DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA

BKN N O M O R
: 11 TAHUN
2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002

2
KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama lengkap

MUHAMAD DASMIN,S.Pd.MSi

NIP

19681109 199103 1 006

Pangkat dan golongan ruang

Pembina, IV/A

Tempat Lahir / Tgl. Lahir

Indramayu, 9 Nopember 1968

Jenis Kelamin

Pria

Agama

Islam

Status perkawinan

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a.

b. Kelurahan / Desa

Wanasari

c.

Bangodua

10

Alamat
rumah

Jalan

Wanasari-Bangodua

Kecamatan

11

d. Kabupaten / Kota

Indramayu

12

e.

Jawa Barat

13

a. Tinggi ( cm )

14

b. Berat badan (kg )

15

c.

Propinsi

Rambut

d. Bentuk muka

Oval

17

e. Warna kulit

Sawo Matang

18

f.

Tahi Lalat Kecil pada Hidung

19

g. Cacat tubuh

16

20

Keterangan
badan

Ciri-ciri khas

Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

Bersosialisasi

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.

Tingkat

Nama Pendidikan

Jurusan

SD

SDN Wanasari I

SLTP

SMPN Bangodua

SLTA

SPGN Indramayu

DI

D II

D III/
AKADEMI

D IV

S1

S2

STKIP Yasika
Majalengka
STIA Jakarta

10

S3

11

Spesialis I

12

Spesialis II

13

Profesi
...

STTB/Tanda
Lulus/Ijasah
Tahun
5

Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
7

Tempat
6

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

No.

Nama/Kursus/Latihan

Lamanya Tgl/Bln/Thn
s/d Tgl/Bln/Thn

Ijasah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun
4

Tempat

Keterangan

III.

RIWAYAT PEKERJAAN
1.

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No.

Pangkat

Gol.
ruang
Penggajian
3

Surat Keputusan

Berlaku
terhitung
mulai tgl.

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

Peraturan
yang
dijadikan
dasar
9

2.

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No.

Jabatan / Pekerjaan

1 Guru SD

2 Kepala SD

Mulai
dan
Sampai
3

Golongan
Ruang
Penggajian
4

1991-1998 II/A
II/B
II/C
II/D
III/A
III/B
III/C
III/D
IV/A

Surat Keputusan

Gaji
Pokok

Pejabat

Nomor

Tanggal

5
IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana /
Penghargaan
2

No.
1

V.

Tahun Perolehan
3

Nama Negara / Instansi yang

memberi
4

PENGALAMAN
1.

Kunjungan ke Luar Negeri

No.

Negara

Tujuan Kunjungan

Lamanya

Yang membiayai

VI.

KETERANGAN KELUARGA
1.

No.

Isteri / Suami
Nama

WARSIH

Tempat Lahir
3

Indramayu

Tanggal
Lahir
4

Tanggal
Nikah
5

14-6-1972

20-4-1992

Pekerjaan

Keterangan

IRT

6
2.

Anak

No.

Nama

Tempat
lahir
4

Jenis kelamin
3

Tanggal
lahir
5

Pekerjaan

Keterangan

1 LISA PONILA SARI

Indramayu 15-11-1994 Mahasiswa

2 ILHAM WIJAYA

Indramayu 20-3-2004 Pelajar

3.

Bapak dan Ibu Kandung

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

1 WASLAM

Tani

2 WATEM

Tani

4.

Bapak dan Ibu mertua

No.

Nama

Tgl. lahir / umur

Pekerjaan

Keterangan

1 CASILAH

Tani

2 SURTINI

Tani

5.

Saudara Kandung

No.

Nama

Jenis
Kelamin
3

Tanggal lahir
/ umur
4

Pekerjaan

Keterangan

1 RANITI

Indramayu,

Tani

2 CASPAN

Indramayu,

Tani

3 CASWEN

Indramayu,

Tani

4 KASTA

Indramayu,

Tani

5 CASKEM

Indramayu,

Tani

6 WASTARA

Indramayu,

Pamong Desa

7 DARMO

Indramayu,

Tani

7
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.
No.
1

2.
No.
1

3.
No.
1

Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan
Dalam Th.
Nama Organisasi
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Nama Organisasi
Kedudukan
Dalam Th.
dalam Organisasi
s/d Th.
2
3
4

Tempat
5

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

Nama Pimpinan
Organisasi
6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No.

Nama Keterangan

Keterangan Berkelakuan Baik

Keterangan Berbadan Sehat

Surat Keterangan
Pejabat
3

Nomor
4

Tanggal
5

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.
Indramayu, 1 Januari 2013
Yang membuat,

( ........................................ )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

KEPUTUSAN KEPALA BKN

NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Tempat dan tanggal lahir :
Agama
:
Alamat
:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.

Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2.

Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;

3.

Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4.

Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5.

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.., .
Yang membuat pernyataan

10

SURAT
PERNYATAAN
Dengan hormat saya bertanda tangan di
bawah ini : Nama

Pendidikan

Tempat/Tanggal
: Alamat

Telepon
:

Lahir
:

Rumah/HP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan

sebagai berikut :
1. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja
Departemen
Kehutanan di seluruh Indonesia.
2.

Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambatlambatnya 1 (satu) bulan setelah SK Penugasan diberikan. Apabila dalam
jangka waktu tersebut, saya tidak berangkat dan melapor ke unit kerja
penugasan, maka bersedia dianggap mengundurkan diri.

3. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam

masa kerja sejak SK penugasan pertama diterbitkan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Apabila
kami melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas, maka kami bersedia
dianggap mengundurkan diri.

Hormat kami,
Materai
Rp 6.000,00