Patologa puerperal

Puerperal pathology
B. Bezares, O. Sanz, I. Jimnez

RESUMEN

ABSTRACT

El puerperio es el periodo desde el final del parto

hasta la aparicin de la primera menstruacin. Las posibles patologas acontecidas en este tiempo son la causa
ms frecuente de mortalidad materna incluso en nuestro medio. La patologa de la lactancia incluye el fallo de
lactancia, grietas en el pezn, ingurgitacin mamaria y
mastitis puerperal.

The puerperium is the period from the end of labour to the appearance of the first menstruation. The
possible pathologies that can occur in this period of
time are the most frequent cause of maternal mortality
even in our setting. The pathology of lactation includes
failure of breastfeeding, cracks in the nipple, mammary
ingurgitation and puerperal mastitis.

La infeccin puerperal es una complicacin obsttrica frecuente aunque las pautas de profilaxis han disminuido mucho la incidencia de esta patologa.

Puerperal infection is a frequent obstetric complication although clinical guidelines for prophylaxis have
considerably reduced its incidence.

La patologa vascular del puerperio incluye cuadros de gravedad importante, representando una de las
principales causas de mortalidad materna. Se incluye la
trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar como la complicacin ms grave de la primera.

The vascular pathology of the puerperium includes

clinical features of great seriousness, representing one
of the main causes of maternal mortality. These include
deep vein thrombosis, of which pulmonary thromboembolism is the most serious complication.

No parece que la patologa psiquitrica sea ms

frecuente en el puerperio que en otra poca de la vida,
pero s que se describen los cuadros relacionados con
este periodo, como son el blues, la depresin puerperal y la psicosis puerperal.

It does not appear that a psychiatric pathology is

more frequent in the puerperium than in other periods
of life, but the clinical features related to this period are
described, such as blues, puerperal depression and
puerperal psychosis.

Por ltimo, otros cuadros poco frecuentes, pero

que pueden constituir una emergencia mdica en el
puerperio son el sndrome de Sheehan, la miocardiopata periparto y la tiroiditis postparto.

Finally, other clinical features which although infrequent can constitute a medical emergency in the puerperium are: Sheehans syndrome, peripartum cardiomyopathy and postpartum thyroids.

Palabras clave. Puerperio. Infeccin puerperal. Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo. Depresin
puerperal.

Key words. Puerperium. Puerperal infection. Deep vein

thrombosis. Thromboembolism. Puerperal depression.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 169-175

Servicio de Ginecologa y Obstetricia.

Hospital Virgen del Camino. Pamplona

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Correspondencia:
Blanca Bezares Prez
Benjamn de Tudela, 4-7B
31008 Pamplona
E-mail: bbezares@hotmail.com

169

B. Bezares y otros

INTRODUCCIN
El puerperio es el perodo que comprende desde el final del parto hasta la
aparicin de la primera menstruacin. En
este tiempo se desarrollan simultneamente multitud de cambios fisiolgicos en la
mujer con la finalidad de retornar gradualmente al estado pregravdico y establecer
la lactancia. Las posibles patologas acontecidas en este periodo son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo
adems estos procesos la causa ms frecuente de mortalidad materna, incluso en
nuestro medio (Tabla 1)1. La hemorragia
postparto no va a ser incluida ya que se va
a desarrollar en el captulo de la hemorragia postparto.
Tabla 1. Mortalidad materna en Espaa*.
Causas obsttricas directas
Hipertensin (preeclampsia y eclampsia)
Embolia pulmonar
Hemorragia obsttrica
Otras causas
Causas obsttricas indirectas
Patologa cardiovascular
Patologa neurolgica
Patologa infecciosa
Patologa nefrourolgica
Patologa neoplsica
Causa desconocida

50%
30,76%
23,07%
23,07%
7,7%
42,30%
42,30%
36,30%
27,27%
18,18%
9,09%
7,69%

*Extrada de De Miguel Sesmero, Causas de mortalidad materna

en Espaa (modificado en 2002).

PATOLOGA DE LA LACTANCIA
Las ventajas de la lactancia materna
estn bien establecidas, tanto para el lactante como para la madre. En la 55 Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra 2002, se
recomend la lactancia materna exclusiva
durante los primeros 6 meses de vida del
beb. Pero es habitual que se presenten
dificultades, por lo que se debe promover
una lactancia lo ms precoz posible con
una tcnica correcta, lo que previene la formacin de grietas y la consiguiente infeccin. Cuando se presentan complicaciones
es nuestro deber intentar mantener la lactancia adems del tratamiento oportuno.
El fallo de lactancia es la ausencia de
produccin de leche o la produccin en
cantidad insuficiente para el crecimiento
170

del beb. Hay que realizar primero una exploracin para descartar causas anatmicas, como pezones planos, mamas tubulares o cirugas mamarias previas. Adems se
aplican medidas generales como repaso de
la tcnica correcta de la lactancia, asegurar una ingesta hdrica suficiente, instaurar
pauta de alimentacin a demanda, masaje
suave en las mamas y calor hmedo antes
de la toma, estimulacin suave del pezn
y areola y conseguir un entorno adecuado durante la lactancia. En estos casos es
ms importante la informacin que el tratamiento a prescribir. Las grietas en el pezn se manifiestan como dolor durante las
tomas y pueden ser la puerta de entrada
de las mastitis. Lo ms importante es su
prevencin, realizando higiene del pezn
antes y despus de la toma. Se debe iniciar
la toma por la mama menos afectada. Se
pueden aplicar pomadas con analgsicos
locales o corticoides de baja potencia si no
se resuelve con estas medidas.
La ingurgitacin mamaria se manifiesta como dolor y tensin mamaria muy intensos, 24-48 horas tras la aparicin de la
secrecin lctea. La causa es una ingurgitacin excesiva de venas y vasos linfticos
mamarios. Se trata mediante compresin,
calor hmedo local, analgsicos y antiinflamatorios, vaciado de la mama de forma
natural, y si no es posible de forma mecnica. La mastitis puerperal es la infeccin del
parnquima glandular, tejido celular subcutneo o vasos linfticos de la mama. Se
manifiesta con dolor, eritema, induracin
o masa, fiebre, leucocitosis con neutrofilia.
Tiene una incidencia del 2 al 5%, siendo el
germen causante ms frecuente el Stafilococus aureus (50%), adems escherichia coli,
estreptococo y neumococo. Las vas de
acceso son canalicular, linftica o hemtica
(en el contexto de una sepsis materna). Las
formas de infeccin son del parnquima
glandular (galactoforitis o absceso), del tejido celular subcutneo (absceso premamario) o de los vasos linfticos (linfangitis). Es
importante distinguir la forma abscesificada de la no abscesificada (Fig. 1), ya que en
el primer caso es necesario el tratamiento
quirrgico con incisin, desbridamiento y
colocacin de drenaje. El tratamiento mdico requiere: analgsicos, antitrmicos,
antiinflamatorios y antibiticos. Se inhibe
la lactancia en caso de absceso o mal estado materno. La inhibicin de la lactancia se
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Patologa puerperal

realiza con cabergolina, medio comprimido

cada 12 horas durante dos das. Las pautas
de antibitico son: cloxacilina 500 mg/6 h,
amoxicilina-clavulnico 875/125/8 h, clindamicina 300 mg/6 h, cefalosporinas de 1
2 generacin, eritromicina 500 mg/6 h en
pacientes alrgicas a la penicilina.

Figura 1. Abscesos mamarios.

Un galactocele es un quiste nico localizado en la zona central de la mama, en la

regin ampular del conducto, bajo la piel.
Se debe a la obstruccin de un conducto
galactforo que ocasiona la retencin de leche. Se realiza diagnstico diferencial con
un proceso infeccioso por la exploracin y
la ausencia de signos inflamatorios. Se intenta su drenaje por presin y si no funciona se puede puncionar.

INFECCIN PUERPERAL
La infeccin puerperal es una complicacin obsttrica frecuente. La importancia de este tipo de infecciones requiere
un diagnstico seguro, rpido y eficaz, as
como un tratamiento antibitico y ocasionalmente quirrgico. A menudo las pacientes presentan sntomas iniciales de infeccin puerperal tras el alta, demandando la
asistencia en el servicio de urgencias. Las
pautas de prevencin, cada vez ms importantes, han disminuido la frecuencia de
esta patologa2.
La fiebre puerperal se define como temperatura igual o superior a 38 al menos
durante dos das y entre los das 2 y 10
tras el parto. Se puede deber a causas geAn. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

nitales o extragenitales. Las genitales son:

endometritis, infeccin de la episotoma
o de la laparotoma de la cesrea, fascitis
necrotizante, mastitis, tromboflebitis plvica sptica. Dentro de las extragenitales
se incluyen: complicaciones respiratorias,
pielonefritis, absceso plvico, tromboflebitis, tirotoxicosis, fiebre de origen medicamentoso.
La endometritis es la causa ms frecuente de fiebre puerperal. En la mayora
de los casos se produce por va ascendente
tras la colonizacin microbiana crvicovaginal. Los factores de riesgo son el parto
por cesrea, el nmero de exploraciones
previas, tiempo de bolsa rota mayor de 6
horas, duracin del parto de ms de 8 horas, presencia de meconio, alumbramiento
manual, diabetes, corioamnionitis, heridas
y desgarro del canal de parto3. La mayora
se corresponden con infecciones polimicrobianas. El diagnstico se realiza por la presencia de fiebre, dolor uterino a la exploracin, loquios malolientes y leucocitosis. Se
requiere por tanto exploracin, analtica y
ecografa para descartar la presencia de
restos y realizar el diagnstico diferencial
con las otras causas de fiebre puerperal.
Est recomendada profilaxis antibitica
en los casos de parto por cesrea con una
cefalosporina de 1 generacin. El fundamento teraputico de la endometritis es el
manejo hospitalario de los antibiticos de
amplio espectro que cubran fundamentalmente la presencia de los microorganismos
de la flora vaginal, incluyendo anaerobios
con produccin de betalactamasas. Se recomienda tratamiento intravenoso hasta
que la paciente permanezca afebril durante
48 horas. Los tratamientos orales no se recomiendan tras el tratamiento intravenoso
salvo en presencia de estafilococos4. Pautas habituales son: clindamicina 900 mg/8 h
+ gentamicina 240 mg/24 h; amoxicilina-clavulnico 1g/8 h; ampicilina-sulbactam 3g/6
h; ticarcilina-clavulnico 3g/4 h, cefoxitina
2g/6 h. En caso de restos puerperales habra que realizar un legrado uterino bajo
anestesia.
La infeccin de la episiotoma es una
complicacin poco frecuente, en torno al
1%, disminuyendo su incidencia debido al
perfeccionamiento de la tcnica quirrgica
y la asepsia en el paritorio. Se producen en
su mayora por agentes polimicrobianos. A
171

B. Bezares y otros

la exploracin se aprecian signos inflamatorios locales, como dolor, eritema y edema.

El tratamiento incluye curas locales, antibitico de amplio espectro y en ocasiones
desbridamiento de la herida si se observa
la presencia de tejido necrtico, siendo
entonces necesario aadir antibitico que
cubra Clostridium perfringens (penicilina G
6x10 millones de unidades cada 4 horas).
La infeccin de la herida quirrgica aparece en un 2-5% de todas las cesreas. Son
factores predisponentes la cesrea urgente,
tiempo quirrgico prolongado, corioamnionitis, obesidad o malnutricin, anemia
o alteraciones de coagulacin e inmunosupresin. Se debe a grmenes de la flora
cutnea (estafilococo) o contenidos en la
cavidad amnitica, procedentes del tracto
genital inferior, siendo polimicrobianas en
un 63%, anaerobias en un 30% y aerobias
en un 7%. La profilaxis se realiza con una
dosis de cefalosporina de 1 generacin va
intravenosa y la preparacin de la piel con
alcohol o clorhexidina. No hay evidencia de
ninguna medida en concreto que disminuya
la incidencia de la infeccin de la herida debida a la tcnica quirrgica5. El tratamiento
depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos ms leves, slo con celulitis no complicada, es suficiente con un
solo antibitico. Si hay lquido en la herida
requiere drenaje o realizar cultivo del material. Si ese material es seroso suele ser
suficiente con el drenaje; si es de caractersticas purulentas se debe realizar drenaje,
limpieza y curas de la herida, estableciendo
antibitico segn el cultivo, generalmente
antibiticos de amplio espectro. Los casos de especial rapidez de desarrollo de
la celulitis, con afectacin sistmica y con
amplia extensin de la infeccin se deben
generalmente a infecciones por estreptococo del grupo A, y pueden acompaarse
ocasionalmente de fascitis necrotizante requiriendo adems del tratamiento antibitico va intervencin quirrgica. La fascitis
necrotizante es una complicacin poco
frecuente, pero potencialmente muy grave.
Se debe sospechar su diagnstico ante una
rpida ascensin de signos de celulitis en
las primeras 24 horas, afectacin del estado general de la paciente, desarrollo y extensin a tejidos adyacentes o presencia
de crepitacin. Causada por Estreptococo
pyogenes, Clostridium perfringens o polimicrobiana. Requiere ingreso. Se recomien172

dan antibiticos empricos en el inicio del

tratamiento con ampicilina-sulbactam; clavulnico-cicarcilina o cefotetan, hasta tener
antibiograma. Puede ser necesario realizar
ecografa o RNM para localizar la lesin y
realizar desbridamiento quirrgico y extirpacin de todo el tejido necrtico.
La tromboflebitis plvica sptica es una
complicacin puerperal infrecuente con
mortalidad mnima que puede aparecer
tras parto vaginal (1/2.000) o tras endometritis postcesrea (1-2%). Hay que sospecharla ante fiebre persistente de origen
desconocido; se produce por la combinacin de tres factores: hipercoagulabilidad,
lesin vascular por infeccin o traumatismo y estasis venoso. Existe una forma aguda que se llama trombosis aguda de la vena
ovrica, producida por un gran trombo en
la vena ovrica. Se manifiesta por fiebre en
picos acompaada de sudoracin, taquicardia, dolor abdominal agudo y brusco.
Se palpa una masa alargada y blanda en
FID, tambin puede haber leo paraltico,
tromboembolismo pulmonar en 1/3 de los
casos, y a veces metstasis infecciosas. La
forma crnica se manifiesta como fiebre de
origen desconocido, se produce por mltiples microtrombos en los capilares venosos plvicos. El estado general est menos
afectado y no se acompaa de otros signos
y sntomas. Se diagnostica generalmente
por exclusin o al ver la correcta respuesta
al tratamiento anticoagulante. Hay que realizar diagnstico diferencial con un absceso o hematoma plvico. El tratamiento es
heparina a dosis teraputica durante 7-10
das. Se aaden antibiticos de amplio espectro va parenteral (los mismos empleados para la endometritis). Cuando falla el
tratamiento mdico puede estar indicada
la ligadura de la vena o la venotoma con
aspiracin del cogulo si existe afectacin
por encima de las venas renales.
Posibles complicaciones respiratorias
que causen fiebre son atelectasia o neumona por aspiracin bacteriana. La atelectasia se produce en las primeras 24 horas en
mujeres sometidas a cesrea con anestesia
general. Es la causa ms frecuente de fiebre
puerperal extragenital y se manifiesta por
fiebre, taquipnea, taquicardia, disminucin
de ruidos respiratorios y crepitantes en bases pulmonares. Suele resolverse espontneamente en 3-5 das y si no ocurre esto hay
que pensar en la posibilidad de aspiracin.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Patologa puerperal

Tanto la tromboflebitis venosa superficial como la profunda pueden originar

fiebre puerperal. El diagnstico viene
dado por la exploracin fsica (extremidad
tumefacta y dolorosa, sensibilidad en la
pantorrilla) y el tratamiento consiste en la
administracin de heparina y vendaje compresivo de la pierna. Otra causa de fiebre
puede ser una pielonefritis, que suele aparecer tras la primera semana de puerperio
y se manifiesta como bacteriuria con piuria, vmitos, fiebre en picos con escalofros
y dolor lumbar. Se diagnostica mediante
sedimento, urocultivo y antibiograma. Requiere tratamiento antibitico e ingesta
hdrica adecuada. El absceso plvico se caracteriza por fiebre intermitente a pesar de
tratamiento antibitico adecuado en una
infeccin pelviana. En caso de ruptura puede originar una peritonitis. Si se forma en
la parte anterior generalmente pueden ser
drenados por ecografa y si lo hacen en la
posterior (tabique rectovaginal) requieren
drenaje quirrgico.
La crisis de tirotoxicosis se manifiesta por fiebre, disfuncin cardiovascular
(taquicardia, arritmias), gastrointestinal
(vmitos, diarrea, dolor abdominal) y alteraciones del sistema nervioso central (agitacin, desorientacin, estupor e incluso
coma). Es potencialmente mortal por complicaciones spticas o insuficiencia cardiaca. Analticamente se observa leucocitosis,
aumento de transaminasas e hipercalcemia. Requiere un tratamiento precoz con
hidratacin intravenosa, oxgeno, propanolol, antibioterapia y propiltiouracilo (inhibe la transformacin de T4 en T3).
Puede darse tambin la fiebre de origen
medicamentoso que es consecuencia de
alergia a frmacos. Junto con la fiebre se
pueden observar eosinofilia y exantema.

PATOLOGA VASCULAR DEL

PUERPERIO
Durante el embarazo se producen una
serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que van a favorecer y complicar el
diagnstico y manejo de los fenmenos
tromboemblicos6. Por su gravedad van a
constituir una de las principales complicaciones en el embarazo, parto y puerperio,
representando una de las principales causas de mortalidad materna7. Debido a la
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

escasez de estudios clnicos prospectivos,

randomizados, no existe una clara evidencia clnica que soporte la eficacia y seguridad de las diferentes pautas de tratamiento
en esta patologa. La verdadera incidencia
de trombosis venosa profunda (TVP) y de
tromboembolismo pulmonar (TEP) es de
entre un 0,26-0,7%. Los factores asociados
a un mayor riesgo de TVP son la paridad,
cesrea, presencia de varices, edad mayor
de 35 aos, antecedentes familiares y personales de enfermedad tromboemblica y
trombofilia. En estos casos est indicada
la profilaxis antitrombtica. Tiene diferentes formas clnicas, siendo la ms banal la
flebitis superficial, que se manifiesta por
dolor, eritema en un tracto venoso superficial con cordn palpable y aumento de
la temperatura local. La trombosis venosa
profunda se manifiesta por dolor, edema,
aumento del dimetro de la extremidad
afecta, signo de Homans positivo en un
tercio de los casos; a veces hay espasmo
arterial con con palidez y frialdad en esa
extremidad y disminucin de los pulsos perifricos. Puede haber fiebre y leucocitosis.
El diagnstico se confirma con eco doppler
iniciando tratamiento precoz. Si el eco doppler es negativo pero existe fuerte sospecha clnica se puede tratar durante das. El
tratamiento anticoagulane debe iniciarse
precozmente y prolongarse en el tiempo.
Son de eleccin las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM), habiendo distintas pautas. Las ms usadas son dalteparina 200
ui/Kg y enoxaparina 1,5 mg/kg8. Se aaden
medidas generales como reposo con elevacin de la extremidad afecta, aplicacin de
calor hmedo, vendas elsticas, ejercicios
de flexin y extensin e iniciar deambulacin cuando remita el dolor. Se debe continuar el tratamiento con anticogulantes orales hasta 3 meses tras el proceso agudo. La
forma ms grave es el embolismo pulmonar (EP). Es un proceso en el que un trombo se aloja en el rbol vascular provocando la obstruccin parcial o total del flujo
arterial. La gravedad del cuadro depende
de la extensin, siendo masivo cuando se
produce la obstruccin de 2 ms arterias
lobares. En el 95% de los casos el trombo
proviene de una TVP de las extremidades
inferiores.
El cuadro clnico es a veces muy inespecfico. El sntoma ms comn es la disnea
(70%), seguido de dolor pleurtico (66%),
173

B. Bezares y otros

tos (40%) y hemoptisis (13%). Es frecuente

la sensacin de angustia. El signo clnico
ms importante es la taquipnea, seguido
de crepitantes y taquicardia. La clave del
diagnstico es la sospecha clnica. Hay que
realizar adems auscultacin torcica, radiografa de trax, electrocardiograma, ecografa transesofgica, analtica, gasometra.
Para el diagnstico de certeza se requiere
gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin con una especificidad del 97% y una
sensibilidad del 40%; angiografa pulmonar,
que si es negativa excluye el diagnstico de EP;
TAC helicoidal con una sensibilidad y especificidad que oscila entre un 86-95%. Ante
la sospecha fundada de EP se debe ingresar
a la paciente en la UCI e iniciar el tratamiento anticoagulante, mientras se confirma el
diagnstico mediante gammagrafa o angiografa. La anticoagulacin se realiza con
heparina en perfusin intravenosa, con un
bolo inicial de 10-15.000 UI, seguido de una
perfusin continua de heparina en solucin
salina, de forma que se administran 15-20
UI/Kg/h. Se aade oxigenoterapia, sedantes
y analgsicos, aminofilina para el espasmo
bronquial reflejo, frmacos inotrpicos si
existe insuficiencia cardiaca derecha. A
veces se requiere tratamiento tromboltico
con estreptoquinasa o activador tisular del
plasmingeno. Si los anticoagulantes fracasan o estn contraindicados se realiza tratamiento quirrgico, como tromboendarterectoma en pacientes con hipertensin
pulmonar, embolectoma en pacientes con
trombos en cavidades cardacas derechas,
ligadura o insercin de paraguas en la vena
cava inferior en casos de embolizacin recidivante grave a pesar de la anticoagulacin o en caso de hemorragia con riesgo vital. En general, usar mtodos diagnsticos
para el TEP es menor que el peligro de no
tratarlo o de tratar algn paciente sintomtico pero en realidad sin TEP.

PATOLOGA PSIQUITRICA DEL

PUERPERIO
No se sabe con certeza que la etapa perinatal aumente los trastornos psiquitricos aunque en el primer mes postparto se
considera de mayor riesgo. Conviene no olvidar que los sntomas de trastornos mentales pasan inadvertidos en el embarazo y
puerperio o se clasifican como propios de
174

esa situacin. En nuestra labor est saber

diferenciar la reaccin emocional normal
pasajera como resultado de un proceso de
adaptacin a la nueva situacin, del hecho
patolgico que interfiere en su vida diaria y
en el cuidado del nio para atenderle adecuadamente. Cualquier paciente que presente sntomas psiquitricos de aparicin
reciente debe ser evaluada para descartar
un consumo de sustancias psicoactivas,
enfermedades mdicas o neurolgicas subyacentes. Para ello se realiza una anamnesis minuciosa, intentando describir todos
sus sntomas, como alteraciones del comportamiento, llanto, fluctuaciones de conciencia, prdida de apetito, pensamientos
autodestructivos, detalles de la interaccin
entre madre e hijo, ansiedad excesiva, etc.
Se realiza tambin una exploracin mdica
que permita descartar enfermedades subyacentes.
Uno de los trastornos mentales ms
frecuente en el puerperio es la tristeza
o blues9. Lo presentan el 40-80% de las
purperas, con sntomas depresivos que
desaparecen en 7-10 das. No se considera
una patologa y no requiere tratamiento
farmacolgico, slo tranquilizar y apoyar a
la paciente y realizar un seguimiento para
evitar que progrese. La depresin puerperal no parece ser un cuadro diferente al de
la depresin mayor. Aparece en el 10-15%
de las puerperas10. Se manifiesta despus
de la segunda semana postparto. Se manifiesta en cansancio fsico y psquico excesivo, alteraciones del sueo, prdida de
inters y autoestima, anorexia, llanto, sensacin de culpa. El tratamiento debe ser de
inicio precoz e indicado por el psiquiatra.
Son de primera eleccin la nortriptilina,
imipramina, fluoxetina y paroxetina. La
psicosis puerperal suele comenzar a las 2-3
semanas postparto. Es de inicio sbito, con
desorientacin tmporo-espacial, inseguridad, confusin, insomnio, alucinaciones y
delirios. De pronstico favorable si se trata
precozmente. Requiere ingreso, antipsicticos en monoterapia como haloperidol o
trifluoperazina.

OTRAS PATOLOGIAS PUERPERALES

Existen varios cuadros clnicos poco
frecuentes en el postparto como la tiroiditis postparto, el sndrome de Sheehan, o la
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Patologa puerperal

miocardiopata periparto. La tiroiditis postparto se produce por una inflamacin de

origen autoinmune de la tiroides sobre una
tiroiditis crnica subyacente. Aparece 1-6
meses tras el parto. En el 90 % de los casos
se produce una resolucin paulatina a los
4-6 meses. Primero hay una fase de tirotoxicosis con destruccin de la glndula que
origina liberacin de hormona tiroidea 1-2
meses tras el parto, es autolimitada. Despus hay una fase de hipotiroidismo a los
4-6 meses tras el parto, donde es frecuente
la depresin. La mayora de los casos no
requieren tratamiento; ste se indicar segn la clnica y no en base a los valores hormonales. El sndrome de Sheehan se produce por isquemia e infarto de la hipfisis
debido a una hemorragia grave durante el
parto, originando un panhipopituitarismo.
Ocasiona problemas de lactancia y amenorrea, adems de sntomas resultantes del
dficit de cortisol y hormonas tiroideas. El
tratamiento consiste en terapia hormonal
sustitutiva. La miocardiopata periparto
es una causa infrecuente de fallo cardiaco
en purperas, con elevada mortalidad. Se
manifiesta por la aparicin de insuficiencia cardiaca en el ltimo mes de embarazo o en los primeros 5 meses postparto
sin causa identificable de fallo cardiaco.
Se produce una disfuncin sistlica de
ventrculo izquierdo demostrada por criterios ecocardiogrficos. La clnica puede
ser inespecfica al comienzo, despus se
presenta con disnea, tos, ortopnea, disnea
paroxstica nocturna, hemoptisis, existiendo importante riesgo de tromboembolismo
pulmonar y sistmico. Se diagnostica por la
clnica, ecocardiograma, ECG, serologa de
Coxackie. El tratamiento incluye digoxina,
diurticos, restriccin de sodio, betablo-

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

queantes, profilaxis antitrombtica y en

ocasiones, incluso trasplante cardiaco.

BIBLIOGRAFA
1. Sesmero JR. Mortalidad materna en Espaa.
Prog Obstet Ginecol 2002; 45: 524-534.
2. Smaill F, Hefmeyer GJ. Profilaxis antibitica
en la cesrea. (Revisin Cochrane traducida) En: Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3,
2008. Oxford, update Software Ltd.
3. Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS. Aclinical and
microbial analysis of risk factors for puerperal endometritis. Obstet Gynecol 1990; 75:
402.
4. Fench LM, Samil FM. Antibiotic regimens for
endometritis afeter delivery. Cochrane database Syst Rev 2002; CD001067.
5. Anderson ER, Gates S. Tcnicas y materiales
para pared abdominal en la cesrea. Revisin Cochrane traducida. En: Biblioteca Cochrane 4, 2005. Oxford: Update Sofware Ltd.
6. Rodger MA, Walter M, Wells PS. Diagnosis
and treatment of venous thromboembolism
in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol
2003; 16: 279-296.
7. Lewis G, editor. Why Mothers Die 2000-2002.
Sixth Report of the Confidential Enquiries
into Maternal Death. London: RCOG press;
2004.
8. Eldor A. The use of low molecular weight heparin for the management of venous thromboembolism in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104: 3-13.
9. Darles-Bornoz JM, Gaillard P, Degiovanni A. Psiquiatra y embarazo: la madre y el nio. Enciclopedia Mdico Quirrgica Francesa. 2002.
Editions Scientifiquies et Medicales Elsevier
SAS, Pars.
10. Hendrick V, Altshueler L. Management of major depresin during pregnancy. Am J Psychiatry 2002; 159: 1667-1673.

175