BAB I

LAPORAN KASUS
I.1 Identitas
Nama

: Ny. N

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Sekayu

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Datang ke poliklinik

: 23 Januari 2011

I.2 Autoanamnesis
Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kiri
Keluhan tambahan:
Luka pada benjolan yang berdarah
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sekitar 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada
payudara kiri kira-kira sebesar kelereng. Benjolan awalnya berwarna sama
seperti kulit, tidak gatal, tidak terasa panas, lembut, dan bisa digerakkan. Karena
tidak dirasakan nyeri, benjolan diabaikan. Benjolan membesar selama setahun
ini hingga sebesar telur angsa. Benjolan dirasakan keras, tidak dapat digerakkan
dan terasa nyeri jika disentuh. Penderita mengeluh timbul borok pada benjolan,
borok kemudian pecah dan mengeluarkan darah serta nanah. Tidak ada cairan
keluar dari puting susu, puting susu tidak tertarik ke dalam. Penderita mengeluh
timbul benjolan lain pada ketiak kiri. Nafsu makan dan berat badan menurun.

Penderita tidak mengeluh sesak. Penderita tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri
tulang , dan nyeri kepala.
Menstruasi pertama penderita pada usia 12 tahun. Siklus menstruasi teratur,
setiap 28 hari. Penderita mempunyai riwayat penggunaan obat hormonal, yaitu
KB susuk selama 4 tahun, KB suntik 3 bulanan selama 6 bulan, dan KB pil
selama 4 bulan. Penderita melahirkan anak pertama pada usia sekitar 27 tahun.
Saat ini penderita mempunyai 2 orang anak. Riwayat kanker payudara atau
kanker lainnya di dalam keluarga disangkal.
I.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Pernafasan

: 20x/menit

Nadi

: 88x/menit

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Suhu

: 36,4 C

Status lokalis
Regio Thoraks
Regio Mamma Sinistra
Inspeksi: payudara kanan dan kiri asimetris. Tampak
benjolan tunggal pada kuadaran caudo lateral
sebesar telur angsa. Kulit pada payudara
kemerahan, tampak mengkilat dan tegang,
tampak oedem, tampak ulserasi. Tampak
perdarahan dan pus pada ulserasi. Dimpling
tidak ada, nodul satelit tidak ada, dan tampak
peau dorange. Retraksi nipple tidak ada, erosi
pada nipple tidak ada, tampak krusta pada
nipple, nipple discharge spontan tidak ada.

Palpasi

: teraba benjolan dan massa tunggal di kuadran caudo

lateral. Benjolan dengan konsistensi keras, permukaan
berdungkul-dungkul, bentuk oval berbatas tegas,
immobile, terfiksir pada kulit, ukuran 15 x 8 x 6 cm.
Dengan pemijitan pada pappila mammae tidak ada
keluar cairan, nyeri tekan ada.

KGB Axilla Sinistra

Inspeksi

: tampak benjolan tunggal sebesar telur puyuh warna

kulit sama dengan sekitar.

Palpasi

: teraba benjolan massa tunggal, konsistensi lembut,

batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran 3x3x2
cm, nyeri tekan (-)

KGB Supraklavikula Sinistra

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba massa

Regio Mamma Dextra

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba massa

KGB Axilla Dextra

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba massa

KGB Supraklavikula Dextra

Inspeksi

: tidak tampak benjolan

Palpasi

: tidak teraba massa

Regio Abdomen
Inspeksi

: datar, lemas

Palpasi

: tidak teraba pembesaran hepar

1.4 Pemeriksaan Penunjang

-

Pemeriksaan laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (23 Januari 2011)

Darah Rutin:
Hemoglobin

: 8,8 gr/dl

( 12 16 gr/dl )

Hematokrit

: 24 vol%

( 37 43 vol%)

LED

: 21 mm/jam

( < 18 ml/jam )

Leukosit

: 20.400/mm3

( 5000 10000 mm3)

Trombosit

: 398.000/m3

( 200.000 500.000/mm3 )

Hitung jenis

: 0/2/52/36/5 %

(0-1/1-3/50-70/20-40/2-8 % )

BSS

: 115 mg/dl

( 70 108 mg/dl )

Protein total

: 8,1 g/dl

( 6,0 7,8 g/dl )

Albumin

: 4,1 g/dl

( 3,5 5,0 g/dl )

Globulin

: 4,0 g/dl

SGOT

: 26 U/l

( < 40 U/I )

SGPT

: 29 U/l

( < 41 U/I )

Na+

: 133 mmol/l

( 135 155 mmol/l )

K+

: 4,3 mmol/l

( 3,5 5,5 mmol/l )

Kimia Klinik:

I.5 Resume
4

Seorang wanita / 39 tahun / menikah / datang dengan keluhan

benjolan sebesar telur angsa yang sekitar 1 tahun lalu hanya sebesar
kelereng. Konsistensi benjolan keras, tidak dapat digerakkan, dan terasa
nyeri jika disentuh. Penderita mengeluh timbul borok pada benjolan, borok
kemudian pecah dan mengeluarkan darah serta nanah. Penderita mempunyai
faktor risiko penggunaan obat hormonal, yaitu KB susuk selama 4 tahun,
KB suntik 3 bulanan selama 6 bulan, dan KB pil selama 4 bulan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan dari Regio Mamma Sinistra ialah pada
inspeksi payudara kanan dan kiri tampak asimetris. Tampak benjolan
tunggal pada kuadaran caudo lateral sebesar telur angsa. Kulit pada
payudara kemerahan, tampak mengkilat dan tegang, tampak oedem, tampak
ulserasi. Tampak perdarahan dan pus pada ulserasi. Tampak peau dorange
dan krusta pada nipple. Pada palpasi teraba benjolan dan massa tunggal di
kuadran caudo lateral. Benjolan dengan konsistensi keras, permukaan
berdungkul-dungkul, bentuk oval berbatas tegas, immobile, terfiksir pada
kulit, ukuran 15 x 8 x 6 cm. Nyeri tekan ada. Pada regio KGB axilla sinistra
didapatkan pada inspeksi tampak benjolan tunggal sebesar telur puyuh
warna kulit sama dengan sekitar. Pada palpasi teraba benjolan massa
tunggal, konsistensi lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran
3x3x2 cm.
I.6 Diagnosis klinis.
Tumor mammae sinistra suspek ganas yang sudah menginfiltrasi kulit, yang
belum menginfiltrasi dinding dada, sudah menginfiltrasi KGB ipsilateral, dan
metastasis jauh belum ditemukan (T4bN1Mx)
I.7 Pemeriksaan Penunjang yang Dianjurkan
-

Pro R thorax
Pro USG abdomen
Pro biopsi insisi

I.8 Rencana Penatalaksanaan

Kemoterapi neo adjuvant dengan jenis kemoterapi sesuai hasil biopsi

insisi
Operasi dalam bentuk modified radikal mastektomi

I.9 Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Pendahuluan
Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari duktus atau lobulus
payudara. Kanker payudara merupakan masalah global dan isu kesehatan
internasional yang penting. Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker
payudara. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa
di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun
2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari
700,000 meninggal karenanya. Berdasarkan data pathological base registration di
Indonesia kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher
rahim. Di Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi
nomor dua setelah kanker servik dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun
insidennya meningkat.1,2,3 Muchlis Ramli dkk pada penelitiannya di RSCM, tahun
2000 mendapatkan stadium IIIA dan IIIB sebanyak 43,4%, stadium IV sebanyak
14,3%, berbeda dengan negara-negara maju di mana kanker payudara ditemukan
lebih banyak dalam stadium dini. Ini mungkin karena kurangnya informasi, letak
geografis, pendidikan, kurangnya alat diagnosis seperti mamografi, USG dan
kurangnya keterampilan tenaga medis dalam mendiagnosis keganasan payudara.
II.2 Anatomi dan Fisiologi Payudara
Payudara dewasa terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya
terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara
mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara
meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di
atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot
seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Payudara yang asimetri sering
dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu menyadarinya atau
mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita mempunyai
perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan
perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.3

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan

lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang tersusus sirkuler.
Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous terbuka pada
nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus. Di dalam lobus
terdapat 40 atau lebih lobulus. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100
alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Terdapat 3 hormon yang
mempengaruhi payudara, yakni estrogen, progesteron, dan prolaktin, yang
menyebabkan jaringan glandular payudara dan uterus mengalami perubahan selama
siklus menstruasi. Areola adalah area hiperpigmentasi di sekitar puting. 1,3,4

Jaringan payudara juga didukung oleh ligamentum suspensorium cooper.

Ligamen ini berjalan sepanjang parenkim dari fasia dalam (deep fascia) dan

melekat ke dermis. Tidak ada otot dalam payudara, tapi otot terletak di bawah
payudara dan menutup iga.

Aliran darah kulit payudara tergantung pada pleksus subdermal, yang

terhubung dengan pembuluh darah dalam (deeper vessel) yang mensuplai darah ke
parenkim payudara. Suplai darah berasal dari 1. perforator dari A.mamaria interna,
2. A.thoracalis lateralis, 3. A.thorakodorsalis, 4. perforator A.interkostalis, dan
5. A.thorakoacromialis. Inervasi sensoris berasal dari cabang anterolateral dan
anteromedial nervus interkostalis T3-T5. Nervus supraklavikula yang berasal dari
pleksus servikalis juga mensarafi bagian atas dan lateral payudara.
Pembuluh limfatik dan kelenjar getah bening (KGB) dari glandula payudara
adalah sangat penting. Pembuluh limfatik berjalan di tepi lateral muskulus
pektoralis mayor dan bersatu dengan limfe node pektoral, yang mengiringi
pembuluh darah torakalis lateralis. Limfe node menyebar ke muskulus serratus
anterior. Dari sini aliran limfatik kemudian ke kelenjar getah bening aksila
(mesentrika superior dan interpektoral). Jalur limfatik drainase lainnya adalah
melalui pektoralis mayor dekat garis parasternal dan melalui intercostal space
menuju limfe node parasternal yang terletak sepanjang pembuluh darah mammaria
interna.
Drainase limfatik dapat juga menuju kgb supraklavikula melalui limfe node
mesentrika superior dan melalui limfe node infraklavikula. Terdapat juga drainase
intramuskular yang melewati pektoralis mayor langsung ke kelenjar getah bening.
Di sini termasuk kelenjar getah bening interpektoral yang terletak di antara dua otot

dada yang mengalirkan ke deep limfe node (aksila) atau langsung ke apical axillary
lymph nodes.
Surgical level (Bergs Level) dari kgb payudara dikelompokkan pada tiga
level. Level I adalah kelompok kelenjar getah bening yang berada di lateral otot
pektoralis minor yang meliputi kelompok kgb mammaria eksterna dan kgb vena
aksilaris. Level II kgb di posterior pektoralis minor yakni kgb sentral. Level III kgb
di sebelah medial pektoralis minor sampai dengan ligamentum Halsted yaitu
kelompok kgb subklavikula.

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru,
vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama
metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan
metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke
v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional
terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang
paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna

10

adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke
KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral
limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar
aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun
tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa
melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan stasis
aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraklavikula.
Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem
limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian
bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya
terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.
II. 4 Etiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa
gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada
lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen
keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y. Mutasi
gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker
payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang paling
diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa
berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan
malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga
sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada manusia.5,7
Meskipun penyebab pasti kanker payudara belum diketahui, berbagai
penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk
mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.
Berbagai faktor seperti usia, keturunan, hormon dan diet diduga berpengaruh
terhadap variasi insiden kanker paudara di berbagai populasi.

11

c. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia
50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden
berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada
perkembangan penyakit.1,2,3,5,6
d. Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh
dunia. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih
tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara
berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko empat kali
lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian
sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih
disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk yang
bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami
peningkatan frekuensi kanker payudara.1,6
e. Jenis kelamin
Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki.1
f. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia
15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika
menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi
setelah usia 55 tahun. Efek dari menarche dini dan menopause terlambat ini
menunjukkan pengaruh dari jumlah siklus menstruasi yang dialami perempuan
seumur hidupnya terhadap risiko terkena kanker payudara, dengan demikian
risiko

akan

berkurang

jika

perempuan

mengalami

amenore

berkepanjangan.1,2,3,5,6
g. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali

12

melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga
empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak
pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak
(multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara,
tentunya setelah memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama.
Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan risiko kanker
payudara.1,2,3,5,6
h. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan
bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker
payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori,
lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko sedangkan tingginya
konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan
risiko.
Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang
tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat
mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan
wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah
jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan
mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet
pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anakanak dan remaja. Tidak ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola
makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan
tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.1,2,3,5,6
i. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan
sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya
menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada
masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi

13

badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit
meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia
dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum
menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause.
Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satusatunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang
memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita postmenopause.1,2,3,5,6
j. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara
terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara
familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang
memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker
payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang
menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan
hubungan mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara
meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita
kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker
familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan
risiko sebagian besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi
kanker payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih
anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi
BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193
wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15
dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga
tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial juga sering
berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan
uterus.1,2,3,5,6
k. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara.

14

Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta

meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan percobaan, namun buktibukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal
ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada
wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan
level serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita
yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan
wanita dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih
tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi.
Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang
penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi
perannya pada kanker payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian
terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh
sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker payudara.
Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti
hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker
payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada
orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima
tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan.
Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko bila digunakan
jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit
meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang
sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti
menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.1,2,3,5,6
l. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom
atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar
ionisai sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas1.
II. 5 Diagnosis Kanker Payudara
a. Anamnesis
15

Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap

dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa:
adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu;
retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa
dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau dorange; adanya benjolan di
ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang
(vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala
hebat.1,2,5,7
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung
soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile),
cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting
susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker
payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis.
Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh
infeksi, dan cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus
(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air
mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).5
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi
terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah
menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui
atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga;
riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau
tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini
perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien
agar lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan
pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan
seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat.
Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu
ditanyakan.1,2
b. Pemeriksaan Fisik

16

Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance
status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain
estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat
pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu
minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan
teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan1,3,9
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan
dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri
payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan,
dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti
retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil
terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan
mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang
dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke
distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral
subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral
(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau
ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan
rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan
halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran
payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah
sentral), ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk
dan batas-batas tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan
sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada.

17

3. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional

Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh
ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat
dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita
diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan
aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB
mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis
aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian
pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada
perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu
sama lain atau ke jaringan sekitarnya.

Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi

dengan cermat dan teliti.

Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,
hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang
dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara
tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat
dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses
keganasan akan memberikan tandatanda primer dan sekunder. Tanda
primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium
baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria.
Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of
tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik
digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining
harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk
wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75%
dan spesifisitasnya hampir 90%.5

18

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik

juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG
payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.
Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan
menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan
suhu di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan
sekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan
foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive 5%.
Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan
radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker
payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang
multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan
diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui
biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk
tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk
tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA.
Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada
mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu
pungsi dengan jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan
yang cukup untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.1,2,5
3. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration
biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar
90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.1,2
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan
perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk
metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.1,2,5

19

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey,
USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh.
Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks
dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila
sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan
dilakukan atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran
coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam.
Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi
pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai
gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.1,2
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.5

II.6 Klasifikasi Kanker Payudara

a.

Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

T1

: Tumor 2cm

T1a

: Tumor 0,5 cm.

T1b

: Tumor 0,5 cm dan 1 cm.

T1c

: Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2

: Tumor > 2cm dan < 5cm.

20

T3

: Tumor > 5cm

T4

: Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada

atau kulit.
T4a

: Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b

:Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau

satelit nodul pada kulit.

T4c

: Gabungan T4a dan T4b

T4d

: Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx

: KGB regional tidak bisa dinilai

N0

: Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1

: Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2

:Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau

secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya
metastase ke KGB aksila.
N2a

: Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain.

N2b

: Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna

ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3

: Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria
interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila
atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .
N3a

: Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b

: Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

N3c

: Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx

: Metastase jauh belum dapat dinilai

21

M0

: Tidak terapat metastase jauh.

M1

: Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis
Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II A

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stadium II B
Stadium III A

Stadium III B

Stadium III C

Semua T

N3

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

b.

Histopatologi 2
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut
mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada
stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80%
untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular,
koloid dan comedocarcinoma.
Malignant (carcinoma)
1. Non invasive carcinoma

22

Non invasive ductal carcinoma

Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

Invasive ductal carcinoma

-

papillobular carcinoma

solid-tubular carcinoma

schirrous carcinoma

Special types
-

mucinous carcinoma

medullary carcinoma

invasive lobular carcinoma

adenoid cystic carcinoma

squamous cell carcinoma

spindel cell carcinoma

apocrine carcinoma

carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

tubular carcinoma

secretory carcinoma

others

Pagets disease

Tipe Histopatologi
In situ Pagets disease
NOS (no otherwise specified)
Intraductal
Pagets disease and intraductal
Invasive carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medullary, NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
23

Papillary (predominantly micropapillary pattern)

Tubular
Lobular
Pagets disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform
Gradasi histologis (G)
Gx

: grading tidak dapat dinilai

GI

: low grade

G2

: intermediate grade

G3

: high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 1,5

Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi
anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.
Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma
intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada
komponen scirrhous.

Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tandatanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut
neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik
yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

Karsinoma medular (4%)

24

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh

berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas
membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan
limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal
berkembang.

Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor
yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa
tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat
dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel
berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa
dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip
infeksi.

Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan
menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika
tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma
insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif.
Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker
payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya
25

penyebukan

epidermis

oleh

sel

ganas

yang

disebut

sel

paget.

(Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).

II.7 Diagnosis Banding Tumor Payudara 1
a. Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan
terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo
(Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui
sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat
digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas
tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak
disertai rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat
dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada
metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.
b. Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai
rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih
besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri
berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh
keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas
kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis
yang padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini.
Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga
jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD
umumnya

adalah

medikamentosa

simptomatis.

Namun

apabila

medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada

usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.
c. Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang
besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran

26

bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian
yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau
kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma
philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah
kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant
cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk
mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat
dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.
d. Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru
melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus
laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor
ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.

e. Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya
terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang
dan sering sudah menjadi abses.
II.8 Terapi Kanker Payudara
a.

Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:
1.

Operasi 1,2,5,6,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan
radical mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang
paling tua adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi
radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya,

27

m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak

sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20
hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada
tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh
mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi
radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai
persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada yang
terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis
minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk
mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan
pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan
mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat
dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris.
Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan
rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap
muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah
kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan.
Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.
Sekarang,

biasanya

dilakukan

pembedahan

kuratif

dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving surgery

(BCS). BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu
pengangkatan

tumor

(lumpektomi

luas

atau

tumorektomi

atau

segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan

radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk
mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang
tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara
kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi
sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot

28

pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan
lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:

T: 3cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk

kosmetik pascaBCS

Mammografi

tidak

memperlihatkan

mikrokalsifikasi

atau

tanda

keganasan lain yang difus (luas)

2.

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

Radiasi 1,2,5,6
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif
tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat
dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak
operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

29

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila

beserta supraklavikula) kecuali:
- pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi
pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada
mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan

sebagai berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk
aksila 15 Gy

3.

Kemoterapi 1,2,5,6
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat
diberikan

pada

pasien

pascamastektomi

yang

pada

pemeriksaan

histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.

Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo adjuvan ini
dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.
Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita
metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi
seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak
6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer
ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

Kombinasi CAF
Dosis C : cyclophosphamide 500 mg/m2

hari 1

A : adriamycin = doxorubicin 50 mg/m2

hari 1

F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2

hari 1

30

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEF
Dosis C : cyclophosphamide 500 mg/m2

hari 1

E : epirubicin 50 mg/m2

hari 1

F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2

hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CMF
Dosis C : cyclophosphamide 100 mg/m2

hari 1-14

M : methotrexate 40 mg/m2 IV

hari 1 & 8

F : 5 fluorouracyl 500 mg/m2 IV

hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC
Dosis A : adriamycin
C : cyclophosphamide

Optional
- kombinasi Taxan + Doxorubicin
- Capecitabine
- Gemcitabine

4.

Hormonal 1,2,5,6
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang
dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara
dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi
hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium
IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.
Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek
terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen
receptor/ER

positif

atau

progesteron

receptor/PR

positif)

dan

dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun

31

menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah

terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif
berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol
acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause.
Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan
raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan
osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole
menghambat konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa
ovarektomi bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita
premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+)
dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediate growing.
5.

Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti
ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang
HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi.
Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan
terapi dengan trastuzumab.

b.

Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah
kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat
adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya.
Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif
yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas
hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0 tergantung
pada

pemeriksaan

blok parafin,

lokasinya

didasarkan

pada hasil

pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel

32

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal

modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi
adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah
bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia
premenopause atau postmenopause atau usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)
Status menopause
Premenopause

Reseptor hormonal
ER (+) / PR (+)

Risiko tinggi
Ke + Tam / Ov

Postmenopause

ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)

Ke
Tam + Kemo

Usia tua

ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)

Ke
Tam + Kemo

ER (-) / PR (-)

Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status menopause
Premenopause

Reseptor hormonal
ER (+) / PR (+)

Risiko tinggi
Ke + Tam / Ov

Postmenopause

ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)

Ke
Ke + Tam

Usia tua

ER (-) dan / PR (-)

ER (+) / PR (+)

Ke
Tam + Kemo

ER (-) dan PR (-)

Ke

Grup risiko tinggi:

Umur < 40 tahun

Grade tinggi

ER/PR negatif

Tumor progresif (vascular and

lymph invasion)

Indeks timidin tinggi

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

i. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal
ii. Inoperable locally advanced
33

 Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal
terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal
dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya
dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerahdaerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor
bed yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
II.9 Prognosis Kanker Payudara 5
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu:
a. Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik
0
I
II
IIIA
IIIB
IV

5 tahun (%)
> 90
80
60
50
35
10

10 tahun (%)
90
65
45
40
20
5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan
keterlibatan histologik KGB aksila
KGB aksila
Tidak ada

5 tahun (%)
80

10 tahun (%)
65

1-3 KGB

65

40

> 3 KGB

30

15

c. Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm)

10 tahun (%)

34

<1

80

3-4

55

5-7,5

45

d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai
prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.
e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival yang
lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.

II.10 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara 1,2,6,9

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini.
American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan
diagnosis dini yaitu dengan:
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau
ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk
mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan
dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia
sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid
berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk
wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama
setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun
untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih
dari 40 tahun.
c. Mammografi

35

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline

mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi
setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan
mammografi setiap tahun.
Cara melakukan SADARI 8,9
Tahap 1:
Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara
simetris dan kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk
payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya dan
lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau
pengelupasan kulit.

Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan

apakah kedua payudara tetap simetris. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan
kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya
untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari
tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh.
Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam
gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat
memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke
bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan
termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri.

36

Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan.
Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan
cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi
bagian pemeriksaan payudara di depan cermin.

Tahap 2:
Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah
bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan
kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan.
Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara.

37

Tahap 3:
Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari putting susu. Caranya
dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang
keluar.
Tahap 4:
Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan
kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah
kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.
BAB III
ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 39 tahun datang dengan keluhan benjolan pada

payudara kiri. Sekitar 1 tahun yang lalu, penderita mengeluh timbul benjolan pada
payudara kiri kira-kira sebesar kelereng dan sekarang sebesar telur angsa. Penderita
mengeluh timbul borok pada benjolan, borok kemudian pecah dan mengeluarkan
darah serta nanah. Tidak ada cairan keluar dari puting susu, puting susu tidak
tertarik ke dalam. Benjolan terasa nyeri jika dipegang. Penderita mengeluh timbul
benjolan di tempat lain pada ketiak kiri. Penderita tidak mengeluh sesak. Penderita
tidak mengeluh nyeri ulu hati, nyeri tulang , dan nyeri kepala.

38

Pada pemeriksaan fisik regio mammae sinistra didapatkan tampak benjolan

sebesar telur angsa dengan warna kulit kemerahan disertai ulkus dan krusta pada
nipple, tampak peau dorange serta teraba massa di kuadran lateral bawah , nyeri
tekan ada, konsistensi keras, batas tegas, permukaan berdungkul-dungkul, terfiksir
pada jaringan di bawahnya, dengan ukuran 15 cm x 8 cm x 6 cm. Pada regio
Axilaris anterior sinistra tampak benjolan sebesar telur puyuh, warna kulit sama
dengan sekitar. Dan teraba benjolan massa tunggal, nyeri tekan (-), konsistensi
lembut, batas tegas, permukaan rata, mobile, ukuran 3x3x2 cm.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat di diagnosis sebagai
tumor mammae sinistra suspek ganas karena benjolannya keras dan bermetastasis
ke kelenjar getah bening aksila. Diagnosis FAM dapat disingkirkan karena
karakteristik benjolannya padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya,
berbatas tegas, pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak
disertai rasa nyeri. Diagnosis FCD juga dapat disingkirkan karena benjolannya
biasanya multipel dan bilateral. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh
dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid
selesai karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya
tidak berbatas tegas kecuali kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula
kistik.
Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara maka pasien
direncanakan dilakukan pemeriksaan histopatologi. Pada pasien ini gold standard
untuk pemeriksaan jaringan adalah dilakukan biopsi insisi karena ukurannya lebih
dari 3 cm, yaitu berukuran 15x8x6 cm. Biopsi insisi diperlukan untuk menegakkan
diagnosis histopatologi pada penderita ini.
Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker payudara
ini. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk tumor primer
(T), pada pasien ini didapatkan benjolan yang berukuran 15x8x6 cm, sudah terjadi
perubahan warna kulit menjadi merah yang berarti kanker sudah menginfiltrasi
kulit. Dengan demikian stadium T-nya adalah T4. Untuk nodul (N), pada pasien ini
ditemukan pembesaran KGB aksila ipsilateral yang mobile yang menandakan
stadium N-nya adalah N1. Untuk metastase (M) belum ditemukan / dapat
ditentukan karena belum dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti foto

39

thoraks dan USG abdomen. Jadi stadium kanker payudara pasien ini berdasarkan
TNM system dari UICC/AJCC tahun 2002 adalah T4bN1Mx. Pasien direncanakan
untuk dilakukan foto thorax untuk melihat apakah ada metastase ke paru-paru serta
di-USG abdomen dan diperiksa darah lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya
metastase ke hati. Pemeriksaan bone survey dan CT scan belum perlu dilakukan
karena tidak ada tanda klinis yang menunjang.
Apabila pada rontgen thorax dan USG abdomen tidak ditemukan adanya
metastase jauh, penderita ini dapat kita golongkan pada stadium IIIB yang adalah
stadium lokal lanjut (locally advanced). Untuk pasien dengan stadium lokal lanjut
(stadium IIIA, IIIB, IIIC) dianjurkan neoadjuvant kemoterapi, yaitu 3 siklus
sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi. Neoadjuvant kemoterapi adalah
pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignancy dan
belum pernah mendapat tindakan loco-regional dengan bedah atau radiasi.
Neoadjuvant kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor (shrinkage
tumor) dan kontrol mikrometastasis, disamping itu neoadjuvant dapat memberikan
informasi tentang respon regimen kemoterapi. Dengan pemberian neoadjuvant
kemoterapi ini dapat mencegah multiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang
signifikan pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak perlu
terlalu radikal.
DAFTAR PUSTAKA

1.

Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:
342-364.

2.

Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta.
Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

3.

Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from:
http://www.usu.ac.id.

40

4.

Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

5.

Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato

and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott
Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.

6.

Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.

Oxford Press. Page: 110-116

7.

Makhoul,

Issam.

Breast

Cancer:

Overview.

2006

Available

from:

http://www.emedicine.com.
8.

Yuliana. Deteksi Dini Efektif Melacak Kanker Payudara. Available from:

http://www.info-sehat.com.

9.

Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection
of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.

41