Anda di halaman 1dari 30

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri perut pada anak merupakan gejala umum yang sering
dijumpai dalam praktek sehari hari, yang bervariasi dari yang
paling ringan hingga yang paling berat. Tidak semua nyeri perut
berpangkal dari lesi yang ada dalam abdomen, melainkan dapat
pula berasal dari daerah di luar abdomen. Lokasi nyeri perut dapat
terlokalisir di suatu tempat, tetapi dapat pula diseluruh perut,
bahkan dapat menjalar ke tempat lain. Rasa nyeri dapat pula hanya
berupa nyeri tumpul (dull pain), ditusuk-tusuk atau di sayat-sayat,
dan dapat pula seperti dililit (kolik).1
Secara individual setiap anak memiliki toleransi yang berbeda
terhadap nyeri perut oleh karena itu nyeri abdomen harus
ditanggapi walaupun penyebab yang pasti sulit diketahui. Sifat dan
tempat lesi yang menimbulkan nyeri biasanya dapat ditentukan dari
deskripsi klinis rasa nyeri didalam perut.
Sebagian kasus yang disebabkan oleh gangguan organ datang
dalam keadaan akut dan memerlukan pembedahan. Disamping
nyeri perut akut dikenal pula nyeri perut berulang.1
Nyeri perut berulang pada anak sering dihadapi oleh dokter
umum, spesialis & subspesialis. Nyeri perut berulang didefinisikan
oleh American Academy of Pedaitrics tahun 2005 sebagai nyeri
perut intermiten atau konstan yang fungsional atau organik. 2 Nyeri
perut

berulang

pada

anak

bukanlah

suatu

penyakit

tetapi

merupakan suatu entitas klinis yang dapat disebabkan oleh


berbagai

penyakit.3

Penyebabnya

dapat

merupakan

kelainan

organik ataupun non-organik.3


Empat puluh tahun yang lalu, Apley & Naish berdasarkan
penelititannya pada 1000 anak usia sekolah memperkenalkan
definisi nyeri perut berulang sebagai nyeri perut yang berlangsung
sedikitnya sekali dalam sebulan selama 3 bulan berturut-turut dan

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

cukup berat.3 Penelitian Apley mendapatkan bahwa sebagian besar


kasus nyeri perut berulang disebabkan oleh kelainan non-organik,
dan hanya 5% kasus yang disebabkan leh kelainan organik.3
Nyeri

perut

berulang

pada

anak

anak

menimbulkan

kecemasan yang signifikan pada pasien dan keluarganya. Hal ini


pula dapat mengganggu efek kehadiran di sekolah, prestasi
akademik dan interaksi antara teman sebaya.2
Pada referat ini, akan diuraikan lebih dalam mengenai
pendekatan diagnosis nyeri perut berulang pada anak.

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

BAB II
PEMBAHASAN

A.

DEFINISI
Nyeri perut berulang didefinisikan pertama kali oleh
Apley pada tahun 1958 sebagai serangan nyeri perut yang
timbul sekurang-kurangnya 3 kali dalam jangka waktu 3
bulan berturut-turut dan mengakibatkan terganggunya
aktivitas sehari-hari.4 Definisi ini terus berkembang dan
mengalami perubahan. Definisi nyeri perut berulang sulit
untuk ditentukan karena kelainannya meliputi kelainan
organik

dan

non-organik

yang

diantaranya

kelainan

fungsional.5 Membedakan antara kelainan organik dengan


non-organik (fungsional) sebagai penyebab sangat sulit
untuk dilakukan pada anak.5 Pada beberapa anak, nyeri
yang timbul bisa terjadi setiap hari dan pada beberapa
anak lainnya timbul secara episodik.1

B.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi pasti nyeri perut berulang (kronik) tidak
diketahui. Namun diketahui 13-17% dari populasi anak
mengalami nyeri perut berulang (kronik) & merupakan 24% dari kunjungan ke dokter anak.2,3
Nyeri perut berulang dilaporkan terjadi pada 10-12%
anak usia sekolah di negara maju. Studi epidemiologis di
Asia, juga melaporkan prevalensi yang sama.1,5 Di Malaysia,
prevalensi sekitar 10.2%, Bangladesh dan Srilanka 11.5% ,5,6
di Indonesia, angka kejadian nyeri perut berulang pada
anak belum ada data yang pasti, tetapi dari pengalaman

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

pakar

gastroenterologi

anak

diperkirakan

memiliki

prevalensi serupa.5
Menurut penelitian klasik yang dilakukan oleh Apley
dari 1000 anak sekolah, terdapat sekitar 10% dari anakanak tersebut yang menderita nyeri perut berulang,
dimana tinggi sekitar 25% terjadi pada anak perempuan. 6,7
Frekuensi tertinggi pada usia 5 10 tahun dan menurun
setelah usia tersebut.1
Dahulu 5% kasus nyeri perut berulang disebabkan
oleh

kelainan

organik,

tetapi

saat

sekarang

dengan

berbagai kemajuan dalam prosedur diagnostik beberapa


ahli memperkirakan penyebab organik sebesar 33%.3

C.

PATOFISIOLOGI
Lokasi sumber nyeri dapat ditentukan dari deskripsi
klinis. Terdapat dua tipe serabut saraf yang menghantarkan
rangsangan

nyeri

dari

perut.

Serabut

saraf

menghantarkan nyeri dari kulit, otot dan peritoneum


parietalis berupa nyeri yang tajam dan terlokalisasi.
Serabut saraf C dimana saraf yang tidak bermielin yang
menghantarkan

nyeri

dari

organ-organ

visceral,

peritoneum, dan otot perut berupa nyeri yang tumpul dan


tidak terlokalisasi.

Aferen kedua tipe serabut saraf ini

memiliki badan inti di ganglia saraf dorsalis, sebagian


akson akan menyebrang garis tengah dan naik ke medulla,
midbrain, dan thalamus. Sensasi nyeri berasal dari korteks
di girus post-sentralis yang dapat menerima impuls secara
bilateral.1,3
Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa,
lapisan muskularis dan serosa dari organ di abdomen. 1
Nyeri

visceral

dirasakan

sesuai

dengan

dermatom

persarafan organ yang bersangkutan. Impuls nyeri yang


berasal dari hati, pankreas, traktus biliaris, lambung dan
4

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

sebagian duodenum akan dirasakan pada epigastrium.


Nyeri dari duodenum distal, jejenum, ileum, sekum dan
proksimal

kolon

diraskan

pada

daerah

umbilicus.

Sedangkan nyeri dari kolon transversum bagian distal,


kolon desenden, sigmoid, rectum, traktus urinarius dan
organ genitalia wanita umumnya dirasakan di suprapubik.
Impuls nyeri parietal abdomen berasal dari serabut saraf C
pada daerah dermatom T6-L1. Nyeri tipe ini dirasakan lebih
terlokalisasi dengan baik di daerah organ berada. 3
Stimulus nyeri pada perut dapat bersifat tekanan
atau regangan akibat penurunan ambang nyeri pada
jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat tumpul,
pegal dan berbatas tidak jelas serta sulit dilokalisasi.
Metabolit jaringan yang dilepaskan disekitar serabut saraf
dapat menyebabkan impuls nyeri yang disebabkan oleh
proses iskemik. 3
Persepsi nyeri dapat berasal dari sentral (otak)
maupun perifer, hal ini menjelaskan nyeri yang disebabkan
faktor psikogenik. Nyeri perut dapat diebabkan oleh proses
vascular (emboli, trombosis, oklusi karena torsi atau
oklusi), peradangan, obstruksi/gangguan pasase (organ
yang berbentuk pembuluh, nyeri bersifat kolik), penarikan,
peregangan, dan pembentangan peritoneum visweralis
(pembengkakan hati, ginjal). 3
Patofisiologi nyeri perut berulang yang fungsional
(tidak berhubungan dengan organik) masih sulit dimengerti
dan masih diperdebatkan, dimana kemungkinan besar
merupakan multifaktorial.1,3 Salah satu teori menduga
terdapat perubahan dalam transmisi (pesan) antara sistem
persarafan

usus

dan

susunan

saraf

pusat

yang

menimbulkan hipersensitivitas visceral, akibat impuls saraf


kemudian diinterpretasikan oleh susunan saraf pusat dalam
konteks status emosi dan lingkungan psikososial. 3 Berbagai

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

faktor psikologis dapat berperan sebagai mediator atau


moderator

dari

nyeri

perut

berulang

fungsional

ini

diantaranya faktor stress, depresi, ikatan keluarga, operant


conditioning & somatisasi.1
Juga diketahui bahwa terdapat hubungan yang kuat
antara

nyeri

perut

berulang

fungsional

dengan

tipe

kepribadian tertentu, yaitu sering cemas/gelisah, dan


selalu ingin sempurna.1

D.

PATOGENESIS

Mekanisme timbulnya nyeri perut adalah : 1


1) Gangguan Vaskular
Emboli/trombosis, ruptur, oklusi akibat torsi atau
penekanan.
putaran

Kejadian

kista

ini

ovarium

misalnya
dan

terjadi

pada

usus

pada

jepitan

invaginasi. 1
2) Peradangan
Peradangan
organ

dalam

rongga

peritoneal

menimbulkan rasa sakit bila proses peradangan telah


mengenai

peritoneum

parietalis.

Mekanismenya

seperti pada peradangan pada umumnya, yang


disalurkan melalui persarafan somatik.1
3) Gangguan
berbentuk
dalam

pasase/obstruksi
pembuluh,

rongga

baik

peritoneal

organ
yang

yang

terdapat

ataupun

di

retroperitoneal
Organ organ tersebut ialah saluran pencernaan,
saluran

empedu,

saluran

pancreas

dan

saluran

kemih. Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut


terganggu, baik total maupun parsial, akan timbul
rasa sakit akibat tekanan intralumen yang meninggi
di bagian proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

timbul atau terus menerus dengan puncak puncak


nyeri yang hebat (kolik).1
4) Penarikan,

peregangan

dan

pembentangan

peritoneum viseralis
Misalnya pada pembengkakan hati dan ginjal. 1
Di dalam praktek, keempat penyebab timbulnya rasa
nyeri

jarang

ditemukan

sendiri-sendiri,

tetapi

umumnya

merupakan proses campuran.1

E.

ETIOLOGI
Diagnosis banding dari nyeri perut berulang dapat
meliputi penyebab berdasarkan organik & non-organik
(fungsional).2

Menurut

Apley

&

Naish

nyeri

perut

berdasarkan organik tidak dapat diidentifikasi pada 90%


anak-anak yang menderita masalah nyeri perut berulang
ini. Namun seiring berjalannya waktu dalam beberapa
penelitian selanjutnya, persentase anak dengan nyeri perut
berulang organik ditemukan lebih tinggi lagi dari yang
dilaporkan oleh Apley.4 Kelainan

organik kini dilaporkan

mencapai 30-40%.1 Van der Meer dkk (1993) menemukan


42% kelainan organik pada 106 anak usia diatas 5 tahun
yang mengalami keluhan nyeri perut berulang, yaitu
malabsorbsi

laktosa

(15%),

duodenitis/gastritis

(13%),

infeksi H.pylori (7%), refluks gastroesofageal (4%) & alergi


makanan (3%) - tabel 1.1 Walupun demikian, banyak ahli
masih

mempercayau

temuan

Apley

bahwa

kelainan

fungsional merupakan penyebab terbanyak pada nyeir


perut berulang. Untuk membandingkan penyebab organik
& non-organik dari nyeri perut berulang dapat dilihat pada
tabel 2.

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Di Indonesia, prevalensi defisiensi laktase primer (adult


type lactose intolerance) meningkat setelah usia 3 tahun
dan pada anak usia sekolah bisa mencapai 60-80%.
Konsumsi laktosa (susu) yang berlebihan pada anak
dengan

defisiensi

laktase

akan

menimbulkan

gejala

kembung, diare dan kram perut. Konfirmasi diagnosis yang


perlu dilakukan yaitu dengan pemeriksaan uji hidrofen
nafas (Breath hydrogen test).3
Untuk infeksi H. pylori pada anak meningkat seiring
bertambahnya usia, berbanding terbalik dengan status
sosioekonomi, dan meningkat pada pada anak dengan
riwayat keluarga ulkus peptikum atau infeksi H. pylori.3
Pada penelitian yang dilakukan oleh Departemen Ilmu
Kesehatan Anak RSCM menunjukkan bahwa 30% kasus
nyeri perut berulang positif infeksi
dipastikan

dengan

pemeriksaan

H. pylori. Diagnosis

histopatologi

jaringan

mukosa lambung yang diperoleh dengan pemeriksaan


endoskopi.3,5

Tabel 1. Beberapa penyebab organik nyeri perut berulang 1


Ekstraabdomin

Intraabdominal
Saluran cerna

al

Di luar sakuran
cerna

Lain lain

Hematologi

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Malrotasi
Gastritis
Hernia inguinalis
Volvulus
Ulkus peptikum
Colitis ulseratif
Malabsorbsi

laktosa
Refluks

gastrointestinal
Helicobacter

pylori
Apendisitis kronis
Divertikum

Meckel
Tuberkulosis

abdomen
Peritonitis
Konstipasi kronis
Askariasis

Hati,

limpa, Leukemia
Limfoma
pancreas
Sickle

Pankreatitis
anemia
kroniks
Talasemia

Kolelitiasis
HSP

Kolesistitis

Hepatitis

Splenomegaly

Keracunan
cell

timbal
Porfiria
Migraine
Hyperlipidemi
a
Edema
angineuroti

masif
Saluran

k
kemih

&

kandungan

Pielonefritis
Hidronefritis
Batu ginjal
Infeksi didaerah

pelvis
Dismenore
Kista ovarium
Endometriosis
Kehamilan
ektopik

Tabel 2. Penyebab nyeri perut berulang5


KELAINAN
Non Organik (fungsional)
Nyeri perut fungsional

KARAKTERISTIK
Nyeri

spesifik,

Anamnesis, pemeriksaan fisis

Irritable Bowel Syndrome

umumnya sekitar umbilikus


Kram
perut
intermiten,

(penunjang atas indikasi)


Anamnesis. Pemeriksaan fisis

Dispepsia fungsional

diare & konstipasi


Gejala
seperti

(penunjang atas indikasi)


Anamnesis,

tidak

peptikum

tanpa

pada

ulkus
kelainan

esofagogastroduodenoskopi

pemeriksaan

endoskopi
Muntah, riwayat keluarga

Migrain abdominal

EVALUASI

Anamnesis

adanya

riwayat

migraine dalam keluarga


Traktus gastrointestinal
Konstipasi kronis

Riwayat

menahan

adanya

feses,

tanda-tanda

konstipasi
Gejala berkaitan

Anamnesis,

pemeriksaan

fisis, colok dubur, foto polos

dengan

abdomen
Uji diet bebas laktosa, reduksi

asupan laktosa (kembung,

positif & pH tinja <5, Breath

kolik, diare, flatus)


Kembung, flatus ,

kram

Hydrogen Test (BHT)


Pemeriksaan tinja untuk telur

Giardia)
Asupan fruktosa atau sorbitol

perut, diare
Nyeri perut tidak spesifik,

& parasite, serologi Giardia


Asupan apel, jus buah atau

berlebihan

kembung,

permen

Ulkus peptikum

perut, diare
Nyeri yang

Intoleransi laktosa

Infeksi

parasite

(terutama

atau

kram

mengganggu

seperti

diperberat
esofagitis

flatus

saat

yang

mengandung

sorbitol secara berlebihan


Esofagogastroduodenoskopi

terbakar,
bangun

tidur dan sebelum makan


Nyeri epigastrium dengan

Esofagogastroduodenoskopi

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

rasa

seperti

terbakar

di

Divertikum Meckels

substernal
Nyeri periumbilikus

Intususepsi rekuren

perut bawah, hematokesia


Nyeri
perut
kram

Riwayat intususepsi, rontgen

paroksismal

abdomen dengan kontras

berat,

atau

dapat

Meckel scan

Hernia inguinalis

disertai darah dalam feses


Nyeri terlokalisasi

Anamnesis, pemeriksaan fisis

Apendisitis kronis

Nyeri

(penunjang atas indikasi)


Barium foolow through, CT

kuadran

bawah

kanan

tidak

selalu

didaptkan
Kandung empedu & pankreas
kolelitiasis
Nyeri kuadran kanan atas,
diperberat
Kista duktus koledokus

dengan

makanan
Nyeri kuadran kanan atas,

USG atau CT kuadran kanan

dapat

disertai

atas

massa

dan

bilirubin
Nyeri

Pankreatitis kronik

USG kandung empedu

dengan

peningkatan

tumpul

yang

persisten, dapat menjalar

Amylase & lipase darah, USG


& CT pancreas

ke punggung, muntah
Traktus genitourinarius
Infeksi saluran kemih

Nyeri

Hidronefrosis

pinggang
Nyeri perut unilateral atau

pencitraan ginjal
USG ginjal

Urolitiasis

nyeri pinggang
Nyeri progresif dan berat,

Urinalisis, USG, IVP, CT

suprapubik,

nyeri

Urinalisis,

kultur

urin,

dari pinggang ke region


inguinal ke testis
Kelainan lainnya
Epilepsi abdomen

Gejala prodromal kejang

EEG

(mungkin

diperlukan

lebhi dari 1 kali, termasuk


Krisis Sickle Cell
Purpura Henoch-Schonlein

Anemia
Sakit perut berat, kram,

EEG saat tidur)


Evaluasi hematologi
Anamnesis,
pemeriksaan

darah samar pada feses,

fisis, darah rutin, urinalis

kelainan kulit, artritis

Nyeri perut berulang karena kelainan organik memiliki


banyak diagnosis banding. Sulit untuk membuat kategori
karena tidak adanya pemeriksaan diagnostik yang definitif.
Kadang

kala

membedakan

bahkan
nyeri

perut

terdapat
berulang

kesulitan
organik

untuk
dengan

fungsional karena keduanya tumpang tindih, dimana faktor


fisik dan emosi dapat terjadi dalm waktu bersamaan.5

10

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Beberapa
penyebab

ahli

nyeri

mencoba
perut

untuk

berulang

ke

mengelompokkan
dalam

beberapa

golongan : 1
1. Konsep klasik
Pada konsep ini nyeri perut berulang terbagi
kedalam 2 golongan, yaitu organik dan psikogenik
(fungsional atau psikosomatik). Pada anak dibawah
umur 2 tahun, gejalanya sering dikaitkan dengan
penyebab organik, namun pada anak yang lebih besar
hanya 10% kasus yang disebabkan oleh penyebab
organik. Pendekatan diagnostik yang dilakukan adalah
mencari terlebih dahulu penyebab organik, apabila
tidak ditemukan baru dipikirkan kemungkinan penyebab
psikogenik. 1
2. Konsep menurut Barr
Nyeri perut digolongkan atas tiga kelompok, yaitu
organic, disfungsional dan psikogenik. Nyeri organik
disebabkan

oleh

suatu

penyakit,

misalnya

infeksi

saluran kemih. Nyeri disfungsional disebabkan oleh


berbagai variasi fisiologi normal dan dibagi dalam 2
kategori
penyebab

yaitu

sindrom

nyerinya

nyeri

diketahui,

spesifik

(mekanisme

misalnya

defisiensi

laktase dan konstipasi) dan sindrom nyeri non-spesifik


(mekanisme penyebab nyeri tidak jelas atau tidak
diketahui). Nyeri psikogenik disebabkan oleh tekanan
emosional atau psikososial tanpa adanya kelainan
organik. 1
3. Konsep menurut Levine & Rappaport
Konsep
ini
menekankan
adanya

penyebab

multifaktorial. Nyeri perut berulang merupakan resultan


dari
a)
b)
c)
d)

4 faktor, yaitu : 1
Predisposisi somatik, disfungsi atau penyakit.
Kebiasaan dan cara hidup
Watak dan pola respon
Lingkungan dan peristiwa pencetus.
11

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Faktor faktor tersebut berperan meningkatkan atau


meredakan

rasa

diterangkan

nyeri.

mengapa

Dengan
beberapa

demikian
anak

dapat

menderita

konstipasi tanpa nyeri perut berulang. Demikian pula


halnya dengan kondisi psikososial yang buruk akan
menimbulkan nyeri perut berulang pada anak tertentu,
tetapi tidak pada anak yang lain. 1

F.

MANIFESTASI KLINIS
Pada bayi dan anak manifestasi klinis nyeri perut
tergantung

pada

umur

penderita.

Pegangan

yang

digunakan mengatakan seorang bayi atau anak nyeri perut


adalah sebagai berikut :1

0 3 bulan
Umumnya digambarkan dengan adanya muntah.
3 bulan 2 tahun
Muntah, tiba-tiba menjerit, menangis tanpa

adanya trauma yang dapat menerangkannya.

2 5 tahun
Dapat mengatakan sakit perut tetapi lokalisasi
belum dapat.

> 5 tahun
Dapat menerangkan sifat dan lokalisasi nyeri
perut.
Red Flag Sign pada nyeri perut berulang yang terjadi
pada anak :1-3,5

Lokalisasi nyeri jauh dari umbilikus


Nyeri yang menjalar ke punggung
Nyeri sampai membangunkan anak pada malam hari
Disfagia/odinofagia
Muntah berulang (bilious emesis)
Hematemesis
Diare kronik yang tidak jelas
Hematochezia/melena
Disuria
Artritis
Penurunan berat badan
12

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Demam yang tidak jelas


Rash yang tidak jelas
Nafsu makan menurun
Ulkus oral berulang
Pubertas terlambat
Organomegali
Radang sendi (bengkak,kemerahan dan hangat)
Palor, kemerahan, hernia adari dinding abdomen
Kelainan perirectal : fisura, ulserasi, skin tag

Berikur ini adalah tabel gambaran klinis nyeri perut


berulang pada organik atau non-organik.
Tabel 3. Gambaran klinis Nyeri perut non-organik & Organik 8
Findings
Pain

Location

Character

Nonorganic Causes

Organic Causes

Periumbilical
Dull, crampy

Peripheral
Colicky, penetrating, burning,

Not progressive

boring
Progressive

Pattern

Associated signs

Follows precipitating event in

Associated with meals, or fluid

one-third

of

bolus

between

events,

cases,

normal

better

on

Nocturnal

symptoms,

daily,

weekends
Normal abdominal examination,

persisten
Retching, writhing

little objective findings

Distended abdomen, abdominal


tenderness

Associated symptoms

Multiple, vague, often unrelated

Mouth ulcers, digital clubbing


Focused, one or two related

Headache, dizzy, fatigue

symptoms,

Fever absent

weight
arthritis,

Family

including

loss,

poor

diarrhea,

fever,
growth,

vomiting,

Can be positive for depression,

dysuria
Can be positive for pancreatitis,

anxiety, migraine

peptic

ulcer,

inflammatory

bowel disease
Social history
Screening

Frequent school absence; high


laboratory

tests

socioeconomic status
Normal ESR, CRP, complete

Anemia, high ESR & CRP

blood count, and urinalysis

Stool positive for occult blood


Abnormal urinalysis

G.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan yang terbaik adalah ketika terjadi serangan


yang meliputi:1
1. Anamnesis
a. Usia
Pada nyeri perut berulang biasanya terjadi
pada usia 4-14 tahun.

13

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

b. Jenis kelamin
Nyeri

perut

berulang

biasanya

pada

perempuan lebih banyak terjadi.


c. Rasa Sakit
Lokalisasi
Sakit yang disebabkan gangguan saluran
pencernaan bagian atas biasanya dirasakan di
daerah epigastrium. Gangguan di ileum distal
dan apendiks dirasakan di daerah perut kanan
bawah. Rasa sakit yang disebabkan oleh infeksi
usus lokalisasinya sukar ditentukan. Perubahan
lokalisasi nyeri perut perlu ditanyakan pada
anak. Bila rasa sakit mula-mula ada di daerah
periumbilikus dan kemudian pindah ke daerah
perut

kanan

bawah,

ini

adalah

tanda

apendisitis.

Kualitas
Nyeri perut dapat tajam (trauma) atau difus,

terlokalisasi (nyeri kronis atau visceral).


Radiasi
Nyeri dapat menyebar dari titik asal ke segala

arah.
Onset
Timbulnya rasa sakit, durasi nyeri, terjadi
pada siang hari, apakah membangunkan saat

malam hari, dan frekuensi dari episode.


Sifat & faktor yang memperberat dan
memperingan rasa sakit
Sakit yang berasal dari spasme otot polos
(usus,

traktus

urinarius,

traktus

biliaris)

biasanya berupa kolik yang sukar ditentukan


lokalisasinya

dengan

tepat

dan

tidak

dipengaruhi oleh adanya batuk atau penekanan


abdomen.

Sakit

yang

berasal

dari

iritasi

14

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

peritoneum akan terasa menetap di tempat


iritasi dan menghebat bila penderita batuk atau
ditekan

perutnya.

Apakah

sakit

menetap,

bertambah hebat atau berkurang dan adakah


faktor-faktor

yang

dapat

menambah

atau

pempengaruhi rasa sakit.

Tanda & gejala yang mengiringi :


Adapun beberapa gejala yang dapat terjadi
disaat nyeri perut, diantara tercantum pada
tabel dibawah ini.
Tabel 4. Gejala terkait untuk Nyeri Perut9
Gejala Terkait
Diare

Relevansi
Gastroenteritis,

Bloody stool

losing enteropathy
UGIS/LGIB,
colitis
ulseratif,

Protein

Necrotizing

Enterocolitis,

disentri,

Hematemesis

konstipasi
UGID,
Peptic

Bilious emesis
Jaundice

Disease, gastritis
Obstruksi usus halus
Hepatitis atau onstruksi

Nyeri sendi/ bengkak


Lesi kulit
Nyeri testicular
Disuria/polyuria/hematuria
Vaginal/penile discharge

traktus biliaris
IBD, HSP
IBS, HSP, penyakit hati
Torsi testis
UTI/ pyelonephritis
STI (Sexual Transmitted

Dismenorea
Sesak napas

Infection)
Endometriosis
Pneumonia atau empiema

tentang

kualitas

feses

Ulver

Tanyakan

(ukuran,

keras/lunak, bau)
Tanyakan tentang konsumsi toksin atau benda
asing, trauma kecelakaan atau yang tidak

disengaja.
Tanyakan tentang diet-nya, pada anak anak
terlalu

banyak

susu

dapat

menyebabkan

sembelit.

15

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Tanyakan tentang riwayat kesehatan masa lalu


dan komorbiditas medis.
o Sistik fibrosis merupakan
batu empedu.
o Spina
bifida

developmental

predisposisi

Cerebral
delay

palsy

predisposisi

terjadinya konstipasi.
o Sickle Cell Disease predisposisi untuk
splenic auto-infarction.
o Infeksi saluran pernapasan

berulang

menunjukkan adenitis mesenterika.


Tanyakan tentang riwayat seksual
o Perempuan
Siklus menstruasi (keteraturan, jumlah

perdarahan)
Tanyakan tentang riwayat kesehatan keluarga

terutama Inflammatory Bowel Disease.


Tanyakan tentang riwayat perjalanan, sosial
dan kejiwaan.

2. Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisis diawali dengan ABC (Airway,
Breathing,

Circulation),

tanda

tanda

vital

dan

parameter pertumbuhan (apakah ada bukti adanya


Failure To Thrive). Dimana
hingga

ujung

kaki

harus lengkap dari kepala

walaupun

titik

beratnya

pada

abdomen.1
Pemeriksaan pada abdomen harus dilakukan pada
posisi anak yang santai dan dicari/dilihat/dilakukan :

Inspeksi
Kontur perut, asimetri perut, bentuk perut (buncit,
skapoid), gambaran usus, denyut, peristaltik, skin
marking, hernia, tanda-tanda trauma (memar &

bengkak) dan distensi abdomen.


Auskultasi
Mendengarkan bising usus, bruit.
Perkusi

16

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Menilai nada umum (timpani atau non-timpani),


perkusi untuk hati & limpa, menilai asites (menilai

tepi perkusi dan perubahan nada).


Palpasi
Menilai nyeri dengan palpasi dalam dan dangkal,
menilai adanya nyeri lepas, meraba hati, limpa,

ginjal dan massa perut (termasuk massa tinja).


Colok dubur
Hal pertama yaitu menilai fisura dan skin tags,

kemudian menilai tonus, tinja dan darah.


Tes khusus
Ada sejumlah tes khusus untuk setiap diagnosis
banding.
Dari hasil pemeriksaan fisik kita dapat mengetahui

apakah

penyebab

nyeri

perut

berulang

tersebut

merupakan kelainan organik, non-organik (fungsional)


dengan memperhatikan adanya red flag sign seperti
yang telah dicantumkan diatas.1
Dibawah ini terdapat beberapa penyakit dan
temuannya pada pemeriksaan fisik.

Tabel 5.
banding

Penemuan pada pemeriksaan fisis dari diagnosa

17

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

3. Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang


Pada penyelidikan untuk mengetahui penyebab
dari nyeri perut berulang maka dibagi 3 tahap yang
dapat membantu untuk tahapan-tahapan pemeriksaan
laboratorium & penunjang pada nyeri perut berulang.
Hal ini dapat dilihat apda tabel dibawah ini.
Adapun beberapa penyebab nyeri perut dengan
dengan uji diagnostik yang dapat dilakukan sesuai
dengan masing-masing penyebab (tabel 7).
Tabel 6. Pemeriksaan laboratorium & penunjang nyeri perut
berulang1,6
Tahap 1

Darah tepi lengkap


Laju Endap Darah / CRP
Biokimia darah (ureum, kreatinin, transaminase, kolesterol,
trigliserida, protein total, kalsium & fosfor)
Analisis urin
Biakan urin & tinja (termasuk parasite)
Tes untuk H. pylori
Foto polos abdomen

Tahap 2

USG abdomen
Breath hydrogen test untuk intoleransi laktosa

18

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Amylase urin dan darah


Tes benzidin
Tahap 3

Gastroskopi
Barium enema
IV urogram/micturition cystourethrogram
EEG
Porifirin dalam darah dan urin
Kolonoskopi
CT Scan Abdomen, dsb

Tabel 7. Pemeriksaan Laboratorium dari diagnosis banding 9

KRITERIA ROME III


H2.

Abdominal

Pain

Related

Functional

GI

Disorders

H2a.

Functional

dyspepsia

Dispepsia

fungsional)10
Kriteria

diagnosis

untuk

functional

dyspepsia

(dyspepsia fungsional) :
Harus memenuhi semua kriteria dibawah ini yang
dialami sekurang-kurangnya 1 kali seminggu selama
minimal 2 bulan diagnosis ditegakkan :

19

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

o Nyeri

yang

persisten

atau

berulang

atau

perasaan tidak nyaman yang berasal dari


perut bagian atas (diatas umbilikus).
o Nyeri tidak berkurang dengan defekasi atau
tidak berhubungan dengan suatu perubahan
frekuensi buang air besar atau konsistensi
feses.
o Tidak ada bukti adanya proses inflamasi,
kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau
neoplasma.

H2b. Irritable Bowel Syndrome (Sindrom rawan


usus) 10
Kriteria diagnosis untuk Irritable Bowel Syndrome
(sindrom rawan usus):
Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang
dialami sekurang-kurangnya 1 kali seminggu selama
minimal 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan :
o Perasaan tidak nyaman dibagian perut (tidak
dideskripsikan sebagai rasa sakit) atau nyeri
yang berhubungan dengan 2 atau lebih kriteria
berikut :
Nyeri berkurang dengan defekasi
Onset berhubungan dengan perubahan

frekuensi buang air besar


Onset berhubungan dengan perubahan

bentuk dari feses


o Tidak ada bukti adanya

proses

inflamasi,

kelainan anatomis, kelainan metabolik atau


neoplasma.

H2c. Abdominal migraine (migren perut) 10


Kriteria diagnostic untuk abdominal migraine
(migren perut) :

20

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Harus memenuhi semua kriteria dibawah ini yang


dialami sebelumnya 2 kali atau lebih selama 12
bulan :
o Serangan

nyeri

hebat

yang

akut

disekitar

umbilikus yang berlangsung selama 1 jam atau


lebih.
o Terdapat

periode

sehat

yang

berlangsung

selama beberapa minggu sampai beberapa


bulan.
o Nyeri berkurang dengan aktivitas normal.
o Nyeri berhubungan dengan 2 atau lebih dari
kriteria berikut :
Anoreksia
Mual
Muntah
Sakit kepala fotofobia
Pucat
o Tidak ada bukti proses inflamasi, kelainan
anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma.

H2d.

Childhood

functional

(sakit perut fungsional) 10


Kriteria diagnosis untuk

abdominal

childhood

pain

functional

abdominal pain (sakit perut fungsional):


Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang
dialami sekali seminggu selama 2 bulan sebelum
diagnosis ditegakkan:
o Nyeri abdomen yang hilang timbul atau terus
menerus
o Tidak mencukupi kriteria FGIDs yang lain
o Tidak ada bukti adanya proses inflamasi,
kelainan anatomis, kelainan metabolic atau
neoplasma.

21

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Pada Gambar 1 dapat dilihat algoritma secara sistematik


evaluasi & manajemen dari nyeri perut berulang.

Sakit perut berulang

Anamnesis & PF

Kategori gejala

Dispepsia
Gangguan pola defekasi
Nyeri
(nyeri epigastrium, berhubungan dengan makanan, mual, muntah, regurgitasi,
(diare/konstipasi)
nyeri dada, kembung, cepat
(gejala
kenyang)
tungga

Ya

Tanda Bahaya
Red flag sign

Darah perifer lengkap & hitung jenis


LED
Pemeriksaan panel metabolic
Darah samar tinja

Kelainan fun
Sakit perut (g
Sakit + dyspe
Sakit + gang
Nyeri siklik :

Diare
Nyeri
Dispepsia
kuadran kanan atas & bawah abdome
Serologi
H. pylori
Pemeriksaan telur parasite
USG
abdomen
ELISA Giardia
Barium enema/meal
Toksin C. difficile
C4 serum
Lactose breath test

22

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Gambar 1. Algoritma evaluasi & manajemen nyeri perut berulang 5

H.

TATALAKSANA
Pengobatan pada nyeri perut berulang diberikan
sesuai etiologi. Sehingga pengobatan pada nyeri perut
berulang dengan kelainan organik harus disesuaikan pula
dengan etiologinya. Pada nyeri perut berulang kelainan
non-organik (fungsional) pengobatannya ditujukan kepada
penderita & kelaurganya, bukan hanya mengobati gejala.1
Untuk

kelainan

non-organik

(fungsional),

faktor

terpenting sebelum memulai terapi adalah menegakkan


diagnosis berdasarkan gejala sesuai kriteria Rome III.
Setelah itu baru memulai mendiskusikan kemungkinan
penyakit saluran cerna fungsional pada pasien dengan
orangtua.

Perlu

dicari

kemungkinan

faktor-faktor

psikososial yang potensial menjadi pencetus.3


Beberapa rejimen pengobatan untuk nyeri perut
berulang

dikatakan

telah

gagal

dalam

menunjukkan

keberhasilannya. Dimana didalamnya terdapat suplemen


diet serat, restriksi laktosa, suplemen probiotik & intervensi
farmakologi. Adapun data yang mendukung penggunaan
terapi psikologis termasuk Cognitive Behavioral Therapy
23

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

(CBT) & hipnosis dalam nyeri perut berulang ini. 11 Cognitive


Behavioral Therapy telah dicoba pada pasien dengan nyeri
perut

berulang

dan

pada

beberapa

pasien

telah

menunjukkan efek yang signifikan.6 Hal ini didukung


dengan penelitian yang dilakukan oleh Robin dkk yang
melaporkan adanya peningkatan yang baik dari gejala dan
kehadiran disekolah oleh anak dengan nyeri perut berulang
setelah pengobatan singkat dengan cognitive behavioral
family treatment. Dibuktikan juga oleh penelitian yang
dilakukan oleh Youssef dkk dimana terjadi peningkatan
yang signifikan pada anak dengan nyeri perut berulang
setelah dilakukan pengobatan dengan 2 teknik perilaku
kognitif yaitu dengan cara guided imagery dan progressive
relaxation.6
Penangan

nyeri

perut

berulang

(fungsional)

harus

melibatkan :8
1. Meyakinkan bahwa penyakitnya ringan.
2. Menerangkan masalah berdasarkan pada temuan positif
& negatif.
3. Menemukan stres dan kecemasan yang mencetuskan
rasa nyeri.
4. Mengidentifikasi

pengaruh

keluarga/sosial

yang

mencetuskan sakit.
5. Follow-up teratur untuk mengetahui perubahan gejala,
meningkatkan

rasa

percaya

diri

dan

mendorong

keluarga serta anak untuk mengatasi masalahnya.


6. Mengurangi tekanan pada anak dan harapan yang tidak
realistis pada keluarga.
Berdasarkan Kriteria Rome III mengenai Abdominal
Pain

Related

functional

GI

Disorders,

adapun

penatalaksanan dari keempat penyakit yang terdapat pada


kriteria tersebut, diantaranya :11
o Functional Dyspepsia (Dispepsia Fungsional)
Menghindari NSAID dan makanan atau minumam
yang

dapat

meningkatkan

gejala

(contoh;

kafein,

24

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

makanan pedas & berlemak) dianjurkan. Antisecretory


agents (H2 blocker atau PPI) sering ditawarkan untuk
nyeri gejala yang dominan. Beberapa obat yang dapat
diberikan diantaranya ranitidin 2 mg/kg/dosis dua kali
sehari, famotidin 0.5 mg/kg/dosis dua kali sehari atau
omeprazole 1 mg/kg setiap pagi. 3,9 Dapat pula dengan
prokinetik (metochlopramide, eritromisin, domperidon &
cisapride) untuk gejala yang berhubungan dengan
ketidaknyamanan.
penggunaan

Komite

semua

mengakui

modalitas

terapi

bahwa
ini

belum

divalidasi oleh controlled trials, sehinggal komorbiditas


psikologis harus ditangani.11
o Irritable Bowel Syndrome (Sindrom Rawan Usus)
Diagnosis yang pasti, adanya konfirmasi dan
penjelasan
sendirinya
termasuk

mengenai
menjadi

pengalaman

terapi.

Tujuan

memodifikasi

nyeri
spesifik

keparahan

dengan
terapi
dan

mengembangkan strategi untuk menghadapi gejala.


Data terkontrol pada intervensi terapi terbatas pada
peppermint oil (187 mg) diberikan 3 kali sehari yang
dapat memberikan beberapa keuntungan pada anakanak dengan IBS namun tidak pada orang dewasa.

3,11

Terbalik pada manfaat dari antidepresan dan serotonik


baik dimana menghasilkan hasil yang baik pada orang
dewasa dengan IBS namun pada anak hanya ada
laporan anecdotal mengenai penggunaannya pada anak
dengan nyeri perut kronis.11
o Abdominal Migraine (Migren Perut)
Pemicu berpotensial yang harus dihindari meliputi
kafein, kandungan yang mengandung nitrit dan amine
juga

rangsangan

emosional,

perjalanan,

puasa

berkepanjangan, pola tidur yang berubah, dan paparan

25

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

pada lampu yang berkedip dan terang. Ketika episode


menjadi sering, terapi profilaksis mungkin termasuk
pizotifen (0.25 mg 2 kali sehari), propranolol (10 mg 2
kali sehari) dan siproheptadin (0.25 mg/kg/hari). Data
menyatakan kemanjuran dari pizotifen pada entitas
ini.3,11
o Childhood Functional Abdominal Pain (Sakit Perut
Fungsional)
Pendekatan biopsikosial untuk anak dengan nyeri
perut yang berhubungan dengan FGID sangat relevan
dalam kasus anak-anak dengan FAP. Memang, karena
target spesifik adalah nyeri, penting untuk menyelidiki
kontribusi

dari

penjelasan

yang

factor

psikososial.

mungkin

dari

Kepastian

mekanisme

&

yang

melibatkan interaksi brain-gut harus diberikan kepada


anak

&

orang

tua.

Kemungkinan

peran

faktor

psikososial termasuk peristiwa pemicu harus dijelaskan.


Dua laporan pada anak-anak dengan nyeri perut yang
berhubungan dengan FGID disarankan kemungkinan
manfaat dari behavioral treatment dengan atau tanpa
antidepresan trisiklik. Sebuah uji coba open-label yang
lebih baru dari citaploram pada anak dengan nyeri
perut

berulang

dilaporkan

memiliki

hasil

yang

menjanjikan.11

I.

PROGNOSIS
30 50% anak-anak dengan nyeri perut berulang
menetap dalam waktu 6 minggu dan sisanya dapat
berlanjut ke dewasa. Faktor faktor yang terkait dengan
prognosis yang lebih buruk dan lebih baik ditunjukkan
pada tabel di bawah ini.

26

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Tabel 8. Indikator prognostik pada anak dengan nyeri perut


berulang12

FAKTOR

PROGNGOSIS

Keluarga

BAIK
BURUK
Tidak ada riwayat Anggota
keluarga

nyeri dengan

kronis
Perempuan
> 6 tahun
< 6 tahun

Sex
Usia
Periode

PROGNOSIS
keluarga
nyeri

kronis
Laki - laki
< 6 tahun
> 6 tahun

sebelum terapi
Dua studi jangka panjang yang dilakukan oleh Apley Hale dan Christensen - Mortensen melaporkan bahwa
hampir setengah dari anak-anak dengan nyeri perut
berulang fungsional memiliki pengalaman nyeri yang sama
dengan orang dewasa. Menurut Christensen & Mortensen,
keturunan tidak memiliki resiko yang signifikan dari nyeri
perut berulang. Penelitian lain melaporkan pengembangan
Irritable Bowel Syndrome pada 25-29% dapat terjadi
dikemudian hari.6

BAB III
KESIMPULAN

27

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

Nyeri perut pada anak sering dijumpai pada kehidupan


sehari-hari. Nyeri perut berulang didefinisikan sebagai nyeri pada
perut yang berlangsung sekurang-kurangnya 3 kali dalam jangka
waktu 3 bulan berturut-turut & mengganggu aktivitas sehari-hari.
Nyeri perut berulang ini meliputi kelainan organik maupun
non-organik

(fungsional).

Hal

terpenting

dalam

mencari

penyebab nyeri perut berulang yang mendasari adalah dengan


melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, & penunjang yang jelas.
Adapun red flag sign yang digunakan untuk menyingkirkan
kelainan organik dari nyeri perut berulang.
Penatalaksanaan yang dilakukan pada nyeri perut berulang
yaitu berdasarkan etiologi yang didapat. Untuk penanganan nyeri
perut non-organik (fungsional) bukan hanya terpaku kepada
mengobati gejala namun juga mengobati faktor-faktor psikososial
yang dapat menjadi pencetus terjadinya nyeri perut berulang.
Berdasarkan penelitian-penelitian ditemukan bahwa pengobatan
Cognitive Behavioral Therapy & hipnosis menjadi teknik yang
terbaik dalam penanganan ini. Sedangkan 4 penyakit berdaskan
kriteria Rome III dalam nyeri perut berulang fungsional memiliki
terapi yang berbeda.

DAFTAR PUSTAKA

28

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

1. Boediarso A. Sakit Perut Pada Anak. In: juffrie M, Soenarto S,


Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani N, editors. Buku Ajar
Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. 3rd ed. Jakarta: UKKGastroenterologi-Hepatologi IDAI; 2012. p. 149-165.
2. McFerron,MD B, Waseem, MD S. Chronic Recurrent Abdominal
Pain. Pediatrics in Review [Internet]. 2012 [cited 27 November
2014];33:509-515.
Available
from:
http://pedsinreview.aappublications.org/content/33/11/509
3. Agus Firmansyah, SP.A(K) P. Sakit Perut Berulang Pada Anak.
Jakarta: Continuing Program Development - IDAI; 2013.
4. Gottsegen, MD D. Complementary, Holistic, and Integrative
Medicine : Recurrent Abdominal Pain. Pediatrics in Review
[Internet]. 2010 [cited 27 November 2014];31:e36-e39. Available
from:
http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/31/5/e36
5. Kadim M. Sakit Perut Berulang Pada Anak. In: Kumpulan Makalah
Kongres Nasional VI Perhimpunan GastroHepatologi & Nutrisi
Anak Indonesia (PGHNAI). Bali: IDAI; 2014. p. 197-207.
6. Devanarayana N, Rajindrajith S, De Silva H. Recurrent Abdominal
Pain in Children. India Pediatrics. 2009;46:389-396.
7. McDonald M, McGregor R. Abdominal Symptom Complexed. In:
Long S, Pickering L, Prober C, editors. Principles And practice Of
Pediatric Infectious Disease. 4th ed. USA: Elsevier Saunders;
2012. p. 171-176.
8. Misra, MD D. Approach to acute abdominal pain. Pediatric Oncall
Journal [Internet]. 2005 [cited 2 December 2014];2(6). Available
from:
http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/diseasesandcondition/g
astrointestinal_disorders/acute_abdo minalpain_children.asp
9. Rome Foundation. Rome III Diagnostic Criteria for Functional
Gastrointestinal Disorders [Internet]. 2014 [cited 7 December
2014]. Available from: http://www.romecriteria.org/criteria/
10. Rasquin A, Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams J, Staiano
A et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders:
Child/Adolescent. The American Gastroenterological Association
Institute. 2006;130.
11. Pinnock D. Chronic Abdominal Pain. tarship Childrens Health
Clinical Guideline [Internet]. 2012 [cited 7 December 2014];:1-7.
Available
from:

29

Pendekatan Diagnosis Nyeri Perut Berulang Pada Anak

http://www.adhb.govt.nz/starshipclinicalguidelines/_Documents/A
bdominal%20Pain,%20Chronic.pdf

30