Format Buku Log untuk Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)

Tanggal

Kode
Kegiata
n

(1)

(2)
A

(Contoh)
8/10/09

Kegiatan
Diagnosis
(3)
DM, jenis kelamin.........
Umur

Penatalaksanaan
(4)
- OR
- Diet
- Obat

Catatan dan usulan

pendamping terhadap
kinerja
(5)
perbaiki kinerja pemeriksaan
fisik diagnostik

Tanda
tangan
Pendampi
ng
(6)

Dr. Widjaya

Keterangan

(7)
Umpan balik
positif untuk
peserta

Keterangan format:
(1)Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2)Kode kegiatan sebagai berikut :
A. Kasus Medik
B. Kasus Bedah
C. Kasus Kegawat daruratan
D. Kasus Kejiwaan
(3)Diagnosis untuk kegiatan A s/d D
(4)Penatalaksanaan untuk kegiatan A s/d D
(5)Catatan dan usulan pendamping ( lihat evalasi kinerja dan check list )
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja
(6) Tanda tangan pendamping : DPJP (kp, kalau pendamping tidak mengamati langsung) + Pendamping
(7)Keterangan
Hal-hal lain yang dianggap perlu
Sebut tempat pemeriksaan al polikilink, kamar terima , ugd, ruangan/bangsal, puskesmas, posyandu, dll

Format Buku Log untuk Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)

Tanggal

(1)

Kode
Kegiata
n

Kegiatan
Diagnosis

Penatalaksanaan

Catatan dan usulan

pendamping terhadap
kinerja

(2)

(3)

(4)

(5)

Tanda
tangan
Pendampi
ng
(6)

Keterangan

(7)

Format Buku Log untuk Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tangga
l
(1)
Contoh:
12/4/10

Kode
Kegiata
n
(2)
E.1

Kegiatan
Assessme Penatalaksanaa
nt
n
(3)
(4)

Catatan dan usulan

pendamping terhadap
kinerja
(5)
Teknik penyuluhan belum tepat

Tanda tangan
Pendamping
(6)

Dr. Widjaya

Keterangan format:
(1) Tanggal pelaksanaan kegiatan
(2) Kode kegiatan sebagai berikut :
E. Kesehatan Masyarakat
E.1 Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular / Tidak Menular
E.2 Pencegahan dan Penanggulangan Gizi Buruk
E.3 Sanitasi Lingkungan (tempat tinggal, makanan dan minuman, pelayanan umum)
E.4 Promosi Kesehatan
E.5 Manajemen Puskesmas
E.6 Manajemen Bencana
E.7 Manajemen Kasus
(3) Assessment masalah untuk kegiatan E.1 s/d E.7
Pengisian dengan diberi tanda () jika sudah dilakukan
(4) Penatalaksanaan untuk kegiatan E.1 s/d E.7
Pengisian dengan diberi tanda () jika sudah dilakukan
(5) Catatan dan usulan pendamping
a. Evaluasi kinerja peserta
b. Usulan perbaikan kinerja
(6) Tanda tangan pendamping
(7) Keterangan
Hal-hal lain yang dianggap perlu : al
Sebut tempat pemeriksaan al polikilink, kamar terima , ugd, ruangan/bangsal, puskesmas, posyandu, dll

Keterangan
(7)
Laporan sudah diterima
Minimal tiap kegiatan 1
laporan

Format Buku Log untuk Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)

Tangga
l
(1)

Kode
Kegiata
n
(2)

Kegiatan
Assessme Penatalaksanaa
nt
n
(3)
(4)

Catatan dan usulan

pendamping terhadap
kinerja
(5)

Tanda tangan
Pendamping

Keterangan

(6)

(7)