Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS II

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. IR
Jenis Kelamin : L
Umur : 22 tahun
Alamat :
Status Perkawinan : Tidak kawin
Pekerjaan : Montir
Tgl pemeriksaan : 8 November 2009
Tgl MRS : 6 November 2009
I.
II.

KELUHAN UTAMA
Os terkena luka bakar sejak dua hari yang lalu
ANAMNESA
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh terdapat luka bakar pada wajah bagian kiri, kedua lengan, dan perut
bagian kiri akibat terkena ledakan tabung oksigen saat membuka tabung oksigen
pada 2 hari lalu (6-11-2009). Os mengeluh nyeri dan terasa panas pada bagian
tubuhnya yang terkena luka bakar. Os tidak mengeluh sesak maupun batuk. Saat
kejadian, os sempat lari menjauhi tabung gas, namun dikarenakan tiupan angin,
tubuh os masih terkena semburan ledakan. Os terpapar oleh semburan ledakan 5
detik. Pada saat terkena semburan ledakan, os menggunakan baju lengan pendek
berbahan katun, baju bagian pinggang kiri bolong akibat terkena semburan
ledakan. BAK tidak ada keluhan, frekuensi 3-4 x/hari, warna kencing kuning
jernih. Os belum BAB sejak 2 hari yang lalu, mual (-), dan muntah (-).
B. Riwayat pengobatan
Setelah kejadian, os kemudian langsung dibawa ke UGD ... Di UGD, os diberikan
infus RL dan dioleskan krim bioplacenton. Os kemudian dirawat di ruangan dan
diberikan krim bernazin sejak kemarin
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak pernah mengalami luka seperti ini sebelumnya
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga os yang pernah mengalami luka seperti ini sebelumnya

III.

E. Riwayat Alergi
Makanan : (-)
Obat : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
KU : sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Resp : 24 x/menit
Suhu Axilla : 37,3 0C
B. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala-Leher
Kepala :
I : Bentuk dan ukuran kepala normal, massa (-), terdapat luka bakar pada
regio orbitalis sinistra, regio infraorbitalis sinistra, regio nasalis sinistra,
regio oralis sinistra, dan regio mentalis. Kulit berwarna agak kehitaman
mengelupas, melepuh (-), bula (-) luka derajat I, luas 4 %
Mata : Anemia -/- , Ikterus -/Leher : Luka bakar (-)
P : Nyeri tekan (+) regio orbitalis sinistra, regio infraorbitalis sinistra,
regio nasalis sinistra, regio oralis sinistra, dan regio mentalis.
b. Thorax-Cardiovascular
I : Gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), luka bakar (-)
P : Fremitus vokal N/N
P : Paru : Sonor
Cor : Redup
A : Paru : Ves +/+. Whez -/-, Rh -/Cor : S1S2 regular tunggal, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen-Pelvic-Inguinal
I : Terdapat luka bakar pada regio abdominalis lateralis-regio inguinalis,
uk 10x15 cm, bagian tengah

melepuh (+) warna pucat kering,

bagian pinggir berwarna kehitaman mengelupas (+), bula (+ , jumlah


1, uk 1x2 cm) luka derajat II, luas 5%
Distensi (-), darm countour (-), darm steifung (-)
A : BU +/N
P : Supel, massa (-),
P : Tympani
Tes untuk estimasi kedalaman luka bakar
Bleeding : (+)
Sensasi : Nyeri (+)
Tes kedalaman bula
nikolsky sign (-)

d. Urogenital
Dalam batas normal
e. Anal Perianal
Dalam batas normal
f. Ekstremitas atas-Axilla
Kanan
Luka bakar (+) pada regio antebrachii anterior dextra, uk 4x30 cm,
melepuh (-), terkelupas (+), warna kulit kehitaman, bula (-) luka derajat
I, luas 3%
Tes untuk estimasi kedalaman luka bakar
Bleeding : (+)
Sensasi : Nyeri (+)
Kiri
Luka bakar (+) pada seluruh lengan-tangan, melepuh (+) di regio cubitalis
anterior-regio antebrachii, warna pucat, tampak agak basah, warna kulit
sekitarnya kehitaman, terkelupas (+), bula (+, jumlah 1, uk 1x1 cm,
nikolsky sign (+)) Luka derajat II, luas 9%
Tes untuk estimasi kedalaman luka bakar
Bleeding : (+)
Sensasi : Nyeri (+)
g. Extremitas bawah
Luka bakar (-), akral hangat, edema (-), deformitas (-)
C. Pemeriksaan Fisik Lokal (Status Lokalis)
Pada bagian kepala terdapat luka bakar pada regio orbitalis sinistra, regio
infraorbitalis sinistra, regio nasalis sinistra, regio oralis sinistra, dan regio
mentalis. Kulit berwarna agak kehitaman mengelupas, melepuh (-), bula (-)
Pada bagian abdomen, terdapat luka bakar pada regio abdominalis lateralis-regio
inguinalis, uk 10x15 cm, bagian tengah melepuh (+) warna pucat kering,
bagian pinggir berwarna kehitaman mengelupas (+), bula (+ , jumlah 1, uk 1x2
cm, nikolsky sign (-)). Tes untuk estimasi kedalaman luka bakar bleeding : (+),
sensasi : Nyeri (+)
Pada lengan kanan terdapat regio antebrachii anterior dextra, uk 4x30 cm,
melepuh (-), terkelupas (+), warna kulit kehitaman, bula (-). Tes untuk estimasi
kedalaman luka bakar bleeding : (+), sensasi : Nyeri (+)
Pada lengan kiri terdapat luka bakar pada seluruh lengan, melepuh (+) di melepuh
(+) di regio cubitalis anterior-regio antebrachii, warna pucat, tampak agak basah,
warna kulit sekitarnya kehitaman, terkelupas (+), bula (+, jumlah 1, uk 1x1 cm,

nikolsky sign (+)). Tes untuk estimasi kedalaman luka bakar bleeding : (+),

IV.

sensasi : Nyeri (+)


Total regio luka bakar : 21 %, luka bakar derajat I-II
RESUME
A. Anamnesa
Laki-laki, umur 22 tahun terkena luka bakar pada wajah bagian kiri, kedua
lengan, dan perut bagian kiri akibat ledakan tabung oksigen saat membuka tabung
oksigen pada 2 hari lalu (6-11-2009). Nyeri (+) dan terasa panas pada bagian
tubuhnya yang terkena luka bakar, sesak (-), dan batuk (-). Os terpapar oleh
ledakan 5 detik. Os menggunakan baju lengan pendek, bahan katun, baju bagian
pinggang kiri bolong akibat terkena ledakan. BAK tidak ada keluhan, frekuensi 34 x/hari, warna kencing kuning jernih. Belum BAB sejak 2 hari yang lalu,mual (-)
, muntah (-).
B. Pemeriksaan Fisik
Pada bagian kepala terdapat luka bakar pada regio orbitalis sinistra, regio
infraorbitalis sinistra, regio nasalis sinistra, regio oralis sinistra, dan regio
mentalis. Kulit berwarna agak kehitaman mengelupas, melepuh (-), bula (-)
Pada bagian abdomen, terdapat luka bakar pada regio abdominalis lateralis-regio
inguinalis, uk 10x15 cm, bagian tengah melepuh (+) warna pucat kering,
bagian pinggir berwarna kehitaman mengelupas (+), bula (+ , jumlah 1, uk 1x2
cm, nikolsky sign (-)). Tes untuk estimasi kedalaman luka bakar bleeding : (+),
sensasi : Nyeri (+). BU +/N, darm contour (-), darm steifung (-)
Pada lengan kanan terdapat regio antebrachii anterior dextra, uk 4x30 cm,
melepuh (-), terkelupas (+), warna kulit kehitaman, bula (-). Tes untuk estimasi
kedalaman luka bakar bleeding : (+), sensasi : Nyeri (+)
Pada lengan kiri terdapat luka bakar pada seluruh lengan, melepuh (+) di melepuh
(+) di regio cubitalis anterior-regio antebrachii, warna pucat, tampak agak basah,
warna kulit sekitarnya kehitaman, terkelupas (+), bula (+, jumlah 1, uk 1x1 cm,
nikolsky sign (+)). Tes untuk estimasi kedalaman luka bakar bleeding : (+),

V.
VI.
VII.

sensasi : Nyeri (+)


DIAGNOSIS
Luka bakar derajat I-II ( 21 % ) e.c ledakan tabung gas
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
USULAN PEMERIKSAAN UNTUK
1. Diagnosis
Foto rontgen, analisis gas darah

2. Rencana terapi
Konsentrasi elektrolit, pemeriksaan DL,UL
VIII.

IX.

RENCANA TERAPI
1. Memberikan cairan infus
2. Berikan antibiotik topikal dioleskan 2x/hari
3. Analgetik
4. Antasida
5. Debridemen semua jaringan nekrotik dan bula, setelah debridemen bersihkan dengan
antiseptik.
6. ATS
7. Monitor vital sign dan balance cairan
8. Fisioterapi
PROGNOSIS
Dubia ad bonam