Anda di halaman 1dari 24

Inflammatory Bowel Disease

(IBD)
Pengantar
Penyakit radang saluran cerna (Inflammatory Bowel Disease = IBD)
terdiri atas colitis ulcerative dan Colitis ulcerative. Penyakit radang saluran cerna
ini dapat didiagnosa melalui pemeriksaan klinis, endoskopi, radiology dan
hispatologi. Colitis ulcerative biasanya hanya terbatas pada kolon, dan kolektomi
merupakan pengobatan kuratif. Sebaliknya pada penyakit Crohn, kelainan dapat
mengenai seluruh saluran cerna meskipun awalnya hanya dari segmen kecil usus.

Epidemiologi
Insidens dan prevalensi penyakit radang saluran cerna sangat bervariasi
luas sesuai letak geografinya.
Tabel 1 Epidemiology of Inflammatory Bowel Disease
FACTOR
Incidence
(per 100,000)
Prevalence
(per 100,000)
Racial incidence
Ethnic incidence
Gender
Age at onset
Smoking

ULCERATIVE COLITIS
2 10

CROHNS DISEASE
16

35 100

10 100

High in Caucasians
High in Jews
Slight female
15 25
?55 65
Fewer smoker than expected

High in Caucasians
High in Jews
Slight female preponderance
15 25
?55 65
More smokers than expected

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa insidensi kejadian antara pria


dan wanita sama. Kelompok usia yang paling sering dikenai penyakit ini berkisar
antara usia 15 sampai 25 tahun. Serangan kedua mengenai usia kelompok 55
hingga 65 tahun.
Merokok merupakan salah satu faktor yang menarik untuk diteliti lebih
lanjut kaitannya dengan penyakit radang saluran cerna, meski hingga kini belum
jelas.

Etiologi dan Patogenesa


Genetika
Faktor resiko yang signifikan dan terbukti meyakinkan adalah faktor
riwayat keluarga. Lebih kurang 15% penderita penyakit radang saluran cerna
positif memiliki riwayat keluarga tingkat pertama. Perkiraan terjadinya penyakit
radang saluran cerna pada keturunan langsung adalah 8,9%, pada saudara
kandung 8,8%, sedangkan pada orang tua 3,5%.

Hingga saat ini belum diketahui secara jelas bagaimana penyakit ini
diturunkan. Namun diyakini bahwa gen Human Leukocyte Antigen (HLA) klas II
sangat terkait dengan penyakit radang saluran cerna ini. Juga diketahui bahwa gen
DRI/DQw5 dan DRB*0301 sangat terkait dengan penyakit Crohn, sedangkan
HLADR2 terkait dengan colitis ulcerative. Kaitan hubungan genetik yang
penting pada penyakit radang saluran cerna adalah pemetaan penyakit Crohn pada
kromosom 16, yakni pada lokus D165409 dan 165419. Sedangkan pada colitis
ulcerative gen HAL DRB!*0103 dan allel 2 dari interleukin 1 (IL1) sangat terkait
dengan ekstensi penyakit. Disamping itu, AntiNeutrophil Cytoplasmic Antibody
(ANCA) dijumpai meninggi pada penderita colitis ulcerative dibanding populasi
normal.

Antigen
Ada 3 hipotesa utama sebagai perangsang antigen pada IBD :
1. Antigen disebabkan oleh mikroba patogen yang hingga kini masih belum
teridentifikasi.
2. Antigen disebabkan oleh beberapa antigen makanan biasa atau dari mikroba
yang non patogen.
3. Teori autoimmune, dimana reaksi immunitas terjadi oleh karena terpapar
dengan sel sel penderita sendiri.

Respon Immunitas
Langkah pertama respon immunitas terhadap suatu antigen adalah
mengambil dan memproses antigen oleh macrophage atau antigen presenting cell.

Inflamasi
Secara sederhana radang saluran cena digambarkan sebagai suatu radang
kronik mukosa dan submukosa usus yang dipadati oleh Limfosit dan Histiosit
dalam jumlah yang sangat banyak. Pengamatan lanjutan membuktikan bahwa
penyakit ini juga memiliki gambaran suatu radang akut, dimana Neutrofil
menginfiltrasi mukosa dan submukosa usus. Neutrofil ini berasal dari darah yang
memasuki mukosa dan submukosa usus. Sebahagian Neutrofil akan melewati
epitel usus dan ikut dengan feces, sedangkan sebahagian lain akan dimusnahkan
oleh jaringan yang meradang sebelum dapat bermigrasi.
Tanda tanda radang secara umum lainnya juga dijumpai pada penyakit
ini, seperti hyperemia dan edema. Kemajuan teknologi kini dapat mengetahui
karakateristik mediator inflamasi, berikut cara terjadinya respon immunitas pada
penyakti radang saluran cerna ini. Ada 2 alasan pentingnya mengetahui
patogenesa ini :
1. Mediator diyakini sangat bertanggung jawab atas terjadinya perubahan gejala
klinik dan histologis.
2. Obat obat yang dipercaya dapat mengatasi penyakit ini bekerja dengan cara
memblokade sintesa mediator tersebut.

Tanda dan Gejala


Colitis Ulcerativa
Manifestasi Klinis

Gejala utama adalah diare yang diikuti dengan atau tanpa darah pada feces.
Fekwensi gerak usus meningkat tetapi dengan volume yang kecil, sebagai
akibat dari irritabilitas rectum yang meradang.
Jika peradangan terbatas hanya pada rectum, darah hanya terlihat pada
permukaan feces. Namun apabila inflamasi lebih hebat, maka darah biasanya
bercampur dengan feces.
Nyeri (tenesmus) yang biasanya terfokus pada daerah segmen bawah perut.
Gejala sistemik akibat kolon yang terlihat luas : demam, malaise, penurunan
berat badan.
Urgensi, disebabkan oleh karena hilangnya kemampuan relaksasi rectum
akibat proses radang, sehingga sedikit saja volume feces memasuki rectum
akan menyebabkab rangsangan defekasi.
Inkontinensia alvi.
Konstipasi, biasanya dialami oleh penderita usia lanjut. Hal ini disebabkan
oleh spasme rectum sehingga mencegah pasase feces.

Klasifikasi derajat keparahan penyakit


Klasifikasi colitis ulcerative berdasarkan berat ringannya penyakit
menurut Truelove dan Witt, sebagai berikut :
I.
Berat (19% penderita)
Diare lebih dari 6 kali/hari, disertai darah.
0
Demam lebih dari 37,7 C, antara 2 4 hari.
Tachikardia.
Anemia
Sedimentasi diatas 30 menit/jam
II. Menengah (27% penderita)
Diare 5 6 kali/hari,
Tenesmus
Demam ringan
III. Ringan (54% penderita)
Diare kurang dari 4 kali/hari, disertai sedikit darah
Tidak ada demam
Tidak ada tachikardia
Sedimentasi kurang 30 menit/jam

Serangan awal
Serangan awal umumnya ringan dan perlahan lahan, tanpa diare
berdarah. Namun serangan awal dapat pula terjadi secara fulminan, disertai diare
berdarah. Serangan awal dapat berlangsung hingga beberapa minggu.
Pada pemeriksaan endoskopi, mukosa rectum eritema dan edema. Pada
serangan yang berat, mukosa dapat berdarah secara spontan dan bahkan dijumpai
eksudat purulen serta ulcerasi yang bermakna.

Tabel 2. Outcome of First Attack of Ulcerative Colitis Versus Severity


Total patients
Remissions
Surgical treatment
Continuing symptoms
Death (total)
Death caused by colitis

MILD
364
333
0
29
5
0

MODERATE
138
(91.5%) 118
(84.9%)
(0.0%) 5
(3.6%)
(8.0%) 11
(7.9%)
(1.4%) 4
(2.9%)
(0.0%) 1
(0.7%)

SEVERE
33
13
(38.2%)
10
(29.0%)
1
(2.9%)
8
(23.0%)
8
23.0%)

Evaluasi klinis
Penatalaksanaan colitis ulcerative meliputi serangkaian pemeriksaan
kondisi klinis, baik pada saat serangan, pada setiap awal serangan gejala untuk
menilai berat ringannya penyakit serta pada beberapa kali serangan untuk
menilai apakah penyakit semakin baik atau sebaliknya. Pemeriksaan yang paling
pentig adalah anamnesa dan pemeriksaan penyakit. Frekwensi defekasi lebih dari
6 kali/hari menandakan penyakitnya berat; namun demikian perubahan kebiasaan
frekwensi defekasi penderita sehari hari lebih penting artinya dibanding dengan
frekwensi semata. Tanda dan gejala sistemik yang timbul seperti demam,
hipotensi takhikardia adalah merupakan tanda tanda terjadinya serangan berat,
meskipun tetap membutuhkan evalauasi lebih lanjut. Adanya koinsidensi dengan
sindroma usus irritabilitas atau diarea yang infeksius membuat penegakan
diagnosa semakin sulit.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada saat serangan awal adalah :
1. Endoskopi
Beberapa manfaat kolonoskopi antara lain :

Mengetahui apakah serangan ini adalah serangan jantung.

Pada penderita dengan riwayat colitis sebelumnya, untuk mengetahui


apakah serangan ini lebih berat atau lebih ringan dari sebelumnya.

Mengetahui apakah terjadi displasia pada penderita kronis.


2. Foto polos abdomen
Foto abdomen dapat membedakan apakah dilatasi kolon diikuti dengan toksis
megakolon. Dilatasi kolon semata biasanya tanpa disertai dengan distensi
abdomen yang nyata.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium terutama bermanfaat untuk konfirmasi beratnya
suatu serangan dan follow up eksaserbasi.
4. Kultur feces

Penyakit Crohn
Lokasi Penyakit

Penyakit Crohn lebih kompleks dan rumit dibandingkan dengan colitis


ulcerative. Ada 3 pola utama distribusi penyakit Crohn, yakni yang melibatkan :
2. Ileum dan sekum (40%).
3. Usus halus (30%).
4

4. Kolon (25%)
Sebahagian kecil penyakit Crohn mengenai bagian saluran cerna yang lebih
proksimal, seperti mulut, lidah, esophagus, lambung dan duodenum.

Gejala penyakit
Ada 3 gejala utama penyakit Crohn, yaitu : diare, nyeri abdomen dan
penurunan berat badan. Ketiga tanda diatas masing masing dapat lebih menonjol
dari yang lainnya. Gejala awal sering kali perlahan lahasn, bahkan dapat
berlangsung berbulan hingga bertahun tahun dengan nyeri perut yang samar
samar dan diselingi diare hingga akhirnya diagnosa penyakit Crohn ditegakkan.
Diare dapat dijumpai pada semua penderita penyakit Crohn, tetapi dengan
pola yang berbeda tergantung pada segmen usus yang terlibat, sebagai berikut :
a. Jika mengenai kolon terutama rectum, akan dijumpai gejala urgensi dan
tenesmus.
b. Jika mengenai usus halus, gejalanya akan berbeda. Diare biasanya disertai
volume feces yang banyak, tanpa urgensi dan tenesmus.
Lokasi dan pola nyeri abdomen sangat tergantung pada segmen usus yang
terlibat, sebagai berikut :

Nyeri pada perut kanan bawah disebabkan karena adanya penyempitan


intermitten pada lumen usus halus.

Nyeri visceral berasal dari inflamasi serosa usus, patofisiologi nyeri ini belum
begitu jelas diketahui.
Tabel 3. Frequency of Clinical Features in Crohns Disease
CLINICAL FEATURE
Diarrhea
Abdominal pain
Bleeding
Weight loss
Perinatal disease
Internal fistulas
Intestinal obstruction
Megacolon
Arthritis
Spondylitis

DISEASE LOCATION (%)


Ileitis k(%)
Ileocolitis (%)
100
100
65
62
22
10
12
19
14
38
17
34
35
44
0
2
4
4
1
2

Colitis (%)
100
55
46
22
36
16
17
11
16
5

Manifestasi Ekstraintestinal
1. Arthritis

Arthritis Kolitik : adalah arthritis yang berpindah pada lutut, pinggul,


mata kaki, pergelangan tangan, dan siku.

Tabel 5 Extraintestinal Manifestations In 202 Patients With Ulcerative Colitis


ORGAN INVOLVED
Joint
Polyarthalgia
Spine
Extremites
Skin
Erythema nodosum
Pyoderma gangrenosum
Other
Mouth
Eye
Total patients

NUMBER OF
PATIENTS
53
27
8
18
39
9
10
20
8
9
202

Spondilitis ankilosing : Berbeda dengan arthritis kolitik, spondilitis


ankilosing tidak memberikan respon yang sesuai dengan pengobatan
terhadap penyakit utamanya. Kelainannya berupa : kaku pada pagi hari,
nyeri punggung, dan kaku postur.
Komplikasi pada liver
Komplikasi pada liver diantaranya adalah :

Fatty liver

Perikolangitis : merupakan komplikasi pada liver yang paling sering,


dengan prevalensi 50 80%. Gejala biasanya asimptomatik, namun
diikuti dengan peninggian kadar Alkaline Pospatase dan Bilirubin.
Diagnosa ditegakkan dengan biopsy liver, dan selanjutnya memerlukan
pemeriksaan ERCP untuk menyingkirkan kolangitis sklerosing.

Hepatitis kronis

Sirosis hepatis

Kolangitis sklerosing

Striktur duktus koledokus


Komlikasi pada saluran kemih
Terutama berupa batu Kalsium oksalat pada ginjal dan peradangan yang
menjalar dari usus yang menyebar dan menyumbat ureter sehingga
menyebabkan hidronefrosis
Komplikasi pada kulit
Terutama berupa Pioderma gangrenosum dan eritema nodosum.
Komplikasi pada mata
Komplikasi pada mata berupa Uveitis dan episkleritis. Pengobaan efektif
dengan steroid topical
Tromboemboli : dapat terjadi Deep Vein Trombosis (DVT).

2.

3.

4.
5.
6.

PERCENTAGE
OF TOTAL
26
13
4
9
19
4
5
10
4
13

Patologi
Colitis ulcerative dan penyakit Crohn masing masing memberikan
gambaran karakteristik patologi yang berbeda, namun pada beberapa kasus
perbedaan gambaran patologi ini tidak cukup mampu membedakan kedua
penyakit ini, bahkan untuk membedakannya dari colitis karena infeksius dan
iskemik. Pada kedua penyakit radang saluran cerna ini, gambaran patologinya
sangat dipengaruhi oleh derajat berat ringannya penyakitnya yang bisa sesuai
atau tidak dengan gejala klinis yang timbul dan hasil pemeriksaan endoskopinya.

Colitis Ulcerative
Gambaran spesimen patologi dari colitis ulcerative tergantung kepada
derajat keparahan dan lamanya penyakit. Pada penyakit yang berat, mukosa usus
edema dan berwarna pucat. Inflamasi pada mukosa sangat khas : dimulai dari
rectum berlanjut ke arah proksimal dalam jarak tertentu, dan peradangan tiba
tiba menghilang dengan batas yang sangat tegas.
Pada penyakit yang tingan, mukosa hanya terlihat erosi superficial. Pada
kasus yang kronis, mukosa kehilangan lipatan foldingnya dan menjadi datar.
Dapat pula disertai dengan polip atau pseudo polip.
Umumnya gambaran patologi colitis ulcerative hanya terbatas pada
mukosa sub mukosa, sedangkan muskularis propria hanya terlibat pada kasus
fulminan.
Colitis ulcerative fase aktif ditandai dengan infiltrate yang luas, dengan
netrofil pada mukosa dan sub mukosa serta sekumpulan netrofil pada lumen
kripta (Abses kripta).

Penyakit Crohn
Pada pemeriksaan makroskopis dijumpai tanda tanda penebalan dan
kekakuan dinding usus. Mesentrium menebal dan edematous, serta dapat
kontraksi. Seluruh lapisan usus menebal sehingga lumen usus menyempit.
Adanya ulkus yang lurus lurus diselingi dengan permukaan mukosa yang
normal memberikan gambaran seperti bekas cakaran. Gambaran makroskopis
yang demikian khas sudah dapat menegakkan diagnosa colitis ulcerative.
Peradangan transmural adalah tanda histologik yang khas pada penyakit Crohn.

Radiografi
Ada 2 metode utama yang digunakan dalam menegakkan diagnosa
penyakit radang saluran cerna, yakni endoskopi dan radiografi kontras, dengan
kelebihan dan kekurangannya masing masing. Radiografi dengan kontras sangat
baik dalam menemukan distensibilitas kolon, striktur dan adanya fistula.
Sedangkan kelebihan endoskopi adalah sangat baik mengetahui ekstensi penyakit
pada mukosa dan kelainan superficial mukosa. Sedangkan radiografi tanpa
kontras hanya dapat membantu dalam mengetahui dilatasi kolon pada toksik
megakolon dan sebagai langkah awal mengetahui lokasi obstruksi usus.
Pada kebanyakan kasus, radiografi dengan kontras udara atau ganda lebih
unggul dibandingkan dengan kontra tunggal. Hal ini terutama dalam mengenali
adanya fistula, striktur dan tumor. Namun perlu diingat, bahwa Barium enema
7

dikontraindikasikan pada colitis yang berat, oleh karena pemasukan udara dan
Barium ke dalam lumen kolon dapat memicu terjadinya toksik megakolon.
Disamping itu pemeriksaan kontras Barium tidak selalu berkorelasi lurus dengan
tingkat gejala klinis yang dikeluhkan penderita. Oleh sebab itu, pemeriksaan
radiology kurang sensitif dalam memonitor respons pengobatan, melainkan adalah
dengan endoskopi dan keluhan klinis penderita semata.

Colitis Ulcerative
Pada serangan awal, gambaran radiology seringkali normal. Segment usus
yang paling sensitif terhadap pemeriksaan radiology adalah berupa penyempitan,
pemendekan dan lurusnya lumen akibat hilangnya distensibilitas usus.
Pemeriksaan Barium memberikan gambaran berupa granulasi halus pada
permukaan mukosa, dengan permukaan yang sedikit irregular.
Pada kasus yang lanjut, granulasi menjadi kasar bahkan berbentuk noduler.
Bahkan dapat dijumpai ulkus kecil yang dikelilingi oleh semacam gundukan pada
segmen usus yang meradang. Pada kasus yang sangat lanjut dapat pula dijumpai
ulkus yang tala menembus mukosa dapat terlihat seperti tumpukan kancing
kancing baju kecil.
Pada kasus yang aktif, dapat kita jumpai gambaran polip yang meradang,
baik yang berbentuk nodular maupun filiformis. Proses peradangan dan fibrosis
pada rectum memperlebar daerah presacral (>2 cm). Pada colitis yang kronis,
kolon menjadi pendek dan gambaran haustra menghilang.
Karsinoma usus pada colitis ulcerative dapat muncul sebagai massa yang
menjorok ke dalam lumen seperti layaknya karsinoma usus lainnya, namun dapat
pula memberikan gambaran seperti proses infiltrasi dan menyebabkan mukosa
usus menjadi datara, kaku bahkan dapat terjadi striktur. Pemeriksaan radiology
tidak semuanya berhasil mendiagnosa kanker usus pada colitis (15% kasus). Oleh
karenanya, apabila dijumpai tanda tanda lumen usus yang datar, kaku atau
bahkan striktur pada pemeriksaaan radiology, tindakan operasi lebih baik
dilakukan dibandingkan dengan hanya melakukan biopsy endoskopi, sebab dapat
memberikan hasil negatif palsu.

Penyakit Crohn
Bentuk awal penyakit Crohn yang dapat dikenali dengan Barium kontras
ganda adalah berupa kumpulan ulkus pada mukosa usus yang muncul dengan
gambaran diskret diskret kecil dari Barium yang membentuk gambaran Halo.
Biasanya ulkus ini multipel. Namun ulkus ini bukan khas milik penyakit Crohn
semata, namun dapat terliat pula pada Amubiasis, sindroma Beheet, Shigellosis,
dan lain lain.
Ulkus yang berlanjut dapat mengakibatkan terbentuknya fistula.
Peradangan transmural dan fibrosis mengakibatkan terbatasnya distensibilitas dan
mengecilnya lumen usus. Jika berbentuk sirkumferensial, hal ini akan
menyebabkan terbentuknya striktura dan kemungkinan obstruksi. Pada ileum, hal
ini memberikan gambaran string sign. Peradangan transmural dan fibrosis
menyebabkan penebalan dinding usus yang akhirnya menimbulkan gap yang lebar
antara Barium dengan lumen usus.

Endoskopi
Colitis Ulcerative
Gambaran endoskopi yang paling awal terlihat pada colitis ulcerative
adalah hilangnya gambaran pembuluh darah halus pada mukosa rectum dan
terlihatnya eritema yang difusa.
Eritema biasanya diikuti dengan edema mukosa, yang telihat sebagai
menumpulnya lipatan lipatan mukosa rectum. Pada kasus yang ringan,
pembuluh darah masih terlihat, namun dapat berkelok kelok. Jika peradangan
makin berlanjut, gambaran pembuluh darah menghilang sama sekali, dan edema
yang menonjol menumpulkan gambaran haustra.
Mukosa rectum yang normal terlihat datar dan halus serta memantulkan
cahaya dengan potongan potongan besar. Jika mukosa edema, gundukan kecil
dari jaringan yang edema akan terlihat mengelilingi kripta, membuat suatu
gambaran permukaan yang tidak rata.
Peradangan bermula dari rectum, meluas ke arah proksimal dan berakhir
pada jarak tertentu dengan batas tegas. Manakala colitis sembuh, maka terlihat
gambaran residu edema mukosa, hilangnya gambaran pembuluh darah dan polip
post inflamasi.

Crohns Disease
Gambaran awal penyakit Crohn aalah terlihatnya ulkus kecil pada mukosa
yang dikelilingi oleh halo berwarna merah tipis pada jaringan yang edematous.
Ulkus biasanya multipel, diselingi oleh mukosa yang normal, dapat membentuk
stellata yang besar atau ulkus berupa garis lurus.
Pada endoksopi, dapat terlihat kelainan kelainan seperti :

Erosi superficial (93% kasus)

Erosi dalam (74% kasus)

Edema mukosa (48% kasus)

Pseuopolip (41% kasus)

Aphthous ulcer (10% kasus)

Stenosis karena ulkus (8% kasus)

Stenosis bukan karena ulkus (2% kasus)

Indikasi
Pemeriksaan endoskopi dalam rangka menegakkan diagnosa colitis
ulcerative tidak dapat membedakannya denga kolits akibat infeksi. Beberpa
manfaat endoskopi dapat disimpulkan.
1. Mengetahui ekstensi dan berat ringannya peradangan.
2. follow up perjalanan penyakit
3. Memonitor pemakaian obat
4. Biopsi endosko pada kasus yang dicurigai adanya karsinoma rectum.
5. Potensial dalam terapetuik, dalam hal ini melakukan polipektomi.

Diagnosa Banding
Colitis Ulcerativa dan Penyakit Crohn
Pada beberapa kasus, tidak terlalu penting untuk membedakan antara
colitis ulcerative dengan penyakit Crohn dipandang dari sudut pilihan terapeutik.
Hal ini sebagian kasus lain bahkan diagnosa banding antara kedua sangat mutlak.
Hal ini disebabkan pilihan tindakan operatif yang akan diambil akan memberikan
hasil yang berbeda. Pada colitis ulcerative, kolektomi sudah merupakan suatu
tindakan kuratif, sementara akan menimbulkan residif tinggi bila dilakukan pada
penyakit Crohn.
Beberapa tanda dan gejala yang membedakan antara penyakit Crohn
dengan colitis ulcerative adalah sebagai berikut :
1. Diare : pada colitis ulcerative cenderung berdarah.
2. Nyeri : paling menonjol pada penyakit Crohn, meskipun pada colitis
ulcerative yang berat dapat juga disertai dengan nyeri yang bermakna.
3. Gejala sistemik (Malaise, demam, penurunan berat badan) : terutama pada
penyakit Crohn.
4. Komplikasi fistula, abses intra abdominal, striktur dan mal absorbsi :
paling sering pada penyakit Crohn.
5. Skip Area (endoskopi) : khas pada penyakit Crohn.
6. Terlibatnya iloeum terminale (endoskopi) : khas pada penyakit Crohn.
Tabel 6 Colonoscopic Mucosal Features And Their Diagnostic Specificity In
Inflammatory Bowel Disease*
LESION
Inflammation
Distribution
Colon
Contigous
Symmetric
Rectum
Friability
Topography
Granularity
Cobblestoned
Ulceration
Location
Overt colitis
Ileum
Discrete lesion

ULCERATIVE
COLITIS

CROHNS
DISEASE

+++
+++
+++
+++

+
+
+
+

+++
+

+
+++

+++
0
+

+
++++
+++

10

Features
Size >1cm
Deep
Linear
Aphthoid
Bridging

+
+
+
0
+

+++
++
+++
++++
++

*specificity index range : 0 (not seen) to ++++ (diagnostic)

sedangkan diagnosa banding antara penyakit saluran cerna dengan


penyakit lain adalah :
1. Appendisitis akut.
2. Ileitis akut.
3. Colitis infeksius.
4. Tuberkulosis intestinal.
5. Proktitis ulcerative akibat penyakit kelamin yang menular melalui hubungan
anal.
6. Limfoma intestinal.
7. Colitis iskemik.
8. Purpura Henoch Schonlein.
9. Divertikulitis.
10. Colitis pseudomembranosa.

Penatalaksanaan Nutrisi
Malnutrisi adalah problem klinis yang penting pada colitis, terutama pada
penyakit Crohn. Malnutrisi dapat menyebabkan hipoalbumenia, enemia, dan
defisiensi vitamin D. Beberapa faktor yang memicu terjadinya malnutrisi antara
lain :
1. Berkurangnya intake per oral, disebabkan hilangnya nafsu makan.
2. Meningkatnya kebutuhan kalori (fase katabolisme).
3. Malabsorbsi nutrient, karena berkurangnya segmen usus yang melakukan
absorbsi, malabsorbsi karena reseksi usus dan fistula.
4. Kehilangan protein dan elektrolit, karena perdarahan.
5. Terapi obat obatan.
Pada kebanyakan kasus, terapi nutrisi yang diperlukan hanyalah instruksi
agar penderita memakan asupan yang cukup dan seimbang. Terapi nutrisi lebih
lanjut diarahkan kepada 2 hal : mengatasi defisiensi nutrisi dan mengurangi proses
inflamasi. Pemakaian terapi diet, baik enteral maupun parenteral (TPN) dalam
menangani colitis telah diterima luas.

11

Penatalaksanaan Medikal
I. Kolitis Ulcerativa

Proktitis Aktif
Ada beberapa pilihan terapi medical yang dianut dalam mengobati suatu
keadaan proktitis aktif pada colitis ulcerative, namun belum terkumpul data yang
akurat yang mendukung keunggulan program terapi yang satu dengan yang
lainnya. Beberapa pilihan program terapi medical, antara lain :
1.
Kortikosteroid local
Kortikosteroid local dapat diberikan dalam bentuk enema atau foam (busa)
rectum. Pemberian dilakukan sekali sehari, selam 2 3 minggu.
2.
5-ASA local (enema atau suppositoria)
Pemakaian 5-ASA local juga 1 kali sehari, selama 2 3 minggu. Pemakaian
dapat menjangkau kolon sejauh 60 cm dari rectum.
3.
Sulfasalazine oral
Dosis awal dimulai dari 2 x 500 mg, dinaikkan bertahap hingga mencapai 3
4 gram/hari.
4.
5-ASA oral
Dosis awal dimulai dari 3 x 800 mg, hingga mencapai dosis 4,8 gram/hari.
Setelah fase aktif mereda, biasanya pengobatan dilakukan dalam fase
maintenance, dengan sulfasalazine 2 4 gram/hari. Alternatif lain ialah dengan
pemberian 5-ASA dalam bentuk enema, 1 kali dalam 3 hari.

Colitis aktif lanjut


Bagi penderita yang mengalami serangan ringan hingga menengah dengan
kelainan mencapai lebih proksimal dari sigmoid, terapi pilihan adalah gabungan
antara sulfasalazine (4,8 gram/hari) dengan 5-ASA (2,4 gram/hari). Dosis dapat
ditingkatkan berturut turut hingga menfcapai 6 gram/hari dan 4 gram/hari.
Respon bervariasi antara setiap pasien, bahkan hingga mencapai 3 hingga 4
minggu. Jika setelah 4 minggu tidak memberikan respons yang baik, pengobatan
dapat dialihkan kepada prednisone, dengan dosis awal dimulai dari 40 mg/hari.

Colitis aktif berat


Penderita dengan colitis aktif yang berat memerlukan rawat inap di rumah
sakit dengan alas an utama : diare yang tidak diketahui penyebabnya. Beberapa
prinsip penting dalam pengelolaan medical kelompok penyakit ini adalah :

ontraindikasi pemberian anti-diare atau antikolinergik

Waspada terhadap tanda tanda toksik megakolon

Prinsip terapi : bed rest total dan rehidrasi cairan dan elektrolit

Kortikosteroid IV, dengan pilihan :


o
Hidrokortison : 300 mg/hari
o
Prednisolone : 60 80 mg/hari
o
Metilprednisolone : 48 60 mg/hari

Atasi anemia, kalau perlu transfuse

Total Parenteral Nutrition, kalau perlu

12

Observasi 7 10 hari. Jika tidak ada perbaikan, sebaiknya operatif

II. Penyakit Crohn


Pedoman umum
Pedoman umum terapi pada penyakit Crohn lebih rumit dibandingkan
dengan colitis ulcerative. Hal ini disebabkan karena :

Variasi lokasi kelainan anatomi yang terlibat

Gambaran klinis yang sangat bervariasi

Komplikasi yang beragam : fistula, abses, striktur maupun


perforasi

Serangan awal dan penyembuha yang samar samar

Sulitnya menilai akhir dari program pengobatan.


Terapi simptomatik memainkan peranan penting dalam pengobatan
penyakit Crohn. Obat obat antidiare seperti Loperamide dan Diphenoxylate
sangat membantu dalam mengurangi frekwensi diare, khususnya pada serangan
ringan hingga sedang. Namun pada serangan yang berat, justru akan
membahayakan karena dapat menyebabkan toksik megakolon. Pemberian
antidepresi kadang kadang diperlukan, sesuai indikasi.
Problem utama dalam pengobatan penyakit Crohn adalah sering tidak
sesuainya antara gejala klinis yang dijumpai dengan kelainan anatomi yang
terlihat. Penderita dengan nyeri dan diare yang hebat sering tidak menunjukkan
kelainan yang sesuai saat dilakukan pemeriksaan endoskopi dan foto Barium.
Namun beberapa kasus penderita yang telah mengalami tindakan operasi berupa
reseksi ileum terminale akan memberikan gejala berupa diare. Hal ini disebabkan
karena terjadinya kegagalan resorbsi garam empedu, sehingga memicu terjadinya
hipersekresi Chlorida sehingga terjadi diare. Tentu saja pada penderita semacam
ini memerlukan pengobatan dengan diet rendah lemak (75 gram/hari) dan
cholestyramine.

Serangan ringan menengah


Pengobatan penyakit Crohn dengan serangan ringan dan menengah hampir
sama dengan colitis ulcerative, yaitu dengan preparat sulfasalazine, 5ASA atau
dengan prednisone. Hanya pada penyakit ini dapat ditambahkan golongan
metronidazol, dengan dosis 10 20 mg/kg berat badan/hari. Hanya saja respons
klinis dapat saja tidak terlihat dalam 3 sampai 4 minggu. Pemakaian prednisone
terutama jikalau terlihat tanda tanda penyempitan lumen usus akibat proses
peradangan, dengan dosis 40 mg/hari.

Serangan berat
Secara umum, penatalaksanaan penyakit Crohn pada serangan berat
hampir sama dengan colitis ulcerative, dengan prinsip umum, rawat inap,
rehidrasi cairan dan elektrolit, terapi kortikosteroid IV, puasa dan TPN. Penderita
yang tidak menunjukkan respon baik dengan terapi steroid selama seminggu
sebaiknya menjalani tindakan operasi.

13

Penatalaksanaan Bedah
Colitis Ulcerativa
Penatalaksanaan bedah pada colitis dimaksudkan untuk melakukan eksisi
lengkap dari usus yang mengalami peradangan dengan preservasi spinkter ani.
Tujuan ini dicapai dengan metode operasi proktokolektomi dengan anastomose
ileal pouch anal canal. Dengan metoda ini maka seluruh kolon yang mengalami
peradangan dapat dieksisi dan spinkter ani diselamatkan sehingga kontinensia alvi
dipertahankan.

Indikasi operasi elektif


1. Gagal terapi medical
2. Disertai dan resiko kanker
3. Manifestasi ektra intestinal yang sangat menyika.

Indikasi operasi emergensi


1. Colitis fulminan
2. Toksik megakolon
3. Perforasi, perdarahan dan obstruksi

Proktokolectomi dengan anastomose Ileal Pocuh anal Canal


Hampir semua penderita colitis yang direncanakan tindakan operasi elektif
cocok untuk menjalani proktokolectomi anastomose ileal pouch anal canal,
kecuali :

Penderita penyakit Crohn

Spinkter ani yang inkompetens

Disertai karsinoma distal rectum


Tabel 7 Contraindications To Ileal Pouch Anal Canal Anastomosis
Absolute
Crohns disease
Incompetence or resected anal
sphincter
Cancer of the distal rectum
Ileal pouch does not reach
anal canal

Relative
Age >65 yr
Previous small bowel resection
Obesity
Tall males
Indeterminant colitis
Emergent operation

Prosedur operasi dilaksanakan dalam 2 tahap :


Tahap pertama :

Eksisi kolon dan rectum bagian proksimal

Membuang mukosa kolumnar dari rectum bagian distal dan anal kanal
proksimal

Membuat kantong ileum dengan anal kanal

14


Diversi ileostomi berbentuk loop
Tahap kedua :

Ileostomy closure, 2 bulan kemudian


Kantong ileum berbentuk huruf J memiliki beberapa keuntungan dibanding
dengan bentuk lain dalam hal :

Mudah membentuknya

Kapasitas lebih adekuat

Dapat dikosongkan penderita dengan volunteer dan spontan


Beberapa komplikasi yang dijumpai antaranya :

Pouchitis (radang kantong ileum)

Striktur daerah anastomose

Fistula dan abses anal

Fungsi anorektal post operatif yang jelek

Obstruksi usus

Tabel 8 Complication Most Commonly Encountered After Ileal Pouch Anal


Canal Anastomosis
Early
Bowel obstruction
Pelvic sepsis
Wound sepsis
Urinary dysfunctions
High enteric losses
ileostomy

via

Late
Anastomotic stricture and fistulas
Perinatal fistulas and abscesses
Poor anorectal function
Pouchitis
loop Dyspareunia
Retrograde ejaculation

Anastomose Ileal Pouch Distal Rectal


Anastomose ileal pouch dengan rectum bagian distal merupakan prosedur
alternatif terhadap prosedur ileal pouch anal kanal anastomose. Keuntungan
prosedur ini adalah :

Prosedur lebih mudah

Sensasi anal tetap dipertahankan

Tidak terjadi inkontinensia alvi


Sedangkan kelemahan dari prosedur ini adalah :

Masih menyisakan bagian rectum, sehingga kemungkinan rekurensi


meningkat.

Proktokolektomi dengan Continent Ileostomy (Kock Pouch)


Prosedur ini adalah melakukan proktokolektomu yang diikuti dengan
membuat kantong ileum berturut turut sebagai berikut :

Ileum distal dibentuk berbentuk huruf U, 30 cm dari valvula Bauhini.

Sisi kantong berbentuk U dijahit

Sisi antemesenterik diiris, sehingga mukosa ileum terbuka

Ileum terminale diinvaginasikan ke dalam lumen kantong ileum U, kemudian


dibenamkan dengan stapler

15

Dasar kantong ileum yang dibentuk dilipat sedemikian rupa sehigga


membentuk dinding depan kantong

Dinding depan kantong tersebut dijahit, dan bagian ileum yang distal
dinaikkan ke permukaan dinding abdomen sebagai end stoma.
Pemakaian Kantong Kock ini adalahi dengan memakai kateter yang
dimasukkan ke dalam stoma jika hendak mengeluarkan isi ileal pouch. Jika
selesai, kateter dicabut, dan akan dipasang kateter kembali jika kantong ileum
penuh. Keuntungan pemakaian metode ini adlaah meskipun pasien tidak cocok
menjalani anastomose ileum anal, tetapi tetap ingin memiliki ileostomi yang
kontinent. Sedangkan komplikasi yang umum terjadi ada 2 : pertama, malfungsi
katup buatan tersebut dapat menyebabkan inkontinensia serta kesulitan
memasukkan kateter untuk mengosongkan kantong. Hal ini terjadi pada 20%
penderita dan memerlukan tindakan operasi ulang. Sedangkan yang kedua adalah
terjadinya pauchitis yang dapat diterapi dengan metronidazole, akibat
pertumbuhan kuman anaerob didalam kantong buatan tersebut.

Proktokolektomi dengan Ileostomi Brooke


Ileostomi dengan metode Brooke dahulu pernah menjadi terapi standard
pada penderita colitis, dimana semua prosedur lainnya selalu dibandingkan
dengan prosedur ini. Kelemahan prosedur ini dibandingkan dengan prosedur
anastomose ilealpouchanal kanal yang merupakan gold standard saat ini adalah
penderita senantiasa mengalami stoma yang inkontinensia setiap saat, sehingga
sangat mengganggu aktifitas sosial penderita. Pemakaian kantong stoma terus
menerus juga sangat membosankan bagi penderita. Namun demikian, prosedur ini
saat ini masih digunakan untuk penderita yang tidak layak untuk menjalani
ileostomi kontinent, Usia lanjut, adanya spinkter ani yang telah inkontinensia serta
penderita yang obesitas.

Kolektomi dengan anastomose Ileo rektal


Kolektomi dengan anastomose ileo rektal sudah jarang dikerjakan saat
ini. Alasannya adalah prosedur ini masih menyisakan bagian rektum yang
meradang, sehingga masih memberikan simptom seperti nyeri, berdarah dan
diskre kronis. Disamping itu resiko karsinoma tetap tinggi. Namun demikian,
pada penderita yang mengalami penyakit Crohn dengan keterlibatan rectum yang
minimal dapat saja menjalani prosedur ini. Keuntungan yang nyata tentu saja
adalah tidak terganggunya daerah distal rectum, sehingga menjamin inkontinensia
alvi. Disamping itu operasi relatif aman karena tidak memerlukan pemisahan
rectum bagian retroperitoneal sehingga resiko kerusakan persyarafan kandung
kemih dan genital tidak terganggu. Prosedur operasi dapat dilaksanakan satu tahap
pada operasi elektif atau dengan dua tahap pada emergensi.

Penatalaksanaan Bedah
Penyakit Crohn

16

Kecenderungan akhir akhir ini dalam melakukan operasi terhadap


penyakit Crohn adalah bersikap tidak agresif dalam melakukan reseksi. Tujuannya
adalah melakukan eksisi terhadap usus yang terlibat, mengkoreksi terhadap
komplikasi yang terjadi dengan menyelamatkan usus sebanyak mungkin.
Pemahaman terkini adalah lebih baik melakukan perbaikan striktur
(stricturoplasty) misalnya, dibanding dengan melakukan reseksi segmen usus
secara luas. Operasi dengan menyelamatkan kontinensia tetap diupayakan.
Operasi sangat tergantung kepada lokasi penyakit, derajat keparahan dan tempo
progresifitas penyakit.

Indikasi Operasi
Hampir 70% penderita penyakit Crohn sepanjang perjalanan penyakitnya
memerlukan operasi. Beberapa indikasi operasi yang penting, diantaranya :

Obstruksi : merupakan indikasi operasi yang paling sering. Obstruksi


biasanya parsial, jarang yang total. Operasi dilakukan jika pengobatan
konservatif terhadap obstruksi gagal.

Perforasi : mikro perforasi membentuk abses abdominal atau abses psoas.

Komplikasi perianal : abses atau fistula perianal.

Gejala klinis yang sangat mengganggu : berat badan menurun, gagal tumbuh
pada anak anak.

Toksik megakolon.

Karsinoma usus

Prinsip umum operasi


Penyakit Crohn adalah penyakit yang dapat menyerang seluruh bahagian
saluran pencernaan, sehingga melakukan pembuangan terhadap keseluruhan
penyakit mustahil dilakukan. Karenanya pentalaksanaan bedah ditujukan terhadap
daerah yang paling menimbulkan gejala simptomatik, seperti obstruksi,
perdarahan atau perforasi.
Sedikitnya ada 3 tindakan bedah utama yang harus dipilih :
a. Eksisi lesi : Eksisi ditujukan terhadap segmen usus yang aktif, baik berupa
peradangan atau perforasi, dengan batas free margin 3 cm, ke arah
proksimal dan distal.
b. Bypass : Saat ini sudah sangat jarang dilakukan, sebab bypass tetap
meninggalkan segmen usus yang meradang, sehingga resiko komplikasi
sangat tinggi.
c. Strikturoplasty : Dilakukan terhadap segmen usus yang mengalami stenosi,
namun pendek dan terbatas, serta tidak dijumpai tanda tanda peradangan
akut, perforasi, abses atau fistula.

Penatalaksanaan bedah pada lokasi tertentu


1. Ileum
Bagian ileum yang paling diserang penyakit Crohn adalah ileum terminale,
namun skip area dapat mengenai daerah yang lebih proksimal. Striktur pada
daerah ileum ini dapat diukur diameternya dengan memakai foley kateter yang
dikembangkan balonya dan ditarik sepanjang lumen usus tersebut melalui lubang
17

enterotomi. Eksisi dilakukan dengan batas bebas 3 cm. Mesentrium yang terlibat
tidak perlu keseluruhannya diangkat, melainkan yang hanya benar benar
meradang saja.
Strikturoplasty dapat dilakukan dengan membuat insisi longitudinal dan
menutupnya dengan jahitan transversal pada daerah yang menyempit. Prosedur ini
melebarkan lumen usu tanpa melakukan pengangkatan bagian usus.
Strikturoplasty terutama ditujukan pada penderita yang mengalami :

Segmen usus yang menyempit, pendek pendek tetapi multipel.

Pernah mengalami reseksi usus sebelumnya.

Striktur disebabkan oleh jaringan fibrous, bukan jaringan yang sedang


meradang akut.

2. Kolo rectum
Prosedur operasi penyakit Crohn yang mengenai segmen kolon dan rectum
sangat tergantung kepada tempat dan keparahan penyakit yang diderita, yakni :
a. Sekum dan kolon terlibat hebat, tapi rektum minimal. Pada kasus ini dapat
dilakukan seko kolektomi dengan anastomose ileo rektostomi.
b. Kolon meradang hebat, rectum ringan, tetapi komplikasi perianal dengan
supurasi. Pada penderita ini dilakukan kolektomi, ileostomi Brooke (end
ileostomi), dan penutupan stump proksimal rectum.
c. Toksik megakolon. Dapat dilakukan kolektomi, stump proksimal rectum
ditutup dan end ileostomi. Operasi ini dilakukan tanpa adanya anastomose.
d. Kolon dan rektum meradang hebat. Pilihan terapi bedah adalah
proktokolektomi dengan end ileostomi permanen (ileostomi Brooke)
e. Rektum meradang hebat, tetapi kolon tenang. Pilihannya adalah proktektomi
dan end sigmoidostomi

3. Ano rektum
Keterlibatan ano rektum pada penderita penyakit Crohn mencapai 40%
dan dapat merupakan gejala awal yang muncul. Prosedur operasi yang sesuai
dapat mengurangi gejala klinis yang timbul, menjaga kontinensia, mencegah
dilakukannya proktektomi serta menyingkirkasn pemakaian obat obat dengan
efek samping sistemik.
Pernah ada postulat yang menyatakan bahwa komplikasi perianal berupa
fistula dan abses dapat dihentikan dengan melakukan reseksi bahkan diversi
kolostomi. Namun hanya sedikit hasil penelitian yang mendukung postulat ini.
Abses perianal harus dilakukan insisi dan drainase. Sedangkan fistula
perianal dapat ditindaklanjuti dengan berbagai cara, sebagai berikut :

Fistulotomi sederhana : jika fistula terletak superfisial.

Seton : jika fistula terletak lebih dalam.

Flap mukosa rektum : jika operasi seton gagal.

Mobilisasi rektum bagian distal untuk menutupi anal kanal yang hancur
akibat fistula, ulserasi dan striktura.

Oksigenasi hiperbarik.
Fistula anovaginal dan rektovaginal dapat dijumpai hingga 9% penderita
penyakit Crohn. Teknik terkini adalah melakukan transanal advancement flap
18

rectum dapat menutup defek primer sehingga mencegah dilakukannya


proktektomi. Namun angka rekurensi sangat tinggi.

Komplikasi
1. Perforasi
Perforasi kolon biasanya disebabkan karena toksik megakolon, namun
kadangkala terjadi pada colitis yang berat tanpa toksik megakolon. Perforasi
paling sering terjadi selama periode periode awal serangan colitis, disebabkan
karena berkurangnya jaringan fibrosis dan jaringan ikat. Kolon kiri umumnya
adalah lokasi yang paling sering terjadi perforasi, khususnya sigmoid. Beberapa
peneliti justru membuktikan perforasi ini merupakan resiko terapi steroid
sebelumnya, meskipun tidak semua ahli berpendapat demikian.

2. Striktur
Striktur dapat terjadi pada 12% penderita colitis. Pemeriksaan histologi
menunjukkan adanya hipertrofi dan penebalan mukosa muskularis tanpa diikuti
dengan fibrosis. Striktur umumnya terjadi pada penderita yang mengalami
serangan colitis berat dan terus menerus tanpa disertai remisi. Striktur dapat
terjadi setelah serangan 5 25 tahun. Umumnya lokasi striktur adalah sigmoid
dan rectum. Biasanya striktur memiliki panjang 2 3 cm. Striktur dapat memicu
frekwensi diare dan inkontinensia alvi. Striktur biasanya berkaitan erat dengan
proses keganasan pada colitis dan harus senantiasa diwaspadai sebagai lesi yang
berpotensi menjadi maligna. Sayangnya, biopsi striktur sering menunjukkan hasil
positif palsu terhadap malignansi.

3. Toksik Megakolon
Jika proses radang mengenai lapisan lebih dalam dari submukosa yakni
tunika muskularis, maka kolon akan kehilangan kemampuan untuk kontraksi
sehingga akan dilatasi.dilatasi kolon ini mengakibatkan kondisi klinis penderita
akan memburuk, menimbulkan demam dan lesu. Jalan dkk, mengajukan kriteria
menegakkan diagnosa toksik megakolon, yaitu ditemukannya dilatasi kolon
disertai 3 dari 4 tanda klinis berikut :
a.
Demam >38,60C
b.
Nadi >120 kali/menit
c.
Leukosit >10.500 sel/mm3
d.
Anemia
Disamping kriteria diatas, tanda toksik lainnya umumnya dijumpai, seperti :

Satu dari tanda : dehidrasi, perubahan mental, gangguan elektrolit,


hipotensi.

Muskular rigiditas

Rebound tenderness

Distensi abdomen

Peristaltik usus melemah sampai menghilang

19

Obat obatan yang mempengaruhi gerak usus umumnya dapat memicu


terjadinya toksik megakolon. Obat antikolinergik, analgesic narkotik dan obat
obat antidiare menghilangkan tonus otot kolon dan menghalangi motilitas usus.
Oleh karena itu, obat obat tersebut dikontraindikasikan terhadap penderita colitis
berat. Toksik megakolon juga dapat dipicu oleh pemeriksaan Barium dan
kolonoskopi. Hal ini disebankan oleh karena adanya distensi kolon secara
mendadak pemeriksaan Barium dan arena udara, sehingga makin menimbulkan
iskemik pada mukosa kolon, mendorong bakteri dan kandungan kolon memasuki
ulkus yang pada akhirnya membuat peradangan semakin parah.
Apabila terapi medical berhasil dalam 24 hingga 48 jam, maka biasanya
akan diikuti dengan perbaikan klinis dan menurunnya kaliber colon pada
pemeriksaan radiologi. Demam yang senantiasa tinggi setelah 48 jam pemberian
kortikosteroid dosis tinggi mengkhawatirkan akan terjadinya perforasi kolon atau
abses. Jika pasien tidak menunjukkan perbaikan klinis dalam 24 hingga 48 jam
dalam protokol terapi medical, sebaiknya ditempuh tindakan operasi berupa
reseksi colon dan ileostomi. Tindakan operasi yang terlambat setelah terjadinya
perforasi, tentu memberikan hasil yang buruk.

4. Abses dan Fistula


Abses dan fistula terjadi akibat meluasnya fisura atau ulkus mukosa
melewati dinding usus ke dalam jaringan ekstraintestinal. Apabila isi usus
mengalir keluar dinding usus mengakibatkan terjadinya abses. Jika perluasan
peradangan berlanjut ke arah dinding usus di sebelahnya, menyebabkan fistula.
Abses terjadi pada 15 20% penderita penyakit Crohn. Abses dapat
berasal dari setiap tempat yang meradang, tapi paling sering berasl dari ileum
terminale. Abses dapat terbatas di dalam rongga abdomen, namun juga meluas
hinga ke ilio psoas dan daerah retro peritoneal. Abses dapat ditegakkan dengan
: CT abdominal, USG abdomen, Barium enema. Organismed yang paling sering
adalah : E. Coli, Bacteriodes Fragilis, enterokokkus dan streptokokkus.
Pengobatan tentu dengan antibiotika spektrum luas. Kortikosteroid
dikontraindikasikan pada abses karena dapat mengurangi respon host terhadap
infeksi. Terapi definitif adalah dengan melakukan reseksi segmen usus yang
mengalami proses peradangan hebat sehingga menimbulkan abses.
Fistula terjadi pada 20 40% penderita penyakit Crohn. Umumnya jenis
fistula adalah entero enterik atau entero kutaneus, sedangkan sebagian kecil
lainnya adalah entero vesika atau entero vagina. Ileum terminale adalah lokasi
yang paling sering mengalami fistula. Fistula jenis entero enterik jarang
menimbulkan kelainan klinis, bahkan sering terlihat tidak sengaja pada waktu
melakukan pemeriksaan Barium. Biasanya fistula jenis ini berdiameter kecil.
Apabila diameternya besar, maka akan menimbulkan kelainan, berupa mal
absorbsi, diare dan penurunan berat badan, malabsorption, diarrhea, dan weight
loss.
Fistula entero kutaneus paling sering terjadi setelah reseksi usus, namun
dapat pula terjadi spontan. Meskipun bukan suatu indikasi mutlak untuk
dilakukannya operasi, namun penderita fistula entero kutaneus sangat

20

mengeluhkan keadaan ini. Indikasi operasi fistula ini tergantung kepada jumlah
output, luasnya dan status nutrisi penderita.
Fistula rektovagina bisa dijumpai pada penyakit Crohn yang aktif. Fistula
dapat kecil, namun bisa pula berdiameter besar sehingga dilalui oleh feces dan
gas. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan proktoskopi, speculum vagina atau
terlihat pada pemeriksaan Barium. Jika gejala klinis ringan, tidak memerlukan
terapi khusus. Pengobatan dengan metronidzole dapat membantu. Sedangkan
terapi definitif adalah dengan penutupan primer, kolostomi diversi atau bahkan
dengan prosedur Miles.
Sedangkan entero vesika biasanya terjadi pada segmen ileum dan
sigmoid. Tandanya berupa adanya pneumaturia, dan infeksi saluran kemih
berulang. Diagnosa ditegakkan dengan Barium enema, Barium follow through,
sistoskopi atau IVP. Terapi definitif adalah dengan reseksi segmen usus yang
terlibat serta penutupan primer pada kandung kemih yang terlibat.

5. Obstruksi
Obstruksi saluran cerna adalah komplikasi yang umum pada penyakit
Crohn, khususnya pada usus halus, serta merupakan indikasi operasi yang paling
sering. Obstruksi dapat disebabkan karena :

Penebalan mukosa usus akibat peradangan akut.

Hiperplasia muscular dan terbentuknya jaringan parut karena peradangan


sebelumnya.

Adhesi.

Terlepasnya bolus jaringan fibrous tertentu pada lumen yang striktur lama.
Penting untuk membedakan obstruksi yang disebabkan peradangan
mukosa dan edema dengan obstruksi yang disebabkan karena jaringan ikat yang
tidak akan memberikan respon dengan terapi medical. Obstruksi yang disebabkan
karena proses peradangan memiliki riwayat yang makin lama akan makin
memburuk dan tidak akan pernah membaik sempurna. Sebaliknya penderita yang
mengalami obstruksi karena jaringan ikat akan mengalami perasaan sembuh
sempurna di luar saat serangan obstruksi total. Keluhan klinis sangat bervariasi,
bahkan kadang kadang tidak sesuai antara keluhan klinis dengan derajat
obstruksi yang terjadi. Penatalaksanaan pertama adalah puas, pemasangan NGT
dan terapi cairan intravena, diikuti terapi kortikosteroid dosis optimal. Manakala
obstruksi disebabkan oleh proses peradangan, maka kortikosteroid akan sangat
membantu. Jika sumbatan disebabkan karena proses jaringan ikat, maka operasi
adalah pilihan terbaik.

6. Penyakit Perianal
Penyakit perianal adalah komplikasi penyakit Crohn yang spesifik dan
menyulitkan, khususnya penyakit Crohn yang mengenai kolon yang disebabkan
terbentuknya ulkus pada anak kanal sehingga menimbulkan perianal abses dan
fistula. Selain ke kulit, muara fistula dapat pula mengenai lipat paha, vulva, atau
skrotum.
Sebuah ulkus rectum dapat menimbulkan lebih dari satu muara fistula.
Ada 10 12 kelenjar anorektal pada linea dentata yang terletak antara spinkter
21

interna dengan bidang intermuskularis. Dua dari kelenjar ini, yang terletak
anterior dan posterior dari garis tengah tubuh merupakan yang paling sering
menimbulkan abses dan fistula. Fistula ini berlanjut ke daerah inter spinterik
dan selanjutnya dapat berujung pada setiap arah bidang jaringan yang terdekat.
Pemeriksaan perianal secara cermat memerlukan proktoskopi. Barium enema
dapat menunjukkan asal dari fistula.
Penatalaksanaan fistula sangat individual sifatnya, disebabkan karena
sangat beragamnya penampakan dan lokasi fistula yang terjadi. Fistula yang
sederhana biasanya dapat disembuhkan dengan tindakan fistulotomi, namun pada
fistula yang kompleks memerlukan tindakan bedah lebih lanjut yang dapat
menyebabkan kerusakan spinter ani. Pada abses yang ringan, pembersihan diri
dengan cara sitz bath kadang cukup memadai. Jika abses atau fistula lebih lanjut,
metode seto akan mengakibatkan drainage yang terus menerus sehingga efektif
dalam mengontrol penyakit ini. Khusus perinatal abses dan fistula akibat
kelanjutan penyakit Crohn, maka kontrol terhadap penyakit dasar sangat penting,
sebab komplikasi sangat terkait dengan agresifitas dari penyakit. Metronidazole
dapat diberikan dengan dosis 20 mg/kgBB/hari dan hampir separuh penderita
dapat disembuhkan. Bahkan pemberian metronidazole tetap dilanjutkan meskipun
serangan klinis membaik. Namun apabila pengobatan secara konservatif tidak
membawa perbaikan yang berarti, maka beberapa pilihan operasi berikut dapat
dipilih :

Fistulotomi dengan seton.

Spinkterotomi interna parsial.

Marsupilisasi traktus fistula.

Diversi kolostomi.

22

Kepustakaan
1. Fazio, VW. Inflammatory Bowel Disease of the Colon. In : Zinner, Schwartz,
Ellis, editors. Maingots Abdominal Operation. Appleton & Lange,
Connecticut, 1997; 41(2) : 1249 79.
2. Goes JRN. Ileal Pouch Anal Anastomosis : Double Staple or Endoanal
Handsew Anastomosis? In : Neto RJA, Editor. New Trends in Coloproctology.
Revinter, Rio de Janeiro, 2000; 8(1) : 379 84.
3. Graziano A, Masciangioli G. In : Neto RJA Editor. New Trends in
Coloproctology. Revinter, Rio de Janeiro, 2000; 8(1) : 293 326.
4. Hasan I, Huges AF, Nivatvongs S, et al. Outcome of Patients Undergoing Ileal
Pouch Anal Anastomosis for Left Sided Chronic Ulcerative Colitis. J.
Gastrointest Surg. 2003; 7(4) : 56771.
5. Heppell J, Kelly KA. Surgical Treatment of the Inflammatory Bowel Disease.
In : Yamada T. Alpers DH, Laine L, et al. Editors. Gastroenterology.
Lippincot, New York, 1999; 91(2) : 2101 33.
6. Keighley MRB. Ulcerative Colitis. In : Keighley MRB and Williams NS,
editors. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. W.B. Saunders, Philadelphia,
1993; 39(2) : 1239 488.
7. Keighley MRB. Crohns Disease. In : Keighley MRB and Williams NS,
editors. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. W.B. Saunders, Philadelphia,
1993; 39(2) : 1592 806.
8. Kodner IJ, Fry RD, Fleshmen JW, et al. Colon, Rectum, and Anus. In :
Schwartz, Shires, Spencer, editors. Principles of Surgery. McGraw Hill,
New York, 1994; 26(2) : 1238 59.
9. Larson DW and Pamberton JH. Current Concepts and Controversies in
Surgery for IBD. Gastroenterology. 2004; 126(6) : 1611 9.
10. Linden DR. Colitis : It is not for the Colon Anymore. Br J Phar 2003; 139 :
185 8.

23

11. Nivatsongs S, Kelly KA. Ileal Pouch Anal Canal Anastomosis. In : Zinner,
Schwartz, Ellis, editors. Maingots Abdominal Operation. Appleton & Lange,
Connecticut, 199\7, 44(2) : 1361 78.
12. Prudhomane M., Dozois RR., Godlewski G., et al. Anal Canal Strictures After
Ileal Pouch Anal Anastomosis. Dis Colon Rectum 2003; 46(1) : 20 5.
13. Ricart E., Taylor WR., Loftus EV., et al. NAcetyltransferase 1 and 2
Genotypes Do Not Predict Response or Toxicity to Treatment With
Mesalamine and Sulfasalazine in Patietns with Ulcerative Colitis. Am J
Gastroenteral, 2002; 97(7) : 1763 8.
14. Sanborn WJ. Strategies for Targeting Tumour Necrosis Factor in IBD. Clin
Gastroenterology, 2003; 17(1) : 105 17.
15. Solem CA., Loftus EV., Tremaine WJ., et al. Venous Thromboembolism in
Inflammatory Bowel Disease. Ann J Gastroenterology 2004; 99(1) : 97 101.
16. Stenson WF. Inflammatory Bowel Disease. In : Yamada T., Alpers DH., Laine
L., et al. Editors. Gastroenterologu. Lippincot, New York, 1999; 91(2) : 1827
901.

24