Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS SUB BAGIAN GASTROENTEROLOGI

BANGSAL PENYAKIT DALAM RSDK

SEORANG PRIA 35 TAHUN DENGAN PENYAKIT SIROSIS


HEPATIS DENGAN HEMATEMESIS MELENA, DAN ANEMIA
NORMOSITIK NORMOKROMIK
Pembimbing :
dr. Agus Dahana

Disusun oleh:
Nadiah

KEPANITERAAN UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2005
I.

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. Romli

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Pria

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: RT 1 RW 2 Berabo Krajan Tanggungharjo Grobogan

Bangsal

: IRNA C3C Kelas III

No. CM

: B325971

Masuk RS

: 18 November 2005

Diperiksa

: 21 November 2005

II. DAFTAR MASALAH


No

Masalah Aktif

1.
2.

Hematemesis Melena 21-11-2005


Anemia Normokromik 21-11-2005
Normositik
Sirosis Hepatis
21-11-2005

3.

Tanggal

No.

Masalah Pasif

Tanggal

III. DATA DASAR


A. Data Subyektif
Anamnesis
Allo anamnesis dengan istri pasien dilakukan tanggal 21 November 2005.
Keluhan Utama : Hematemesis Melena
Riwayat Penyakit Sekarang :
+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit diare, mual,
demam, buang air kecil seperti teh, mata kuning (+) dan berobat ke dokter,
didiagnosa sakit kuning namun tidak sembuh.
+ 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah
kehitaman dan merah segar sebanyak 2 gelas belimbing, sisa makanan (+),
panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+) warna hitam seperti petis, batuk (-),
pilek (-), nyeri dada (-).

+ 6 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah
kehitaman dan merah segar 1 gelas belimbing, sisa makanan (+), panas (+),
mual (+), pusing (-), diare (+) warna hitam seperti petis 1 kali, batuk (-), pilek
(-), nyeri dada (-).
Saat ini pasien di bangsal C3C kelas III, dipuasakan hingga hematemesis
teratasi, diberikan terapi konservatif, rehidrasi, dan transfusi PRC.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Baru 1 kali sakit seperti ini
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat minum jamu disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat konsumsi alkohol disangkal
Riwayat sakit maag disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti ini.
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai petani, istri bekerja sebagai petani, menanggung 3
anak yang belum mandiri, biaya ditanggung sendiri.
Kesan : sosial ekonomi kurang
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 21 November 2005
Keadaan umum

: sadar

Kesadaran

: composmentis

Tanda vital
Tensi

: 130 / 60 mmHg

Nadi

: 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x/menit

Temperatur

: 36,7 C ( axiler )

Kesan

: Gizi Normal
BMI : 24,2 (normal: 20-25)
RBW : 100% ( normal : 90-110 )

Kepala

: mesosefal

Mata

: conjunctiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterus


(+/+)

Kulit

: turgor cukup, petechiae -

Hidung

: septum deviasi (-), discharge (-), nafas cuping (-)

Telinga

: nyeri tekan preaurikuler -/-, nyeri ketok mastoid -/-

Mulut

: dbn

Leher

: kaku leher (-), deviasi trakea (-),


pembesaran nnll (-/-)

Mamae

: dbn

Thorax

: bentuk dada normal, simetris

Paru
Inspeksi

: simetris statis dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, PS (+) N, PA (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba


Liver span : 14 cm

Genitalia eksterna

: pria dbn

Ekstremitas

:
Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

- / -

-/-

Cappilary refill

<2/<2

Oedema
Eritema palmaris

-/-

-/-

+/+

2. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah (Tanggal 21 November 2005)
Pemeriksaan

Harga

<2 / <2

Keterangan

Hb

8,28 gr%

Ht

26,5 %

Eritrosit

2,98 jt / mmk

MCH

27,80 pg

MCV

88,90 fl

MCHC

31,30 gr/dl

Lekosit

66,10 ribu/mmk

Trombosit

52,9 ribu/mmk

PTT

15,8 detik

APTT

44,2 detik

TT

16,2 detik

Kadar Fibrinogen

95 mg/dl

D Dimer

916,0 ug/L

-/-

2. Kimia klinik
Pemeriksaan
Urea
Creatinin
Protein total
Albumin
Globulin
Bilirubin total
Bilirubin direk

Harga
19 mg/dl
0,53 mg/dl
7,6 gr/dl
2,3 gr/dl
5,30 gr/dl
0,78 mg/dl
0,51 mg/dl

Keterangan

Harga
138 mmol/L
3,0 mmol/L
104 mmol/L
1,89 mmol/L
0,77 mmol/L
2,70 mg/dl

Keterangan

L
L
H
H

3. Elektrolit
Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium
Magnesium
Fosfat Anorganik

L
L

IV. RESUME
Sejak + 6 jam sebelum pasien masuk rumah sakit pasien muntah darah warna
merah kehitaman dan merah segar + 1 gelas belimbing, sisa makanan (+),
panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+), warna hitam seperti petis 1 kali,
batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). Penderita berobat ke dokter + 1 minggu
yang lalu, didiagnosa sakit kuning, namun tidak sembuh.
Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat sakit kuning, minum
jamu, alkohol,hipertensi, DM, penyakit jantung, dan sakit maag disangkal.
Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini.

V. DAFTAR ABNORMALITAS
a. konjungtiva palpebra pucat
b. sklera ikterus
c. eritema palmaris
d. BAB melena
e. Hb, Ht, eritrosit turun
f. jumlah lekosit, APTT naik
g. gula darah sewaktu naik
h. kadar urea naik
i. kadar globulin turun
j. kadar bilirubin total dan direk naik
k. SGOT, SGPT naik
l. kadar urea dan kreatinin naik
m. kadar Klorida naik
n. kadar kalsium turun
VI. PROBLEM
1. Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena
2. Anemia normositik normokromik
VII. INITIAL PLAN
1. Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena
Assesment : Mengatasi kegawatan
Mengetahui etiologi
IPDx
Ip. Tx

: Kadar Hb, Ht, Trombosit, gangguan koagulasi


: Infus NaCl 3% 20 tetes/menit
Bedrest
- Tahan makan sampai 24 jam bebas hematemesis melena
- injeksi vitamin K 3x / ampul

Ip. Mx

: KU, tanda vital

Ip. Ex

: menjelaskan keluarga tentang penyakitnya , pemeriksaan


yang perlu dilakukan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

2. Anemia Normositik normokromik


Assesment : etiologi : sirosis hepatis dengan hematemesis melena
IPDx : Retikulosit, gambaran darah tepi, diff count
IPTx : Transfusi PRC hingga Hb 10 g%
IPMx : Keadaan umum, Hb, Ht, tanda vital post transfusi, reaksi transfusi
IPEx : Menjelaskan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan yang perlu
dilakukan dan penatalaksanaan lebih lanjut