Anda di halaman 1dari 7

Case

MIOMA UTERI

Oleh:

Ghea Kananda

07923080

Pembimbing :
Prof. dr. H. Djusar Sulin, Sp.OG (K)

\
BAGIAN ILMU OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2013

STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama

: Ny. N

Umur

: 60 Th

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Minang

Alamat

: Pariaman

No. MR

: 84.58.67

Identitas Suami
Nama

: Tn. Z

Umur

: 62 Th

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Suku

: Minang

Alamat

: Pariaman

ANAMNESIS
Seorang pasien wanita berumur 60 tahun datang ke Poliklinik RSUP Dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 19 Oktober 2013 pukul 09.30 WIB dengan,
Keluhan Utama

: Bengkak diperut bagian kanan bawah yang dirasakan


sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :


- Bengkak diperut bagian kanan bawah yang dirasakan sejak 1 bulan yang
lalu, makin lama makin membesar
- Nyeri pada perut ada, hilang timbul, tidak mengganggu aktivitas
- Nafsu makan biasa
- Buang air kecil dan buang air besar tidak terganggu
- Penurunan berat badan yang drastis tidak ada
- Riwayat perdarahan dari kemaluan diluar siklus haid disangkal
Riwayat Haid

- Haid pertama pada umur 17 tahun, teratur tiap bulan, lama haid 5-7 hari,
banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri saat haid tidak ada
- Riwayat berhenti haid sekitar 10 tahun yang lalu, umur 50 tahun
Riwayat Perkawinan

: 1 kali pada tahun 1973, umur 20 tahun

Riwayat kehamilan/Abortus/Persalinan :
- Tahun 1974, laki-laki, berat badan lahir 3100 gram, cukup bulan, lahir
spontan, ditolong oleh bidan, hidup

- Tahun 1976, perempuan, berat badan lahir 2800 gram, cukup bulan, lahir
spontan, ditolong oleh bidan, hidup
- Tahun 1980, perempuan, berat badan lahir 2800 gram, cukup bulan, lahir
spontan, ditolong oleh bidan, hidup
- Tahun 1987, laki-laki, berat badan lahir 3200 gram, cukup bulan, lahir
spontan, ditolong oleh bidan, hidup
- Tahun 1992, laki-laki, berat badan lahir 2900 gram, cukup bulan, lahir
spontan, ditolong oleh bidan, hidup
Riwayat Kontrasepsi

- Tahun 1992, jenis kontrasepsi IUD/AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim),


sebelumnya pernah menggunakan pil KB sejak tahun 1982 namun tidak
teratur
Riwayat Penyakit Dahulu

- Tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya


- Riwayat penyakit jantung, paru, hati dan ginjal tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, keganasan,


menular dan penyakit kejiwaan
Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi :
- Pasien tinggal di rumah semipermanen
- Pasien tidak merokok, minum alkohol dan napza

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
- Keadaan Umum

: Baik

- Kesadaran

: Komposmentis Kooperatif

- Tekanan Darah

: 130/80

- Frek. Nadi

: 85 x/menit

- Frek. Napas

: 21 x/menit

- Suhu

: 36,8 C

- Berat Badan

: 53 kg

- Tinggi Badan

: 157 cm

- Status Gizi

: Berat Massa Indeks 21,5 Baik

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5-2 cm H2O, tidak teraba pembesaran kelenjar getah


bening

Thoraks

- Paru :
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Fremitus kiri dan kanan

Perkusi

: Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler, ronkhii -/-, wheezing -/-

- Jantung :
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba 2 jari Linea Mid Clavicula Sinistra


Ruang Inter Kosta V

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Irama teratur, bising tidak ada

Abdomen

: Status Ginekologi

Genitalia

: Status Ginekologi

Ekstremitas

: Akral hangat, perfus baik, reflek fisologis +/+, reflek


patologis -/-

Status Ginekologi :
Abdomen

Inspeksi

: Perut tampak membuncit

Palpasi

: Teraba masa kistik, 2 jari bawah pusat, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-)

Perkusi

: Redup diatas masa

Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

Genitalia

Inspeksi

: Vulva/Uretra tenang

Inspekulo

: Vagina merah muda, tumor (-), laserasi (-), fluxus (-)

Porsio ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-),


laserasi (-), fluxus (-)
Sonde

: 5 cm, arah antefleksi

Vaginal Toucher

Vagina tumor (-), nyeri (-)


Porsio tumor (-), nyeri (-)
Cavum Uteri Antefleksi, permukaan rata, konsistensi kenyal
Adneksum

: Sulit dinilai

Cavum Douglas

: Tidak menonjol

Diagnosa Kerja

: Suspek Mioma Uteri

Rencana

- Cek darah lengkap


- USG
- Ro Thoraks