Anda di halaman 1dari 9

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS

Virza Ch Latuconsina
07120090054

I IDENTITAS

No.Rekam Medis : RSUS.00000040335


Nama
: Ny. R
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 37 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Cekat tangan
: Kanan

II ANAMNESA

Secara Autoanamnesa 21 Oktober 2013 pukul 10.00 WIB


Tanggal Masu k
: 21 Oktober 2013
Tanggal Keluar : 26 Oktorber 2013
Keluhan Utama : Pusing berputar

a RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke poli RSUS dengan keluhan pusing berputar seperti
keliyengan sejak 2 bulan SMRS dan memberat sejak 1 hari SMRS. Rasa
pusing yang dirasakan yaitu merasa daerah sekitarnya berpurar. Ada
mual dan mutah, muntah sudah 2kali dan terjadi saat pasien miringkan
kepala, tidak proyektil. Terdapat nyeri kepala dan makin lama makin
berat seperti ditusuk-tusuk dengan skor nyeri 3-4, rasa sakit dirasakan
terus menerus. Nyeri kepala yan dirasakan menjalar ke leher. Kadangkadang ada nerasa bunyi berdenging di telinga kanan. Pandangan
kabur tidak ada. Ball dan kesemutan tidak ada. BAB dan BAK normal.
Sebelumnya sudah pernah seperti ini, namun sembuh setelah berobat
ke klinis, untuk keluhan yang sekarang, sudah berobat ke puskesmas
namun tidak ada perbaikan.
b RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RIwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, asma disangkal pasien.
Riwayat alergi obat juga disangkal pasien.
c RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada yang menderita hal serupa di keluarga pasien.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS


Virza Ch Latuconsina
07120090054
d RIWAYAT SOSIAL, KEBIASAAN, POLA HIDUP
Pasien menyangkan tidak merokok maupun minum minuman
beralcohol. Tidak dalam pengobatan apapun. Nafsu makan normal
seperti biasanya.

III PEMERIKSAAN FISIK


a Status Generalis
o
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
o
Kesadaran
: Compos Mentis
o
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
o
Denyut Jantung : 82 x/menit
o
Laju Pernapasan
: 20 x/menit
o
Suhu
: 36.20C
o
Kepala
: Normocephaly, simetris,
deformitas
o
Mata

tidak

ada

: Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-, reflex

cahaya
o
o

THT
Leher

Langsung +/+
: T1T1, tidak hiperemis, faring tenang
: tidak ada pembesaran KGB, tidak ada

pembesaran
o
o
o
o

Thorax
a. Jantung
b. Paru
Abdomen
Punggung
Ekstremitas

:
:
:
:

Tiroid, tidak ada deviasi trakea.


:
S1 S2 regular, gallop (-), murmur (-)
Suara Nafas Vesikular, Ronchi -/-, wheezing -/Datar, BU (+) N, NT (-), timpani, supel
dalam batas normal
: akral hangat, capillary refill < 2 detik,

edema (-)
b Status Neurologis
GCS
: E4M6V5
Tanda Rangsang Meningeal
a. Kaku kuduk : b. Tanda Lasegue
:c. Tanda Kernig : d. Brudzinski I
:e. Brudzinski II : -

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS


Virza Ch Latuconsina
07120090054
Saraf Kranialis

a. Nervus I
Gangguan menghidu
: - (Normosmia)
b. Nervus II
Visus
: 6/6 6/6 (normal)
Lapang pandang
: baik
Warna
: baik
Fundus
: tidak dilakukan
c. Nervus III, IV, VI
Sikap bola mata
: baik ke semua arah ( nasal,
temporal, nasal atas, temporal atas, temporal bawah)
Celah palpebra
:
Pupil
: pupil bulat isokor 3mm/3mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Nistagmus
: -/Pergerakan bola mata
: +/+
d. Nervus V
Motorik
Inspeksi
: simetris
Palpasi
:
baik, tidak ada

yang

tertinggal
Membuka mulut :baik
Gerakan rahang : baik
Sensorik
Sensibilitas V1
Sensibilitas V2
Sensibilitas V3
e. Nervus VII
Sikap mulut istirahat :
Angkat alis, kerut dakit,

: baik
: baik
: baik
tutup mata dengan kuat/kembung

pipi
: simetris
Menyeringai
: simetris
Rasa kecap 2/3 anterior lidah
f. Nervus VIII
Nervus cochlearis

: baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS


Virza Ch Latuconsina
07120090054
Suara bisikan/ gesekan jari: menurun pada telinga
kanan, sedangkan yang kiri normal.
Rinne
: tidak dilakukan
Weber : tidak dilakukan
Schwabach
: tidak dilakukan
Nervus vestibularis
Nistagmus : -/ Berdiri dengan 1 kaki
Mata tertutup
: tidak dilakukan
Mata terbuka
: tidak dilakukan
Berdiri dengan 2 kaki
Mata tertutup
: jatuh ke kanan
Mata terbuka
: tidak dilakukan
Berjalan tandem : tidak dilakukan
Fukuda stepping test : tidak dilakukan
Past pointing test
: tidak dilakukan
g. Nervus IX, X
Arkus faring : tidak ada deviasi
Uvula
: tidak ada deviasi
Disfoni
:DIsfagia
:Refleks faring :
h. Nervus XI
Sternocleidomastoid : baik
Trapezius
: baik
i. Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi
: Atrofi
: Fasikulasi
: Tremor
:Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah

: dapat dilakukan
: baik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS


Virza Ch Latuconsina
07120090054
Motorik

Ekstremitas atas
Inspeksi
Atrofi : -/ Fasikulasi : -/Palpasi (tonus)

: Normotonus

Kekuatan

Sendi bahu
:5/5
Biceps
Triceps
Pergelangan tangan
Ekstensi jari
Menggenggam jari

Gerakan involunter

:5/5
:5/5
:5/5
: 5/5
:5/5

:-/-

Ekstremitas bawah
Inspeksi
Atrofi
: -/ Fasikulasi : -/Palpasi (tonus)

: Normotonus

Kekuatan

Gluteus
:5/5
Hip flexor
:5/5
Quadriceps hamstring :5/5
Ankle dorsi flexi :5/5
Gastrocnemius
: 5/5

Gerakan involunter

:-/-

Refleks fisiologis
Biceps
: ++/++
5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS


Virza Ch Latuconsina
07120090054
Triceps

:++/++

KPR

:++/++

APR

:++/++

Refleks patologis
Babinski
: -/Chaddock
: -/Oppenheim
: -/Gordon
: -/Schaffer
: -/Rossolimo
:-/Mendel Becthre : -/Hoffman Trommer
Sensorik

: -/-

Eksteroseptif
Raba
: dalam batas normal
Nyeri
: dalam batas normal
Suhu
: tidak dilakukan
Proprioseptif
Posisi sendi :normal
Getar
IV

:tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah
JENIS

HASIL

UNIT

NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
RBC
WBC
Basofil
Eosinofil
Neutrofil

12.3
36.2
4.37
11.48
0
4
3

g/dL
%
10^6/L
10^3/L
%
%
%

10.70 13.10
35.00 43.00
3.60 5.20
6.00 17.00
01
13
26

Batang
Neutrofil

61

50 70
6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS


Virza Ch Latuconsina
07120090054
Segmen
Limfosit
Monosit
Platelet
Ureum
Creatinine
eGFR
GDS
Na
K
Cl

28
4
301
20
0.62
115.1
89
143
3.5
109

%
%
10^3/L
mg/dL
mg/dL
ml/mnt/1.73m2
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L

25 40
28
150.00 440.00
< 50.00
0.6 1.1
>= 60
< 200
137 145
3.6 5.0
98 - 107

b. XRAY THORAX
Tidak tampak infiltrate pada kedua paru dengan CTR 53%.

RESUME
Seorang pasien berjenis kelamin perempuan dan berumur 37 tahun
dengan keluhan pusing berputar sejak 2 bulan yang lalu dan
diperparah sejak 1 hari SMRS. Terdapat mula dan muntah, cephalgia
seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Tinnitus pada telinga kanan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan masalah pada nervus VIII yaitu
penurunan pendengaran pada telingan kanan saat diberi gesekan jari
dan ketika di lakukan Romberg test dengan keadaan mata tertutup
pasien condong jatuh kearah kanan. Pada pemeriksaan penunjang lab
darah maupun xray thorax dalam batas normal.

VI

DIAGNOSIS
a. Diagnosis kerja
: BPPV, cephalgia
b. Diagnosis banding : Migraine

VII

PENATALAKSANAAN
Merislon 3 x 6 mg (po)
7

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS


Virza Ch Latuconsina
07120090054

VIII

IX

Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Ranitidine 2 x 40 mg (IV)

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam
Quo Ad Sanationam
Quo Ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Seorang perempuan berusia 37 tahun datang ke Ipoli RSUS dengan
diagnosa BPPV dan cephalgia. Pada pasien ini didiagnosis demikian
karena didapatkan dari :
a. Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar dan merasa
sekelilingnya berputar. Dari anamnesis tersebut menjelaskan bahwa
jenis vertigo pada pasien ini yaitu perifer. Didukung pula dengan
ada mual dan muntah yang dikeluhkan oleh pasien. Selain itu pula
terdapat tinnitus. Selain pusing berputar pasien juga merasa sakit
kepala seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan terus-menerus yangm
mengarah ke migraine.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan compos
mentis dengan GCS 15. Pada pemeriksaan generalis dalam batas
normal. Sedangkan pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan
maslaah pada nervus VIII yaitu ketika diberikan gesekan jari
terdapat penurunan pendegaran pada telingan kanan sedang kan
dari hasil Romberg test ditemukan pasien condong jatuh ke kanan
saat tutup mata.
Sedangkan pada pemeriksaan neurologis lain yang didapatkan :
Tanda Rangsangan Meningeal : Pemeriksaan motorik ditemukan normal
8

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf - RSUS


Virza Ch Latuconsina
07120090054

Pemeriksaan reflex fisiologis dan patologis ditemukan normal


Pemeriksaan sensorik juga dalam batas normal

c. Pemeriksaan Penunjang
Lab Darah
Dalam batas normal.

Xray thorax
Tidak tampak infiltrate pada kedua paru dengan CTR 53%.

Pengobatan yang diberikan pada pasien ini yaitu Merislon 3 x 6 mg


yaotu Betahistine Mesilat yang berguna untuk penyembuhan vertigo
dan gangguan keseimbangan. Betahistin ini bekerka dengan cara
melebarkan sfingter prekapiler, meningkatkan peredaran darah pada
telingan dalam, mengatur permeabilitas kapiler pada endolymphatic
hydrops

dan

juga

memperbaiki

peredaran

darah

otak

dan

meningkatkan aliran darah arteri karotis interna. Sedangkan ketorolax


untuk analgesic pada cephalgianya.
Kesimpulannya, dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang

yang

telah

dilakukan

pada

pasien

ini

maka

dapat

didiagnosis BPPV dan cephalgia.