Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M.Y

Umur

: 34 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Supir becak

Alamat

: Emperon

No. CM

: 1-03-43-88

Tanggal Masuk

: 30 Desember 2014

Tanggal Periksa

: 03 Januari 2015

ANAMNESA
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran kurang lebih 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak lima hari
sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien mengaku nyeri dan kaku di leher
bagian belakang, tulang belakang, sampai ke kaki dan tidak bisa digerakkan. BAK
pasien berwarna kehitaman, nyeri saat BAK tidak ada. Demam tidak ada, nyeri
kepala tidak ada. Satu minggu sebelumnya pasien mengeluh batuk tidak berdahak.
Mual muntah disangkal, nyeri perut disangkal. Satu bulan yang lalu pasien
tertusuk duri dari sebuah pohon dan baru dibatu empat minggu kemudian. Pasien
juga memiliki riwayat mengorek gigi berlubang dengan benda yang biasa dia
temukan. Pasien sebelumnya dirawat di RS Meuraxa selama lima hari dengan
diagnosa tetanus.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit hipertensi disangkal. Riwayat penyakit Diabetes Melitus
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala yang serupa.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit Meuraxa dan dirawat selama lima
hari sebelum akhirnya dirujuk ke RSUDZA.
Riwayat Pekerjaan Sosial
Pasien bekerja sebagai tukang becak.
TANDA VITAL
Kesadaran

: Somnolen

TD

: 120/90 mmHg

HR

: 84x/i

RR:

: 22x/i

: 36,4 C

PEMERIKSAAN FISIK
Mata

: Konjunctiva Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

T/H/M

: Mulut trismus (+)

Leher

: Pembesaran KGB tidak ada. TVJ R-2cmH2O

Paru
Anterior
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: SF kanan = SF kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler di seluruh lapangan paru, Rh (-/-), Wh (-/-)

Posterior
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: SF kanan = SF kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler di seluruh lapangan paru, Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor
Inspeksi

: Ictus Cordis terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba di ICS V LMCS

Perkusi

: Batas atas jantung ICS III LMCS


Batas kiri Jantung ICS V LMCS
Batas kanan jantung LPSD

Auskultasi

: BJ I > BJ II, reguler, tidak ada bising

Abdomen
Inspeksi

: Epistotonus (+)

Palpasi

: Tidak ada pembesaran organ abdomen. H/L/R tidak teraba,


Nyeri tekan di epigastrium, Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani, tidak ada Ascites

Auskultasi

: Peristaltik meningkat

Extremitas
-

Edema

Pucat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Lab RSUDZA 30 Desember 2014
Hb

: 13,7 g/dl

Leukosit

: 13.300/ul

Ht

: 40 %

Trombosit

: 321.000/ul

Eritrosit

: 4,5 x 106/Ul

Diftell

: 0/1/64/26/8

Protein total

: 7,1

Albumin

: 4,10

Globulin

: 3,00

Na/K/Cl

: 146/4,3/114

GDS

: 100 mg/dl

Ureum

: 28 mEq/L

Kreatinin

: 0,8 mg/dl

Lab IPD tanggal 30 Desember 2014


Darah Rutin
Hb

: 13 g/dl

Eritrosit

: 4,7 x 106

Leukosit

: 14,1 x 103/ Ul

Diftell

: 0/2/62/24/10

MDT

: Normokrom normositter

Urinalisa
Warna

: Kuning gelap

Kekeruhan

: minimal

Bau

: Khas Urine

Protein

: +2

Reduksi

: negatif

Bilirubin

: negatif

Urobilinogen : positif

Sedimen Urine

Eritrosit

0-

1/LPB
Leukosit

2-

3/LPB
Epitel
: 0-2/LPB

PERMASALAHAN

1. Anemia Berat ec.dd: 1. CKD


2. Anemia Aplastik
2. CKD Stages V ec. dd: 1. PNC
2. GNC

No
1

Masalah
Anemia Berat

Pengkajian
Anamnesis:
Pucat sejak 1 bulan
Pemeriksaan Fisik:
Konj. Pucat (-/-)
Extremitas superior dan inferior Pucat
Pemeriksaan Penunjang:
Darah rutin
Hb: 4,4 g/dl
LED: 25 mm/jam
MDT: Normokrom normositter
Retikulosit: 0,8 %

Planning
Diagnostik:
- Pemeriksaan

sumsum

tulang
Terapi:
- Tranf. PRC s/d Hb 10
gr/dl
- Pemberian eritropoitin
- Terapi kausal anemia

SI: 75 g/dl (Nilai normal : 50-170


g/dl)
TIBC: 320 g/dl (Nilai normal : 50170 g/dl)
Feritin: 180 mg/dl (Nilai normal : 25280 Ng/dl)
Dipikirkan kemungkinan anemia
berat normokrom normositer ec CKD
2

CKD Stages V

Anamnesis:
Diagnostik
Lemas
- Pemeriksaan lab lengkap:
Buang air kecil sedikit 2-3 x/hari,
DR, elektrolit, Ur/Cr,
dengan volume 200 cc
GDS
Riw. Minum obat herbal (+)
- Pemeriksaan foto polos

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Ur: 177
Cr: 11,9

Terapi
- Balance Cairan
- Pembatasan

CCT: 5,15

asupan

protein

Dipikirkan kemungkinan adanya


CKD Stage V

abdomen
USG Urologi

( 0,6-0,8 gr/KgBB/hari )
Jumlah
Kalori
harus
adekuat

(30-35 Kkal/kgBB/hari)
Rujuk untuk tindakan
hemodialisa

atau

tranplantasi ginjal
Edukasi
- Kurangi
-

Intake

Cairan

(jangan banyak minum)


Taati diet sesuai dengan
instruksi dokter