Anda di halaman 1dari 1

F.I!

}4AH 5Ai(IT CTTRA i{lIsAt}A


Jt.l{atl3q ltel. F{adr,irejg Ke& Arut 5elaHil, Keb. Kcrtawarlngin
Barat
Prapinsi ,ftlirurntirri Terqah TeJS:. ; $537-T.t)lilVt7, 20?i]7BB
I'lO t A FEfrtBJ\Y. ;1H..{,${

No.Noh

z0tq12llufi)0022

UniVlnstansi

Unit IGD

Tanggal & Jam

201+12-tt 08:13:02

NaRI'4

000303

Nama Pasien

ABDI NEGARA. TN

Alamat Piasien

KOIiIP BANDARA ASIU BLCI( C.g NO.l MEDAN, BANDAR LA,BUHAN


(MADUREIO), TANX,JHG TV|ORAWA (ARtrT SE[-ATAN), DEU SERDANC (KOBAR)

Dokter

: dr, SrlWahyuni

MminisfrasiRekam Medlk
Tirdakan

Pemeriksaan IGD Dol0er Umum Har{ kerja


Pendaflamn Fasien lama

5s.000
15.000

Injeksi lntra Vena MdduiSdang Infus Ofeh perawat


(Berapapun dihit"lng sailr lslldalam satu shlfr)
Pasang Infus/Redressing Infus/Repair Infr"rse/pemasarqan

Ulang Infus Oleh Perawat


Abocath

M2

Cairan RL 500

3.fflo
32.000

G [Terumo]

12,500

r*

r2.600

[Otsu]

Infus Set Makro flerumoj


Masker peEgas bli [cC]
Needle Terunp 26 G Ferumol
Sp,ritTenno 3 ac flerurml

1r.250
750
1.601

3.375

43.076

hbrgnn Blap
Tambahan Biaya

TOTAL BAYAR

serah.r empat n^{uh ddapan ribu h{uh puluh enam rupiah


PeUrgEs

nq

( DetyAfriani)

Parqlolan tstnr, 1F12-2014


Fenanggung Jawab Pasien

-=''frd,
, /*,y'
t..,..''...'...1

!1&O76