Anda di halaman 1dari 1

1.

FORM PENDAFTARAN
JUDUL USULAN
:

ASAL INSTANSI
:

(SMA/SMK/ Universitas /Sederajat)


JUMLAH ANGGOTA : ..(Jumlah).. orang
1. Ketua Tim Pelaksana
a. Nama Lengkap

: .

b. NRP

: .

Pas foto

c. Program Studi

: .

(4x6)

d. Pengalaman wirausaha

: .

Berwarna

e. No. Telp/HP

f. Alamat rumah

: ...

2. Anggota Pelaksana 1
a. Nama Lengkap
: .
b. NRP
: .
c. Program Studi
: .
d. Pengalaman wirausaha
: .
e. No. Telp/HP
:
f. Alamat rumah
: ...

Pas foto
(4x6)
Berwarna

3. Anggota Pelaksana 2
a. Nama Lengkap
: .
b. NRP
: .
c. Program Studi
: .
d. Pengalaman wirausaha
: .
e. No. Telp/HP
:
f. Alamat rumah
: ...
*dikirimkan ke email : sahadaukki@gmail.com
(Scan bukti pembayaran biaya pendafaran)

Pas foto
(4x6)
Berwarna

Anda mungkin juga menyukai