CASE REPORT

SECTION
IKTERIK COLESTASIS
INTRAHEPATAL ET CAUSA
SIROSIS BILIER
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2015

Dosen Pembimbing :
dr.Hj. Elfiani, SpPD. FINASIM
Oleh :
Andharu Primayudha Infantri
G1A214002

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama

: Tn. I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 82 tahun

Alamat

: Muara bulian, Batanghari

Pekerjaan

: Pensiun

Status Perkawinan : Menikah

MRS

: 13-01-2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Kuning di seluruh tubuh sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien merupakan pasien rujukan dari puskesmas muara
bulian dengan keluhan kuning di seluruh badan sejak 1
bulan SMRS, sebelum muncul kuning pada seluruh tubuh
pasien mengeluh lemas 2 bulan yang lalu, keluhan kuning
bermula terlihat pada mata lalu perlahan keseluruh tubuh, BAK
warna kuning pekat seperti teh, BAB bewarna pucat disadari
pasien 1 bulan yang lalu, nafsu makan menurun sejak 1
bulan yang lalu, pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak
2 minggu yang lalu tetapi nyeri tersebut sudah dirasakan sejak
satu bulan yang lalu, nyeri hilang timbul, nyeri juga dirasakan
pada ulu hati, mual (+), muntah (-), demam (-), gatal pada
tangan dan kaki (+), riwayat bengkak seluruh tubuh (-),
sembab pada wajah (-) nyeri dada (-), berdebar-debar (-), rasa
penuh di ulu hati (+), nyeri pinggang (+), sesak nafas (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit kuning (-)
Riwayat penyakit hipertensi (-)
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat minum jamu (+)
Riwayat minum alkohol (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti
pasien

Riwayat Sosial, ekonomi dan kebiasaan :

Sebelumnya pasien merupakan pensiunan pegawai,
pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi puyer 16
setiap merasakan tidak enak badan, pasien mengaku
sewaktu muda suka mengkonsumsi alkohol, semenjak
sakit pasien tidak dapat melalukan aktivitas seharihari seperti biasa.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum
Kesadaran
Gizi

: Tampak sakit berat

: compos mentis

: cukup

Tekanan Darah

: 90/70 mmHg

Nadi : 80 x/ menit, regular, isi dan tegangan

cukup

Pernapasan : 20x/ menit, regular, tipe torakoabdominal

Suhu : 36,5oC

Kulit
Warna

: kuning

Ikterus

:+

Efloresensi

:-

Lapisan lemak

: Normal

Sianosis

:-

Keringat

: -

Jaringan parut

: tidak ada

Turgor

: Normal

Pertumbuhan rambut
Edema

:-

Lembab kering

: kering

: dbn

Kepala
Bentuk normocephal, warna rambut hitam keputihan
lurus, rambut mudah rontok (-), deformitas (-), muka
sembab (-).

Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-),
konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),
pupil isokor, reflek cahaya (+/+), pergerakan mata ke
segala arah baik.

Hidung
Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulangtulang dalam perabaan baik, gangguan penciuman (-),
sekret (-), epistaksis (-).
Telinga
Meatus acusticus eksternus tampak normal, pendengaran
baik, nyeri tekan ( -)
Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (+), tepi
lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis
(-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-

Tenggorokan
Nyeri (-), Disfagia ( -), Serak (-), hiperemis ( -)

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O, kaku
kuduk (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-),
Kelenjar getah bening di leher, axilla, dan inguinal
tidak teraba.

THORAKS
spidernevi (-)
Paru-paru :
Inspeksi
: statis , simetris kiri = kanan, jenis
pernapasan thorakoabdominal
Palpasi
Perkusi
perkusi

: nyeri tekan (-), stemfremitus kiri = kanan

: pekak pada paru sebelah kanan, bunyi
batas paru-paru hati ICS IV

Auskultasi : vesikuler paru (+), ronkhi (-), wheezing ( -)

Jantung :
Inspeksi
sinistra

: iktus kordis terlihat pada ICS IV midclavicula

Palpasi
: iktus kordis teraba pada midclavicula sinistra ICS IV, 2
jari medial linea midclavikularis kiri, luas 3 cm
Perkusi
Batas kanan atas
Batas kanan bawah
Batas kiri atas

:
: ICS II linea parasternalis dextra
: ICS IV linea parasternalis dextra
: ICS II linia parasternalis sinistra

Batas Kiri bawah

: ICS V linea midclavicularis sinistra

Pinggang jantung

: ICS III linea parasternalis Sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II Reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi
(-)

: Cembung (+), Distensi, vena kolateral

Palpasi
: Distensi abdomen (+), nyeri tekan
epigastrium dan hipokondrium dextra (+), hepar
membesar, lien membesar, ginjal sulit dinilai
Perkusi

: shifting dullness (+), undulasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

EKSTREMITAS
Ekstremitas atas:
Gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak tangan pucat (+), eritema
palmaris (-), sianosis (-), tremor (+).
Ekstremitas bawah:
Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak kaki pucat (+), edema pitting (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi

Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Serologi
HbsAG : (-)
Anti HbsAg : (-)

Diagnosis Kerja :
ikterus kolestasis intrahepatal et causa sirosis bilier

Diagnosis Banding :
ikterus kolestasis ekstrahepatal et causa kolelitiasis
asites et causa sirosis hepatis dekompensata
anemia normositik normokrom et causa cronic
kidney disease

Non Farmakologis:
a. bedrest total
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang;
Farmakologis :
IVFD NaCl 0,9% 20 tts
Injeksi Ondansentron 3 x 1 amp
Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr
Ranitidine 2 x 1 amp (iv)

Anjuran Pemeriksaan
USG Abdomen
Darah rutin
Cek kimia darah
Urin rutin
SADT
Ureum kreatinin

Prognosis :
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: bonam
: malam

FOLLOW UP

IKTERIK
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sclera mata
atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang
menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang
meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah.
Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin
heme, biasanya sebagai akibat metabolisme sel
darah merah

Metabolisme bilirubin terdiri dari beberapa fase

yaitu :
Fase Prahepatik
Fase Intrahepatik
Fase Pascahepatik

PENYAKIT GANGGUAN METABOLISME BILIRUBIN

Ada 2 yaitu:
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
Hiperbilirubinemia konjugasi (non kolestasis
dan kolestasis)

Obstruksi bilier (kolestasis) merupakan suatu

keadaan dimana terganggunya aliran empedu
dari hati ke kandung empedu atau dari kandung
empedu ke usus halus. Obstruksi ini dapat terjadi
pada berbagai tingkatan dalam biliari sistem
mulai dari saluran empedu yang kecil (kanalikuli)
sampai ampula Vateri. Penyebab obstruksi bilier
secara klinis terbagi dua yaitu intrahepatik
(hepatoseluler) yaitu terjadi gangguan
pembentukan empedu dan ekstrahepatik
(obstruktif) yaitu terjadi hambatan aliran empedu

Obstruksi bilier (kolestasis) secara etiologi dibedakan

menjadi 2 bagian, yaitu :
Obstruksi bilier (kolestasis) intrahepatik
Obtruksi bilier (kolestasis) ekstrahepatik

Kolestasis menyebabkan beberapa kondisi berikut, yaitu :

Retensi konjugasi dan regurgitasi bilirubin ke dalam
serum
Peningkatan kadar serum bilirubin non konjugasi
Hiperkolemia
Pruritus
Hiperlipidemia
Gangguan perkembangan

Karakteristik dari kolestasis yaitu ikterus (jaundice),

perubahan warna urin menjadi lebih kuning gelap
karena eksresi bilirubin melalui ginjal meningkat,
tinja pucat akibat terhambatnya aliran bilirubin ke
usus halus dan berbau busuk serta mengandung
banyak lemak (steatorrhea) karena aliran empedu
terhambat ke usus halus sehingga absorpsi lemak
terganggu, dan gatal (pruritus) yang menyeluruh
akibat retensi empedu di kulit
Selain itu dapat disertai keluhan sakit perut, dan
gejala sistemik (seperti anoreksia, muntah,
demam), atau tambahan gejala lain yang
tergantung pada penyebab terjadinya obstruksi
bilier

Diagnosis sebaiknya ditegakkan melalui penilaian

klinis, dengan bantuan alat penunjang khusus jika
memungkinkan. Jika diagnosis tidak pasti, USG dan
CT Scan akan sangat membantu. Obstruksi
mekanis dapat ditegakkan jika ditemukan tanda
pelebaran saluran bilier, terutama pada pasien
dengan kolestasis yang progresif
Jika pada pemeriksaan USG tidak ditemukan
pelebaran saluran empedu, maka sangat mungkin
ke masalah intrahepatik, dan biopsi sangat
dianjurkan

Pengobatan obstrusksi bilier atau ikterus sangat

bergantung pada penyebabnya. Beberapa gejala
yang cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus)
pada keadaan kolestasis intrahepatik, pengobatan
penyebab dasarnya sudah mencukupi. Pruritus
pada keadaan ireversibel seperti sirosis bilier
primer biasanya responsif terhadap kolestiramin 416 mg/hari per oral dalam dosis terbagi dua yang
akan mengikat garam empedu di usus atau dapat
juga diberikan antihistamin

TERIMA KASIH