ANAMNESA Keluhan Utama Penurunan kesadaran kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengaku nyeri dan kaku di leher bagian belakang, tulang belakang, sampai ke kaki dan tidak bisa digerakkan. BAK pasien berwarna kehitaman, nyeri saat BAK tidak ada. Demam tidak ada, nyeri kepala tidak ada. Satu minggu sebelumnya pasien mengeluh batuk tidak berdahak. Mual muntah disangkal, nyeri perut disangkal. Satu bulan yang lalu pasien tertusuk duri dari sebuah pohon dan baru dibatu empat minggu kemudian. Pasien juga memiliki riwayat mengorek gigi berlubang dengan benda yang biasa dia temukan. Pasien sebelumnya dirawat di RS Meuraxa selama lima hari dengan diagnosa tetanus.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit hipertensi disangkal. Riwayat penyakit Diabetes Melitus disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang serupa. Riwayat Pengobatan Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit Meuraxa dan dirawat selama lima hari sebelum akhirnya dirujuk ke RSUDZA. Riwayat Pekerjaan Sosial Pasien bekerja sebagai tukang becak. TANDA VITAL Kesadaran
: Somnolen
TD
: 120/90 mmHg
HR
: 84x/i
RR:
: 22x/i
: 36,4 C
PEMERIKSAAN FISIK Mata
: Konjunctiva Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
T/H/M
: Mulut trismus (+)
Leher
: Pembesaran KGB tidak ada. TVJ R-2cmH2O
Paru Anterior Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: SF kanan = SF kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler di seluruh lapangan paru, Rh (-/-), Wh (-/-)
Posterior Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: SF kanan = SF kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
: Vesikuler di seluruh lapangan paru, Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor Inspeksi
: Ictus Cordis terlihat
Palpasi
: Ictus Cordis teraba di ICS V LMCS
Perkusi
: Batas atas jantung ICS III LMCS
Batas kiri Jantung ICS V LMCS Batas kanan jantung LPSD
Auskultasi
: BJ I > BJ II, reguler, tidak ada bising
Abdomen Inspeksi
: Epistotonus (+)
Palpasi
: Tidak ada pembesaran organ abdomen. H/L/R tidak teraba,
Nyeri tekan di epigastrium, Ballotement (-)
Perkusi
: Timpani, tidak ada Ascites
Auskultasi
: Peristaltik meningkat
Extremitas -
Edema
Pucat
PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Lab RSUDZA 30 Desember 2014 Hb
g/dl) TIBC: 320 g/dl (Nilai normal : 50170 g/dl) Feritin: 180 mg/dl (Nilai normal : 25280 Ng/dl) Dipikirkan kemungkinan anemia berat normokrom normositer ec CKD 2
CKD Stages V
Anamnesis: Diagnostik Lemas - Pemeriksaan lab lengkap: Buang air kecil sedikit 2-3 x/hari, DR, elektrolit, Ur/Cr, dengan volume 200 cc GDS Riw. Minum obat herbal (+) - Pemeriksaan foto polos
