
7.

dengan gerakan kepala.


Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu
dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis
pubis.

F. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)

d) Riwayat alergi obat


e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami
selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi,
apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban
sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer?
Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak
atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum?
Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah
atau nyeri epigastrium)
2) Pemeriksaan fisik
a) Tunjukkan sikap ramah
b) Minta mengosongkan kandung kemih
c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan
tubuh
d) Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan),
untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua
kontraksi.
e) Pemeriksaan abdomen
(1) Menentukan tinggi fundus
(2) Kontraksi uterus
(3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan
lamanya kontraksi
(a)
Memantau denyut
(b)
(c)
(d)

jantung

janin

(normal

120-

160x/menit)
Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Pemeriksaan dalam
i.
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
ii.
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah

masuk rongga panggul


iii.
Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan


kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai
proses fisiologis persalinan
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional:

untuk

mengetahui

kemajuan

persalinan

dan

ketidaknyamanan yang dirasakan ibu


b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbedabeda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman

terdahulu

dan

serta

dukungan

emosional

termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)


c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi,
massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki
oleh

ibu,

oleh

karena

dukungan

kepada

ibu

untuk

mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)


f)

Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi


ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga
posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.

g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage


Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis
pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus
ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat
dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy
akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama
persalinan

Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan


kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu
menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
a) Kaji tanda tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator
terhadap status hidrasi dan energy ibu.
b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional:
mengurangi
bertambahnya
keletihan

dan

menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan


c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang orang
yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi
bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan
minuman atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan
memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/ relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara
kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti
saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.

d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.


e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 mnt masing-masing dan
f)

berakhir 60-90 dtk.


Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi

dalam kelas kelahiran anak.


6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau
pecah ketuban
c. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan
kriteria evaluasi :
a) Mengungkapkan penurunan nyeri
b) Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan
control.nyeri.
c) Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang
tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.

R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya


yang telah dilakukan berarti.
d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus
menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
f)

persalinan.
Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,

menurunkan resiko trauma kantung kencing.


g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari
obat-obatan dan mencegah komplikasi.
2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau
pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya
infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan
janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan
sepsis.
b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptic
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan
infeksi.
e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :

f)

Berikan antibiotik sesuai indikasi


R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian
antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari

organisme resisten
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan
jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan
lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan
episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit
setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara
vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko
cedera
(meternal)
b/d

posisi

selama

melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.


2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko
cedera
(meternal)
b/d
posisi
selama
melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan
kriteria evaluasi:
a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.

b) Kesadaran pasien bagus.


Intervensi :
Mandiri
a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
b) Masase fundus secara perlahan setelah

pengeluaran

plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli
cairan

amnion

dapat

masuk

ke

sirkulasi

maternal,

menyebabkan emboli paru.


d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik,
berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca
partum.
e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan
darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan
menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada
pasca partum.
Kolaborasi
h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli
i)

amnion atau pulmoner.


Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat)
setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon

sesuai dengan indikasi.


R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
j) Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan

kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
a) Bantu

dengan

teknik

pernapasan

selama

perbaikan

pembedahan bila tepat.


R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung
dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema
dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c) Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d) Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
a) Nadi

biasanya

lambat

(50

70x

menit)

karena

hipersensitivitas vagal
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai
400 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml
untuk kelahiran sesaria

3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku

intrapartum

atau

kehilangan

kontrol,

dapat

mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir


dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
kateter urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan

bagian

presentasi

menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan


selama persalinan dan kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan
terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien
dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan
dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan /
perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan
dingin / otot tremor dengan menggigil
8) Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilikus
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap
dengan hanya beberapa bekuan kecil
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan
sesuai indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik


dan psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga

b/d

transisi

peningkatan

perkembangan anggota keluarga


c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
a) Pasien melaporkan nyeri berkurang
b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia
atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan
rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat
persepsi nyeri
c) Inspeksi perbaikan
penyatuan

perbaikan

hemoroid
Rasional :

Trauma

episiotomi
luka,
dan

atau

perhatikan
edema

laserasi.
adanya

Evaluasi
edema,

meningkatkan

derajat

ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis


jahitan
d) Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut,
mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal
periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih

f)

Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya


faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi
afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi
tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.
Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin
dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan

dengan kontraksi miometrium


g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya

ketidaknyamanan

berkenaan

dengan

afterpain

(kontraksi) dan masase fundus


h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan.
i)

Dengan

ketenangan

dan

istirahat

dapat

mencegah kelelahan yang tidak perlu


Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan

menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri


2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan
perkembangan anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
a) Menggendong

bayi

saat

kondisi

ibu

dan

neonatus

memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a) Anjurkan

pasien

untuk menggendong,

menyentuh,

dan

memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan
bayi

secara

emosional

saling

menerima

isyarat

yang

menimbulkan kedekatan dan penerimaan


b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di
antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi

dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari


bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada
bayi
c) Observasi dan catat interaksi bayi keluarga, perhatikan
perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu
dan bayi
d) Catat pengungkapan

perilaku

yang

menunjukkan

kekecewaan atau kurang minat / kedekatan


Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan
sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium
sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam
keluarga yang ada.
e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama
periode

pemulihan

bila

diinginkan

oleh

pasien

dan

dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan


Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling
untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan
f)

masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.


Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan
pasien dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas

ibu meningkatkan ikatan


g) Berikan informasi mengenai

perawatan

segera

pasca

kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari self absorption lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir

BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Pukul
: 09.00 WIB
Oleh
: Maizan Rahmatina
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status pasien
Metode
: Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
1. Identitas
a. Pasien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Alamat
Tanggal Masuk
Diagnosa Medis

: Ny. F
: 10 Februari 1995
: 19 tahun
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: SMK
: Ibu rumah tangga
: Jawa
: Ngebo, Sukoharjo, Barangsari
: 24 November 2014 pukul 08.45 WIB
: G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan
kala 1 fase laten

b. Penanggung jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien

: Tn. R
: 20 tahun
: SMP
: Karyawan swasta
: Ngebo, Sukoharjo, Barangsari
: Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak pukul 22.00 WIB
tanggal 23 ovember 2014. Pasien kemudian dibawa ke BPS.
Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Sleman dengan keterangan
G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan kala 1 fase laten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut
b) Keluhan utama

Pasien mengeluhkan kencang-kencang seperti mau melahirkan


tetapi belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tadi malam
jam 22.00 WIB sebelum masuk RSUD Sleman.
c) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan pasien yang pertama. Pasien menyatakan
melakukan ANC secara teratur di puskesmas sebanyak 8 kali.
Pasien menyatakan mengalami keluhan mual pada awal
kehamilan. Usia kehamilan sekarang 46 minggu 4 hari.
2) Riwayat Kesehatan dulu
a) Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit menular, penyakit
menurun atau keganasan lainnya. Pasien mengatakan alergi
pada makanan telur.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Pasien menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus 30 hari
dan lama rata-rata 5 hari. Tidak ada keluhan selama haid.
HPHT

: 02 Januari 2014

HPL

: 09 Oktober 2014

(2) Riwayat pernikahan


Pasien menikah bulan Agustus 2014, usia pernikahan 3 bulan.
Pasien menikah pada umur 19 tahun dan suaminya 20 tahun.
Pasien menikah saat usia kehamilan 6 bulan. Pasien
mengatakan hamil di luar nikah.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Pasien belum pernah melahirkan sebelumnya.
(4) Riwayat KB
Pasien belum pernah menggunakan KB
(5) Riwayat gangguan reproduksi
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat
reproduksi.
b. Kesehatan keluarga
1) Genogram

Pasien

gangguan

Keterangan:
= perempuan
= laki-laki
= garis pernikahan
= garis keturunan
= tinggal serumah
2) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, 5 kali sehari dengan
nasi, sayur dan lauk. Pasien mengatakan minum 8-10 gelas per hari.
Selama masa kehamilan pasien lebih sering minum air putih. Pasien
alergi makan telur.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir
kehamilan dan pasien mengalami susah BAB, pasien BAB 2 hari
sekali.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan
tetapi, pasien membatasi aktivitas dengan melakukan aktivitas yang
berat-berat. Ketika pasien berada di puskesmas, pasien masih dapat
berjalan ke kamar mandi secara mandiri.
Pasien mengatakan sejak tanggal 23 November 2014 pasien sulit tidur
karena merasakan sakit ketika bayinya bergerak dan kencengkenceng

4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan
menggunakan shampo 2 hari sekali.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu. Selama
kehamilan

sampai

setelah

persalinan

pasien

tidak memiliki

gangguan dan perubahan identitas diri.


c) Harga diri
: harga diri pasien meningkat telah hamil dan akan
melahirkan anak pertamanya.
d) Peran diri
: peran pasien bertambah yaitu menjadi calon ibu bagi
bayinya.
e) Ideal diri

: Pasien mengatakan berharap anaknya menjadi anak

yang sholeh, berbakti kepada orang tua.


2) Intelektual
Pasien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting
sehingga pasien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA. Pasien
selalu bertanya-tanya kapan bayinya akan lahir. Pasien mengatakan
kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. Pasien
juga mengatakan tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif
dan efisien.
3) Hubungan interpersonal
Hubungan pasien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak
ada masalah.
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada
suami. Saat persalinan pasien merasa tenang ketika ditemani
suaminya.
5) Support system
Selama proses persalinan, suami mendukung pasien. Suami pasien
menunggui selama proses persalinan.
6) Pola kepercayaan-nilai
Pasien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Pasien
percaya bahwa jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan
kelancaran dalam proses persalinannya
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
: Baik
b. Status gizi
Berat badan saat ini
: 56 kg

Tinggi badan
: 155 cm
IMT
: 56/(1,55)2 = 23,01 kg/m2 (Normal)
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
:110/600 mmHg
Nadi
: 97 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Respirasi
: 23 x/menit
5. Pemeriksaan Cephalokaudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut
bersih.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis,
capillary refill time <2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=29 cm
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His 3x10/35/sedang
Auskultasi: DJJ 136x/menit
j. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan
3-4 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung
tangan.
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal.
Tidak dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien.
6. Persiapan alat

a. Partus Set steril, terdiri dari :


1) Sarung tangan 2 pasang
2) Benang tali pusat
3) kocher 1 buah
4) Klem tali pusat 2 buah
5) Gunting tali pusat 1 buah
6) Gunting episiotomy 1 buah
7) Kassa dan deppres 5-6 buah
8) Kapas kering
9) 2 air steril (klorin)
10) Heating set, terdiri dari :
a) Nald folder 1 buah
b) Pinset anatomi 1 buah
c) Pinset cirurgis 1 buah
d) Gunting benang 1 buah
e) Jarum, catgut, cromix, ceide
f) Tampon vagina 1 buah
g) Kassa/depress 4-5 buah
h) Kom kecil 1 buah
i) Sarung tangan 1 buah
b. Peralatan non steril :
1) Underpad 2 buah
2) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2
mg
3) Kapas kering steril
4) Betadine 10 %
5) Cairan DTT
6) Baskom berisi klorin 2 buah
7) Ember untuk alat tenun kotor
8) Bengkok 2 buah
9) Kendil untuk plasenta
10) Waslap
11) Pempers untuk ibu
12) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki,
topi)
13) Kain untuk bedong
7. Pertolongan Persalinan
a. Pengkajian Kala I
Tanggal
: 24 November 2014
Jam
: 09.05 WIB
1) Keluhan utama
Pasien datang pukul 09.00 dengan keluhan kenceng-kenceng sejak
pukul 22.00 WIB. Pasien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur.
Pasien mengatakan perutnya sakit dan kencang, keluar keringat di
sekitar wajah pasien. Pasien mengatakan sudah tidak kuat lagi
dengan sakit perut yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera
melahirkan. Pasien tampak tidak bisa tenang dan berkali-kali

melakukan

nafas

dalam

untuk

mengurangi

rasa sakit

yang

dialaminya. Pasien menangis dan memeluk suaminya.


2) Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
3) Keadaan Psikologis Ibu
Pasien mengatakan ingin segera melahirkan karena tidak tahan
dengan sakitnya. Sepanjang kala 1 berlangsung pasien selalu
ditemani oleh suaminya. Pasien tampak cemas dan tidak bisa
tenang.
PENGKAJIAN

HASIL

TD
Nadi
Suhu
Aktivitas Rahim

110/60 mmHg
90 x/menit
37o C
Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi

Masukan dan haluaran

pada perutnya.
Pasien minum air mineral 200 cc saat akan

Distensi kandung kemih


Show

melahirkan dan pasien belum b.a.k


Terdapat distensi kandung kemih
Adanya lendir bercampur darah dengan jumlah

Pemeriksaan Leopold

DJJ
HIS
Genetalia eksternal
Pemeriksaan dalam

sedikit.
a. TFU 31 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
136 x/menit
3x/10/30/sedang
tidak ada luka parut, tidak ada varises
Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin, servix
tipis, lunak, pembukaan 5 cm, presentasi kepala,
selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir
darah pada sarung tangan setelah pemeriksaan
dalam.

b. Analisa Data Kala I


Hari, tanggal
: Senin, 24 November 2014
Jam
: 09.05 WIB
DATA
DS : Pasien mengatakan:

MASALAH
Nyeri akut

ETIOLOGI
Kontraksi

1. Kenceng-kenceng lebih teratur


2. Perutnya sakit dan kencang,
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut yang

uterus

dirasakan, ingin cepat-cepat segera melahirkan


4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 10
T : nyeri hilang timbul
DO:
1.
2.
3.
4.
5.

Keluar keringat di sekitar wajah pasien


DJJ : 136 x/menit
HIS : 3x/10/30/sedang
Pembukaan 5 cm
TTV
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 37o C
DS : Pasien mengatakan:

Kurang

Kurang

1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan

pengetahuan

terpapar

dengan sakitnya.
2. Kapan bayinya akan lahir
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses
melahirkan.
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang
efektif dan efisien
DO:
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang

informasi

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I


No
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
1. Senin, 24 November 2014
Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014
Senin, 24 November 2014
09.05 WIB
09.05 WIB
09.05 WIB
09.05 WIB
Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital tiap 1. Tanda-tanda
vital
meningkat
uterus ditandai dengan:
keperawatan selama kala 1
4 jam
DS : Pasien mengatakan:
2. Monitor DJJ dan HIS tiap 1
nyeri
pasien
dapat
1. Kenceng-kenceng lebih teratur
jam
berkurang dengan kriteria
2. Perutnya sakit dan kencang,
3. Observasi
nyeri
secara
3. Sudah tidak kuat lagi dengan sakit perut
hasil:
komprehensif
termasuk
mampu
yang dirasakan, ingin cepat-cepat segera 1.Pasien
lokasi, karakteristik, durasi,
melahirkan
menerapkan
teknik
frekuensi, kualitas dan faktor
4. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
penurunan nyeri non
Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang
presipitasi.
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar
farmakologis
(nafas
4. Lakukan pemeriksaan dalam
ke pinggang
dalam)
tiap 4 jam
S : Skala nyeri 10
2.Nyeri berkurang menjadi
5. Anjurkan pasien melakukan
T : nyeri hilang timbul
skala 5
tindakan yang membantu
DO:
3. TTV Normal
1. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
meredakan nyeri, misal :
RR: 16-20 x per menit
2. DJJ : 136 x/menit
N: 60-100 x per menit
Tingkatkan
penggunaan
3. HIS : 3x/10/30/sedang
TD:100-120/80-90
4. Pembukaan 5 cm
teknik nafas dalam dan
5. TTV
mmHg
miring kiri
TD : 110/60 mmHg
Maizan
6.
Beri tahu pada pasien
Nadi : 90 x/menit
o
Suhu : 37 C
tentang
kemajuan

dapat menunjukkan tingkat nyeri


2. Identifikasi kondisi dan kehidupan
janin
3. Tingkat nyeri yang teridentifikasi
menentukan

tindakan

yang

sesuai.
4. Pemeriksaan dalam tiap 4 jam
mengetahui kemajuan kala I
5. Teknik
nafas dalam
dapat
meningkatkan

rasa

nyaman

sehingga nyeri dapat berkurang,


mempercepat pembukaan
6. Pengetahuan tentang kemajuan
persalinan

menyebabkan

kecemasan berkurang sehingga


nyeri berkurang.

Maizan

persalinannya.

Maizan
2.

Senin, 24 November 2014


09.05 WIB
Kurang pengetahuan berhubungan

Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014


Senin, 24 November 2014
09.05 WIB
9.5 WIB
09.05 WIB
dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengidentifikasi
kebutuhan

kurang terpapar informasi, ditandai dengan:


DS : Pasien mengatakan:
1. Ingin segera melahirkan karena tidak tahan
dengan sakitnya.
2. Kapan bayinya akan lahir
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana
proses melahirkan.
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan
yang efektif dan efisien
DO:
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang

keperawatan selama kala


1

pengetahuan

pasien

meningkat dengan kriteria

pasien dan keluarga


belajar pasien dan keluarga
2. Ajarkan cara mengejan yang 2. Membantu pasien dalam proses
benar dengan posisi yang

persalinan yang benar

benar
3. Pengungkapan rasa takut dan
3. Tunjukkan sikap menerima
mengetahui
kecemasan
pasien
akan
rasa takut dan kecemasan
proses persalinan dan
membantu
pasien
dalam
pasien
kemajuan persalinan
mengatasi kecemasannya.
2. Pasien
mengetahui
4. Beri tahu pasien tentang 4. Meningkatkan pengetahuan
kapan harus mengejan
proses persalinan dan nyeri
3. Kecemasan
pasien
adalah normal
5. Meningkatkan
pengetahuan,
berkurang
5. Ajarkan pasien kapan harus
persiapan melahirkan
Maizan
mengejan
Maizan
hasil:
1. Pasien

Maizan

d. Catatan perkembangan kala I


DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
Nyeri
akut 24 November 2014

EVALUASI
24 November 2014

berhubungan

09.05 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
dengan kontraksi
2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif
uterus
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,

09.15 WIB
S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.


3. Melakukan pemeriksaan dalam dan observasi

meringis menahan nyeri, DJJ: 136x/menit, HIS 3x/10/30/sedang, pasien bisa

kencengnya semakin sering,


O : TD : 100/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 22x/menit, S : 37,2 oC, wajah pasien

melakukan nafas dalam.


DJJ dan HIS
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
4. Menganjurkan pasien melakukan tindakan P : Lakukan pemeriksaan dalam dan observasi DJJ dan HIS per jam
yang membantu meredakan nyeri, misal :

Maizan

Tingkatkan penggunaan teknik nafas dalam


dan miring kiri
5. Memberi tahu pada pasien tentang kemajuan
persalinannya.

Maizan
Kurang
pengetahuan

24 November 2014
24 November 2014
09.05 WIB
09.15 WIB
1. Membina hubungan saling terbuka dan saling S: Pasien lebih meraa lega karena di damping, pasien mengatakan akan

berhubungan
dengan
terpapar
informasi

percaya dengan pasien


kurang 2. Mendampingi pasien
3. Menunjukkan sikap menerima rasa takut dan
kecemasan pasien
4. Memberi tahu pasien

tentang

proses

persalinan dan nyeri yang normal


5. Mengajarkan pasien kapan harus mengejan

Maizan

mematuhi perintah agar lancar dan selamat.


O: Pasien terlihat lebih tenang, suami pasien menemani disampingnya.
A : Masalah ansietas teratasi
P : Dampingi pasien

Maizan

e. Pengkajian kala II
Hari, tanggal
: Senin, 24 November 2014
Jam
: 11.45 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien
menyatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat
kesakitan dan tidak tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakitnya.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN
Letak kepala janin
Kondisi ibu

HASIL
Presentasi kepala
Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada
rektum sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, ibu
mengungkapkan

rasa

tidak

nyaman

dengan

menangis, muncul keringat di sekitar wajah pasien.


Presentasi jalan lahir

Pasien belum bisa mengejan dengan benar.


Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap,
vulva dan anus membuka, perinium tampak kaku,

selaput ketuban menonjol.


Show
Adanya lendir bercampur darah
DJJ
142 x/menit
Dukungan psikologis
Suami pasien berdoa saat istrinya melahirkan.
3) Injeksi oksitosin 10 IU
4) Pertolongan pertama pada bayi baru lahir
Jam 11.55 WIB bayi Ny. F menangis spontan segara setelah lahir,
bayi

dibersihkan,

memotong

dan

merawat

tali

pusat,

mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara diberi selimut dalam


dekapan ibu. Bayi di timbang BB 2800gr.

APGAR score
NO
1.
2.
3.
4.
5.

f.

KARAKTERISTIK

1 MENIT

5 MENIT

2
2
1
1
1
7

2
2
2
1
2
9

PENILAIAN
Denyut jantung
Pernapasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total

Analisa Data kala II


Hari, tanggal
: Senin, 24 November 2014
Jam
: 11.45 WIB

DATA
DS : Pasien mengatakan:

MASALAH
Nyeri akut

1. Merasa seperti ingin BAB


2. Merasa tidak nyaman
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien

ETIOLOGI
kontraksi
uterus

yang

kuat

dan

distensi

menyatakan ingin mengejan


4. Merasa sangat kesakitan
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan

perineum

distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang
dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan
anus membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
DS :

Kurang

pengetahuan persalinan

Pengarahan

DO:

yang

1. Pasien terlihat menangis


2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar
3. Pasien terlihat cemas

berlawanan
dengan
keinginan
fisiologis
wanita untuk

mengejan

g. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II


No
1.

DIAGNOSA
Senin, 24 November 2014

TUJUAN
Senin, 24 November 2014

INTERVENSI
Senin, 24 November 2014

RASIONAL
Senin, 24 November 2014

Jam 11.45 WIB

Jam 11.45 WIB

Jam 11.45 WIB

Jam 11.45 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi

Setelah dilakukan asuhan 1.Observasi DJJ dan HIS

1. Identifikasi kondisi dan kehidupan

uterus yang kuat dan distensi perineum,

keperawatan selama kala

ditandai dengan:

janin
2. Posisi

DS : Pasien mengatakan:

terkontrol dengan kriteria

1. Merasa seperti ingin BAB


2. Merasa tidak nyaman
3. Kenceng-kenceng makin sering dan pasien

hasil:

menyatakan ingin mengejan


4. Merasa sangat kesakitan
5. P : nyeri karena adanya kontraksi uterus
dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen,
pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan
anus membuka, perinium tampak kaku

nyeri

pasien

dapat

2.Atur posisi pasien dengan


posisi dorsal recumbent

maksimal
2. Bayi dapat segera lahir
3. Kala 2 <1,5jam
4. Skala nyeri : 8

Maizan

nyaman

dan

persalinan
3.Latih pasien untuk mengejan 3. Teknik mengejan
secara benar
4. Anjurkan
pasien

proses

yang

benar

dapat menghemat energy ibu


pengeluaran
untuk 4. Memaksimalkan

mengejan saat ada HIS atau


kontraksi
5. Siapkan

recumbent

membantu pasien meningkatkan


rasa

1. Pasien dapat mengejan

dorsal

pertolongan

persalinan
6. Siapkan pertolongan BBL

Maizan

bayi
5. Persiapan

yang

baik

memperlancar persalinan
6. Pertolongan

BBL

meneyelamatkan bayi

Maizan

2.

3. Adanya lendir bercampur darah


4. Pembukaan 10
5. Jam 11.55 WIB bayi Ny. F lahir
Senin, 24 November 2014

11. Senin, 24 November 2014


12. Senin, 24 November 2014

10. Jam 11.45 WIB

13. Senin, 24 November 2014

Jam 11.45 WIB

pengarahan persalinan yang berlawanan

Jam 11.45 WIB


Jam 11.45 WIB
1. Berikan pemahaman tentang
Setelah dilakukan asuhan
1. Kurang
pengetahuan,
proses persalinan
keperawatan selama kala
kesalahan konsep atau harapan

dengan keinginan fisiologis wanita untuk

2,

mengejan, ditandai dengan:

teratasi dengan kriteria :

DS : -

1.Pasien dapat bersikap

DO:

kooperatif
2. Pasien

Kurang pengetahuan berhubungan dengan

kurang

pengetahuan

1. Pasien menangis
2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar
dengan benar
3. Pasien terlihat cemas
3. Pasien
mengikuti

mengejan
mampu
perintah

petugas kesehatan

Maizan

tidak realistis akan berdampak


2. Ajarkan cara mengejan yang
benar dengan posisi yang
benar pula
3. Anjurkan pasien mengejan
saat perut terasa kencangkencang
4. Beri penguatan
mekanisme

negative

pada

kemampuan

koping.
2. Membantu pasien dalam proses
persalinan yang benar
3. Mengurangi rasa sakit pada
area perineum

terhadap

koping

positif

4. Membantu

pasien

dalam

mempertahankan

dan bantu relaksasi

atau

meningkatkn kontrol emosi.

Maizan
Maizan
h. Catatan perkembangan kala II
DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN
Nyeri
akut 24 November 2014
berhubungan

14. Jam 11.45 WIB

dengan kontraksi
uterus yang kuat
dan

24 November 2014
11.50 WIB
S : Pasien mengatakan sakit sekali
O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa melaksanakan cara mengejan

distensi

perineum

1. Memonitor DJJ dan HIS


1. Mengatur posisi pasien

dengan

posisi

dorsal

recumbent
2. Melatih pasien untuk mengejan secara benar saat
ada HIS
3. Mpepersiapkan pertolongan persalinan
4. Menyiapkan pertolongan BBL

yang benar, pasien dilakukan episiotomi, perawat dari perina sudah siap,
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit, 15 menit, jam, jam
kemudian

Maizan
Maizan

Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan
pengarahan
persalinan

yang

24 November 2014
11.45 WIB
1. Memberikan pemahaman tentang proses persalinan
2. Mengajarkan cara mengejan dan posisi yang benar
3. Mengajarkan pasien untuk mengejan saat perut

fisiologis

wanita

untuk mengejan,

mengejan dengan posisi yang benar, pasien mengejan hanya saat perut

kencang
kencang sehingga bayi dapat lahir
4. Memberi penguatan terhadap mekanisme koping
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
positif dan bantu relaksasi
P : Beri reinforcement positif

berlawanan
dengan keinginan

24 November 2014
11.55 WIB
S : Pasien menyatakan mengerti
O : Pasien mengejan dengan baik, mengikuti instruksi dengan baik, pasien

Maizan

Maizan

i.

Pengkajian Kala III


Hari, tanggal
: Senin, 24 November 2014
Jam
: 11.55 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan merasa masih kesakitan. Pasien terlihat masih
kesakitan setelah proses kelahiran bayi. Keluar banyak keringat di
sekitar wajah pasien. Pasien menyatakan perutnya masih kencengkenceng dan mules.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan luka
episiotomi
Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri pada daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
3) Pengkajian fokus

PENGKAJIAN
TTV

Uterus
Jalan lahir
Perdarahan

HASIL
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II.
Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.

Perdarahan 100cc
Intake cairan
Intake cairan 100 cc.
4) Injeksi methergin 0,2 mg per IM

j.

Analisa data kala III


Hari, tanggal
: Senin, 24 November 2014
Jam
: 11.55 WIB

DATA
DS : Pasien mengatakan
1. Merasa masih kesakitan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran

MASALAH
Nyeri akut

ETIOLOGI
Kontraksi
uterus

dan

luka
episiotomi

bayi dan luka episiotomi


Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah proses kelahiran
bayi.
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II
DO :

Risiko defisit Penurunan

1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran

volume

intake

plasenta
2. Perdarahan 100cc
3. Intake cairan 100 cc
4. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC

cairan

cairan

DS : -

dan

pengeluaran
darah

k. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III


NO
DIAGNOSA
1.15. Selasa, 24 November 2014
16. Jam 11.55 WIB

TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
17. Selasa, 24 November 2014
19. Selasa, 24 November 2014 21. Selasa, 24 November 2014
18. Jam 11.55 WIB

20. Jam 11.55 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi

Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji

uterus dan luka episiotomi,ditandai dengan:

keperawatan selama kala 3,

DS : Pasien mengatakan
nyeri
pasien
1. Merasa masih kesakitan
terkontrol dengan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena adanya luka akibat hasil:

dapat
kriteria

tingkat

22. Jam 11.55 WIB


nyeri

tingkat

membantu meredakan nyeri:


3. Merangsang kontraksi uterus
pada

daerah uterus

Maizan

Maizan

pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral
grade II
2.23. Senin, 24 November 2014
24. 11.55 WIB

25. Selasa, 24 November 2014


27. Selasa, 24 November 2014 29. Selasa, 24 November 2014
26. Jam 11.55 WIB

nyeri

intensitas dan frekuensi


pasien, intensitas dan frekuensi
2. Lakukan
tindakan
yang 2. Nafas dalam mengurangi nyeri
nafas dalam
3. Lakukan
masase

proses kelahiran bayi dan luka episiotomi 1. Skala nyeri : 8


Q : nyeri terasa perih di daerah jalan lahir 2. Pasien mengatakan nyeri
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
dapat terkontrol
S : Skala nyeri 9
3. Pasien dapat menahan
T : nyeri terus menerus
nyeri
sampai
DO:
1. Pasien terlihat masih kesakitan setelah
mengeluarkan plasenta
proses kelahiran bayi.
Maizan
2. Terlihat keluar keringat di sekitar wajah

pasien, 1. Mengetahui

28. Jam 11.55 WIB

30. Jam 11.55 WIB

Risiko defisit volume cairan berhubungan


dengan

Penurunan

intake

cairan

Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kehilangan cairan 1. Memonitor

dan keperawatan selama kala 3,

(darah,

keringat)

dan

pengeluaran darah.

keseimbangan

cairan

tanda-tanda vital, inspeksi

DS: -

adekuat

kriteria

turgor kulit dan membrane

DO:

hasil:

1. Keluar darah dari jalan lahir sebelum 1. Pola


pengeluaran plasenta
2. Perdarahan 100 cc
3. Intake cairan 100 cc
5. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC

dengan

mukosa
intake

adekuat
2. Tidak ada

pasien

tanda-tanda

dehidrasi
3. TTV Normal
RR: 16-20 x per menit
N: 60-100 x per menit
TD:100-120/80-90 mmHg
S: 36,0-37,50C
4. Turgor kulit elastis

Maizan

amnion
3. Monitor
uterus
plasenta
4. Anjurkan

lebih

dehidrasi

dini

dapat

menyelamatkan pasien

terhadap

kekeringan
2. Observasi
plasenta

tanda

keutuhan 2. Plasenta
dan

keras

membran

yang

beresiko

tidak

utuh

mengakibatkan

perdarahan
lembutnya 3. Uterus yang lembek beresiko

setelah

lepasnya

banyak

minum

selama proses persalinan


jika tidak ada mual dan

perdarahan
4. Cairan

lebih

diabsorbsikan

melalui

lambung dibandingkan dengan


makanan padat

muntah

cepat

dan untuk

mencegah dehidrasi
5. Kelola pemberian oksitosin 5. Oksitosin membantu kontraksi
10 IU IM dan methergin 0,2

uterus,

mg IM

lepasnya

Maizan

mempercepat
plasenta

dan

methergin mengurangi resiko


perdarahan.

Maizan

l.

Catatan perkembangan kala III

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN
Nyeri
akut 24 November 2014
berhubungan

24 November 2014

31. Jam 11.55 WIB

32. Jam 12.00 WIB

dengan

kontraksi 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas dan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih lega
O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika sakit,
uterus dan luka
frekuensi
2. Melakukan
tindakan
yang
membantu pasien terlihat bisa menahan nyeri.
episiotomi,
A : Masalah nyeri akut teratasi
meredakan nyeri: nafas dalam
P : Observasi keadaan umum

Maizan

Maizan
Risiko
volume

defisit 24 November 2014


11.55 WIB
cairan
1. Memonitor kehilangan cairan (darah, keringat)

berhubungan
dengan Penurunan
intake cairan dan
pengeluaran darah.

dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan


membrane mukosa terhadap kekeringan
2. Mengobservasi
keutuhan
plasenta

24 November 2014
12.10 WIB
S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah,
O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 37 oC, plasenta
keluar dengan utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor kulit elastis

dan A : Masalah risiko defisit volume cairan teratasi

membran amnion
3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah
lepasnya plasenta
4. Menganjurkan banyak minum selama proses
persalinan jika tidak ada mual dan muntah

Maizan

P:-

Maizan

m. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal: Senin, 24 November 2014
Jam

: 12.20 WIB

1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah
terlihat keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah luka episiotomi. Pasien mengatakan
merasa masih kesakitan di daerah luka jahitan
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan
luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN
Tanda-tanda vital
Kontraksi uterus

HASIL
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah

Sumber perdarahan
Distensi kandung kemih
Kondisi jalan lahir

pusat
Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc
Pasien sudah BAK
Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II bagian
dalam sehingga dilakukan tindakan jahitan jelujur
pada bagian dalam dan jahitan satu-satu di bagian

Kondisi psikologis ibu


Pengetahuan ibu

luar. Terdapat lokea rubra.


Pasien ingin selalu ditemani oleh suaminya.
Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan
sehingga pasien bingung dan tidak tahu cara merawat
luka jahitan. Pasien menyatakan ASI belum lancar,
menanyakan cara memperlancar ASI

4. Analisa Data Kala IV


Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Jam
: 12.20 WIB
DATA
DS :

MASALAH
Nyeri akut

ETIOLOGI
Agen injuri

1. Pasien mengatakan merasa masih kesakitan di

fisik

: luka

daerah luka jahitan


2. Nyeri :

jahitan
episiotomi

P : nyeri karena adanya luka jahitan jalan lahir


bagian dalam
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan penjahitan
di daerah luka robekan jalan lahir bagian dalam
2. Pasien tampak berteriak-teriak kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah genetalia pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
4. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
DS :

Risiko infeksi

Pertahanan

Pasien mengeluh perih pada jalan lahir

tubuh

DO :

primer tidak

1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian dalam

adekuat

dengan jahitan jelujur di bagian dalam dan jahitan


satu- satu di bagian luar.
2. P1A0Ah1 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra
DS :
1. Pasien mengatakan baru pertama kali melahirkan
sehingga pasien bingung atau tidak tahu cara
merawat luka jahitan.
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar.
DO :

(luka jahitan
episiotomi)
Kurang
pengetahuan

Kurang
terpapar
informasi

1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan luka


jahitan episiotomi
2. Pasien menanyakan cara memperlancar ASI

5. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV

Senin, 24 November 2014

TUJUAN
Senin, 24 November 2014

PERENCANAAN
INTERVENSI
Senin, 24 November 2014

jam 12.20 WIB

jam 12.20 WIB

jam 12.20 WIB

jam 12.20 WIB

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri

Setelah dilakukan

1. Observasi tanda-tanda vital

1. Tanda-tanda vital meningkat

fisik: luka jahitan episiotomi ditandai dengan:

tindakan keperawatan

DS :

selama kala IV, nyeri

NO
1

DIAGNOSA

1. Pasien

mengatakan

merasa

masih berkurang, dengan kriteria

kesakitan di daerah luka jahitan


2. Nyeri :

hasil:
1. Pasien mampu

RASIONAL
Senin, 24 November 2014

dapat menunjukkan tingkat


2. Observasi

nyeri

secara

komprehensif termasuk lokasi,


karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
3. Implementasikan
tindakan

nyeri
2. Tingkat
teridentifikasi

menerapkan teknik

lahir bagian dalam

penurunan nyeri non

untuk kenyamanan fisik seperti 3.Lingkungan

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

farmakologis (nafas

menciptakan

R :nyeri terjadi di daerah jalan lahir


S : Skala nyeri 8
T : nyeri terus menerus
DO :

dalam)
nyaman.
2. Pasien melaporkan nyeri 4. Ajarkan pereda
sudah terkontrol
3. nyeri berkurang menjadi

skala 7
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan 4. TTV normal
RR: 16-20 x per menit
penjahitan di daerah luka robekan jalan
N: 60-100 x per menit
lahir bagian dalam
TD:100-120/80-90
2. pasien tampak berteriak kesakitan saat
mmHg

farmakologis

yang

yang

menentukan

tindakan yang sesuai.

P :nyeri karena adanya luka jahitan jalan

suasana

nyeri

yang

meminimalkan

nyaman
stimulasi

nyeri.
nyeri

nafas

non
dalam,

relaksasi.
5. Ajarkan cara perubahan posisi
dan posisi yang nyaman untuk
mengurangi nyeri.

Maizan

4. Pereda

nyeri

non

farmakologis mengefektifkan
kerja obat
5. Posisi yang
meminimalkan
nyeri.

tepat

dapat

terjadinya

Maizan

dilakukan penjahitan di daerah genetalia

pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
5. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Senin, 24 November 2014
jam 12.20 WIB
Risiko infeksi berhubungan dengan
pertahanan tubuh primer tidak adekuat (luka
jahitan episiotomi) ditandai dengan:
DS :
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir
DO :
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian
dalam dengan jahitan jelujur di bagian
dalam dan jahitan satu- satu di bagian luar.
2. P1A0Ah1 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra

Maizan

Senin, 24 November 2014 Senin, 24 November 2014

Senin, 24 November 2014

jam 12.20 WIB


jam 12.20 WIB
Setelah diberikan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital dan

jam 12.20 WIB


1. Observasi tanda infeksi

keperawatan selama kala


4

pasien

tidak

infeksi

dengan kriteria hasil:


1. Meningkatnya

(rubor,

2. Ajarkan ibu untuk merawat


perinium dan perawatan luka

penyembuhan luka
2. Bebas
tanda-tanda
infeksi

tanda infeksi pada luka jahitan

kalor,

jahitan secara mandiri.


3. Anjurkan ibu untuk merawat
luka setiap selesai mandi

dolor, tumor) luka bekas 4. Anjurkan ibu menjaga


jahitan episiotomi
3. TTV normal
TD:100-120/80-90
mmHg
N: 860-100x/menit
R: 16-20x/menit
S:36-37,5oC

kebersihan genetalia dan


mengganti pembalut sesering
mungkin
5. anjurkan pasien untuk makan
makanan tinggi protein.

mengetahui ketidaknormalan
lebih dini
2. Perawatan perinium yang
rutin dengan antiseptik
meminimalkan resiko infeksi
3. Merawat luka secara rutin
setelah mandi dapat
mencegah infeksi
4. Genetalia yang bersih bebas
dari bakteri patogen
sehingga mencegah infeksi
5. Makanan tinggi protein
mempercepat penyembuhan

Maizan

3.

Maizan

luka.

Maizan

Senin, 24 November 2014

Senin, 24 November 2014

Senin, 24 November 2014

Senin,

jam 12.20 WIB

jam 12.20 WIB

Kurang pengetahuan berhubungan dengan

Setelah diberi asuhan

jam 12.20 WIB


1.Kaji ulang tentang kebutuhan

jam 12.20 WIB


1. Dasar
untuk

kurang terpapar informasi, ditandai dengan:

keperawatan selama kala

belajar pasien
2. Jelaskan dan demonstrasikan

pendidikan kesehatan
2. Penjelasan dan demonstrasi

DS :

IV, pengetahuan pasien

membuat

perawatan perinium

1. Pasien mengatakan baru pertama kali meningkat dengan kriteria:


melahirkan sehingga pasien bingung atau 1. Pasien mengatakan
tidak tahu cara merawat luka jahitan.
2. Pasien menyatakan ASI belum lancar.
DO :
1. Pasien terlihat bingung tentang perawatan
luka jahitan episiotomi
2. Pasien menanyakan cara memperlancar
ASI

paham
3. Anjurkan pasien tetap menyusui

mengerti mengenai cara

bayi
perawatan perineum dan 4. Ajarkan cara pijat oksitosin
cara memperlancar ASI
2. Pasien dapat

pada keluarga pasien


5.Anjurkan pasien menjelaskan

mempraktekkan cara

kembali informai yang telah

perawatan luka jahitan di

diberikan setelah dilakukan

perineum dan cara

pendidikan kesehatan

memperlancar ASI

Maizan

24

November

2014

melakukan

pasien
cara

lebih

perawatan

perinium dan luka jahitan


3. Menstimulasi hormon untuk
produksi ASI
4. Memperlancar ASI
5. Mengevaluasi
pasien

pemahaman
mengetahui

perkembangan pemahaman
pasien.

Maizan

Maizan

6. Catatan perkembangan kala IV


DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN
Nyeri
akut 24 November 2014
berhubungan
dengan
injuri fisik

24 November 2014

33. Jam 13.45 WIB

34. Jam 13.50 WIB

agen 1. Mengobservasi tanda-tanda vital


S : Pasien mengatakan nyeri berkurang,
2. Mengobservasi
nyeri
secara O : TD : 110/80 mmHg, N: 90 x/menit, RR : 20x/menit, pasien nafas dalam, posisi
komprehensif

termasuk

lokasi, pasien supinasi


A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
P : Observasi TTV setiap 4 jam
kualitas dan faktor presipitasi.
3. Menciptakan suasana yang nyaman.
4. Mengatur posisi nyaman dan aman
5. Menganjurkan nafas dalam

Vinda

Vinda
Risiko infeksi
berhubungan
dengan
pertahanan tubuh
primer tidak
adekuat
(integritas kulit di
perinium tidak
utuh)

24 November 2014
13.45 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan

24 November 2014
13.55 WIB
S: Pasien menyatakan mengerti untuk merawat luka perinium setiap selesai mandi, dan

tentang menjaga kebersihan.


tanda infeksi pada luka jahitan
O : TD : 110/80 mmHg, N: 90x/menit, RR : 20x/menit, S: 37 OC, tidak ada tanda dan
2. Menganjurkan ibu untuk merawat luka
gejala infeksi, pasien mengonsumsi diet yang diberikan RS
setiap selesai mandi
A : Masalah risiko infeksi teratasi sebagian
3. Menganjurkan ibu menjaga
P : Kolaborasi pemberian antibiotik
kebersihan genetalia dan mengganti
Vinda
pembalut sesering mungkin
4. Menganjurkan ibu mengkonsumsi

makanan tinggi protein seperti putih


telur, ikan kutuk

Vinda
Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
terpapar
informasi

24 November 2014
24 November 2014
14.00 WIB
14.10 WIB
1. Menganjurkan pasien untuk tetap S : Pasien menyatakan mengerti cara merawat perineum dan untuk tetap menyusui
menyusui bayinya
bayinya
2. Mengajarkan cara merawat perinium
O : Pasien mampu menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan, pasien
3. Menganjurkan pasien menjelaskan
menyusui bayinya di ruang perinatologi
kembali
informasi
yang
telah A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Ajarkan cara pijat oksitosin
diberikan
setelah
diberikan

Putri

pendidikan kesehatan

Putri

BAB III
KESIMPULAN

Diagnosa keperawatan yang muncul selama dilakukan asuhan keperawatan


intrapartum kala I-IV pada Ny. F :
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus yang kuat dan distensi
perineum
b. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan
yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan
3. Kala III
a. Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi uterus dan luka episiotomi
b. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan
dan pengeluaran darah
4. Kala IV:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
b. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat
(integritas kulit di perinium tidak utuh)
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Analisis ketercapaian dari tiap diagnosa keperawatan pada setiap kala adalah
sebagai berikut:
Pada umumnya, tujuan dari setiap diagnosa keperawatan dapat tercapai, faktor
pendorong dan penghambatnya adalah:
1. Faktor pendorong
a. Pasien yang kooperatif
b. Tidak terjadi komplikasi persalinan pada pasien
2. Faktor penghambat
a. Pasien primipara
b. Nyeri pada persalinan merupakan nyeri fisiologis yang sulit untuk dikontrol
DAFTAR PUSTAKA
Dongoes, M.E., 2001. Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan). Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2001. Buku Acuan nasional Pelayanan Kesehatan


Maternal dan Neonatal. Jakarta: EGC
Rohani, Saswita, R. Marisah. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan.
Jakarta: Salemba Medika
Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo