Paraparese Flaccid Ekstremitas Inferior yang Mengarah Pada

Hernia Nukleus Pulposus

I.

Identitas Penderita

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

Tanggal Pemeriksaan :27-08-2013

No ID

: Ny.F
: 30 tahun
: Perempuan
: Senduro
: Penjual bensin
: Tamat SLTA

: 677263

II.Daftar Masalah
No

Tanggal

Masalah aktif

28 agt 2013

Nyeri pinggang radikuler kanan

28 agt 2013

menjalar sampai ke kaki

Laseque test +/10

28 agt 2013

Kontra laseque + 10

28 agt 2013

Patrick + 10

28 agt 2013

Kontra Patrick + 10

28 agt 2013

Rasa kesemutan pada telapak

28 agt 2013

kaki kanan + 10
Low back pain

Masalah pasif

Tanggal

8
9

III.Data Subjektif

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama
Onset

: Nyeri pinggang kanan

: kronis sejak sekitar 2 bulan yang lalu

Kualitas

: Saat bangun tidur terasa sangat nyeri pada

Pinggang kanan
Kuantitas
: nyeri dirasakan semakin memberat
Kronologis
:
Pasien datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri pinggang bagian kanan yang
awalnya terjadi tiba-tiba. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang kanan menjalar
ke bokong kanan kemudian ke betis kanan sampai ke mata kaki kanan.,
keluhan ini terasa setiap bangun tidur pagi hari, jika batuk dan bersin pinggang
kanan juga terasa semakin nyeri. Riwayat trauma disangkal, belakangan ini

telapak kaki kaki kanan juga dirasakan sering kesemutan.

Faktor yang memperberat
: pasien merasa Saat batuk dan bersin pinggang
kanan terasa semakin nyeri
Faktor yang memperingan : Saat berbaring kesisi yang sehat nyeri nya
berkurang.
Gejala penyerta
: kesemutan pada telapak kaki kanan
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi tidak diketahui
Riwayat DM tidak diketahui
Sebelumnya tidak pernah seperti ini
Riwayat sering mengangkat beban saat
bekerja
Riwayat penyakit keluarga : Dikeluarga tidak ada yang menderita
penyakit seperti ini.
Riwayat sosial ekonomi
: Pasien sehari-hari bekerja sebagai penjual bensin
eceran
.

IV.Data Objektif
1.Status present

Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum : baik
Tanda Vital
o Tensi : 120/80 mmHg
o Nadi : 90 x/menit
o Suhu : 36,80 C
o RR : 18x/menit
Mata
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Leher : Simetris, JVP tidak meningkat
Dada
Bentuk dada : Simetris
o Jantung
: S1,S2 tunggal, bising (-), gallop (-)
o Paru-paru
: Vesikuler, Rh -/-,Wh -/Abdomen : Supel,hepar dan lien tidak teraba.

2.Status Psikis
Cara berpikir : Dalam batas normal

Perasaan hati : Dalam batas normal

Tingkah Laku : Dalam batas normal
Kecerdasan

: Dalam batas normal

Ingatan

: Dalam batas normal

3.Status neurologis
Kesadaran

: GCS : E4M6V5

Kepala

: Normocephal

Mata

: pupil : isokor,bulat, = 3 mm
reflek cahaya (+/+)

Nn Cranialis
N1

: normosmia

N II

: visus OD/OS : normal / normal

Tes lapang pandang: normal
Skotoma (-/-)

N III,IV,VI

:
Mata Kanan (+/-)

Mata Kiri (+/-)

Normal

Normal

Ptosis

Nistagmus

Reflek Cahaya

Exoptalmus

Pergerakan bola mata

(normal / abnormal)
Mengangkat
Palpebra

N.V : tidak dilakukan tidak

N. VII: Mengerutkan dahi

: (+/+)

Memonyongkan bibir : simetris

Menyeringai : simetris
Memperlihatkan gigi : simetris
Sekresi air mata : (normal/normal)
Tes rasa 2/3 bagian depan : tidak dilakukan
N.VIII : tidak dilakukan
N .IX , X : tidak dilakukan
N.XI : tidak dilakukan
N.XII : tidak dilakukan

Motorik

Gerak (+/-)
Kekuatan (0-5)
Tonus
Trofi

Reflek fisiologis :
BPR (+/+)
TPR (+/+)
KPR (/+)
APR (/+)

Superior

Inferior

Kanan/ kiri
+/+
5/5
Normal/normal
+/+

Kanan / kiri
+/+
4/5
Normal/normal
+/+

Reflek patologis :
Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)
Shaeffer (-/-)
Pemeriksaan Khusus :
Tes provokatif : Laseque test ( +/-)
Kontra laseque ( + )
Patrick ( +/- )
Kontra Patrick ( + / - )

Sensibilitas :
Raba halus : ( + / + )
Rasa nyeri : ( + / + )
Rasa tekan : ( + / + )
Vegetatif

: inkontinesia urin (-)

Gerakan Abnormal

: tidak ditemukan

Koordinasi ,Gait ,Keseimbangan

: tidak dievaluasi

V.Ringkasan:

Subjective :
Pasien datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri pinggang bagian kanan yang
awalnya terjadi tiba-tiba. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang kanan menjalar ke

bokong kanan kemudian ke betis kanan sampai ke mata kaki kanan., keluhan ini
terasa setiap bangun tidur pagi hari, jika batuk dan bersin pinggang kanan juga
terasa semakin nyeri. Riwayat trauma disangkal, belakangan ini telapak kaki kaki

kanan juga dirasakan sering kesemutan

Objective:
Kesadaran
: GCS : E4M6V5
Tanda Vital
o Tensi
: 120/80 mmHg
o Nadi
: 90 x/menit
o Suhu
: 36,80 C
o RR
: 18x/menit

Status Neurologi:
Kepala : normocephal
Mata : Reflek cahaya (+/+)
Pupil : bulat, : 3 mm
Nn Cranialis
Dalam batas normal

Motorik

Gerak (+/-)
Kekuatan (0-5)
Tonus
Trofi

Reflek fisiologis :
BPR (+/+)
TPR (+/+)
KPR (/+)
APR (/+)
Reflek patologis :
Babinsky (-/-)

Superior

Inferior

Kanan/ kiri
+/+
5/5
Normal/normal
+/+

Kanan / kiri
+/+
4/4
Normal/normal
+/+

Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)
Shaeffer (-/-)
Sensibilitas :
Raba halus : ( + / + )
Rasa nyeri : ( + / + )
Rasa tekan : ( + / + )
Vegetatif

: inkontinesia urin (-)

Gerakan Abnormal

: tidak ditemukan

Koordinasi ,Gait ,Keseimbangan

: tidak dievaluasi

VI.Diagnosis
Diagnosis Klinis

: Nyeri pinggang radikuler kanan

Diagnosis Topik

: Nervi spinalis L5 S1

Diagnosis Etiologi

: Susp H.N.P

VII.Rencana Awal
-

Dx

: Laboratorium lengkap
X-foto vertebra lumbosacral AP/Lateral

Rx

Medikamentosa :
-vitamin neurotropik : Neurodex 1x1 tablet
- analgesic

: analsik 3x1 tablet

Non Medikamentosa :
-fisioterapi
-

Mx

: keberhasilan terapi dan efek samping terapi

Ex

:
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan pasien.
2. Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan tambahan yang
diperlukan.
3. Menjelaskan kepada pasien agar tidak melakukan aktivitas yang berat seperti
mengangkat benda-benda berat.
4. Menganjurkan pasien untuk tidur dengan alas yang keras
5. Menjelaskan kepada pasien untuk tidak sering membungkuk