BAB I

PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang 1,2,3

Luka bakar sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari, pada masyarakat
modern seperti sekarang ini, kejadian luka bakar dapat saja terjadi akibat
kecelakaan di dalam rumah tangga, bencana alam, atau akibat kecelakaan kerja
pada dunia industri. Mengalami luka bakar merupakan salah satu yang paling
merusak fisik dan dapat menimbulkan luka psikologis yang mendalam bagi
seseorang.
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau hilangnya jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi. Luka bakar merupakan salah satu jenis trauma yang
mempunyai angka morbiditas

dan mortalitas

tinggi yang memerlukan

penatalaksanaan khusus sejak fase awal sampai fase lanjut.

Banyak aspek yang perlu diperhatikan dalam menangani pasien luka
bakar, karena pada kasus luka bakar memerlukan biaya yang sangat besar, perlu
perawatan yang lama, operasi yang berulang kali, bahkan meskipun sembuh bisa
menimbulkan kecacatan yang menetap, sehingga penanganan luka bakar
sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah, spesialis
penyakit dalam, ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan psikolog, namun
celakanya seringkali menimpa orang-orang yang tidak mampu.
Penatalaksanaan luka bakar pada anak dan dewasa sebenarnya memiliki
prinsip sama namun pada anak akibat luka bakar dapat menjadi lebih serius. Hal
ini disebabkan anak memiliki lapisan kulit yang lebih tipis, lebih mudah untuk
kehilangan cairan, lebih rentan untuk mengalami hipotermia.
Prognosis dan penangangan luka bakar terutama tergantung pada dalam
dan luasnya permukaan luka bakar; dan penanganan sejak fase awal sampai

LUKA BAKAR

penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia, dan keadaan
kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan.
Oleh karena itu, penting bagi semua orang dan bagi pelayan kesehatan
untuk meningkatkan pengetahuan tentang luka bakar agar penatalaksanaan luka
bakar yang terpadu dapat diselenggarakan.
B.

Epidemiologi 4,5,6
Di Amerika Serikat, lebih dari 2 juta orang yang menderita luka bakar
memerlukan perhatian medis setiap tahun, dengan kematian sebanyak 14.000
orang. Sedangkan di Indonesia sejak digulirkan program pemerintah tentang
konversi minyak tanah ke tabung gas elpiji 3 kg, kasus luka bakar terus
meningkat, Data MKI (Masyarakat Konsumen Indonesia) ledakan tabung gas 3 kg
selama Januari 2008 sampai Mei 2010 sebanyak 10.000 kasus kebakaran terjadi di
Jakarta Utara. 156 kebakaran terjadi di Jakarta Timur. 1738 kebakaran di Jakarta
Pusat. 2.789 kasus kebakaran di Jakarta Barat. 2.654 kebakaran di Jakata Selatan.
29.110 kebakaran di Bekasi. 22.189 kebakaran di Depok. 11.712 kebakaran di
Bogor dan Bandung. 44.405 kebakaran di Jawa Tengah, 14.950 kebakaran di Jawa
Timur. 18.500 kebakaran di Bali. 18.990 kebakaran di Sulawesi Selatan. 30.000
kebakaran di Selawesi Utara. dan 130.650 kebakaran di Sumatera. Dari jumlah
kasus kebakaran tersebut pastinya akan banyak lagi korban luka bakar dengan
mencakup dari berbagai jenis usia dan tingkat keparahan luka bakar.
Data angka kematian kasus luka bakar dari RSPAD Gatot Soebroto Jakarta
mulai Januari 1998 sampai dengan Desember 2003 berdasarkan distribusi usia
mengambarkan bahwa kasus anak dengan usia < 5 tahun menempati tempat
pertama dalam jumlah kasus luka bakar yang terjadi dengan angka 24 kasus dan
diikuti kasus pada usia produktif yaitu usia 21-50 tahun dengan angka 14 kasus.

LUKA BAKAR

Tabel. 1 Angka kematian kasus luka bakar yang dirawat di RSPAD Gatot
Soebroto Jakarta mulai Januari 1998 sampai dengan Desember 2003 berdasarkan
distribusi usia.
Kelompok
Usia
(tahun)
<5
5-14
14-21
21-50
> 50

LUKA BAKAR

Jumlah kasus yang

dirawat(kumulatif)

Presentasi luas luka bakar

< 40%
> 40%

24
9
1
19
6

23
7
1
14
6

1
2
0
4
0

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian
tubuh, membungkus daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Luas kulit
pada manusia rata-rata kurang lebih 2 meter persegi dengan berat 10 kg jika
ditimbang dengan lemaknya atau 4 kg jika tanpa lemak atau beratnya sekitar
16 % dari berat badan seseorang. Kulit memiliki fungsi melindungi bagian
tubuh dari berbagai macam gangguan dan rangsangan luar. Fungsi
perlindungan ini terjadi melalui sejumlah mekanisme biologis, seperti
pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus (keratinisasi), pengaturan
suhu tubuh, produksi sebum dan keringat serta pembentukan pigmen melanin
untuk melindungi kulit dari bahaya sinar ultra violet matahari 7,8.
1. Strukur Kulit
Secara garis besar kulit disusun oleh tiga lapisan utama9, yaitu:

LUKA BAKAR

Gambar. 1 Struktur kulit10

a. Lapisan epidermis
Lapisan epidermis terdiri dari

Gambar. 2 lapisan epidermis11

1) Stratum korneum (lapisan tanduk) adalah lapisan kulit yang paling
luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak
berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat
tanduk)
2) Stratum lusidum terdapat langsung dibawah lapisan korneum,
merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma
yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan ini
tampak lebih jelas pada telapak tangan dan kaki.
3) Stratum granulosum (lapisan keratohialin) merupakan 2 atau 3 lapis
sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti
LUKA BAKAR

diantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Lapisan

mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini, stratum granulosum
tampak jelas di telapak tangan dan kaki.
4) Stratum spinosum (stratum malphigi) terdiri atas beberapa lapis sel
yang berbentuk poliginal yang besarnya berbeda-beda karena
adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak
mengandung glikogen dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini
semakin ke permukaan semakin gepeng bentuknya. Diantaranya
terdapat jembatan antar sel (intercellular bridge) yang terdiri atas
sitoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatanjembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut
nodulus bizzozero. Di antara sel-sel spinosun terdapat pula sel
langerhans. Sel-sel stratum granulosum mengandung banyak
glikogen.
5) Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus (kolumnar) yang
tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti
pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang
paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi
reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu :
a) Sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik
inti lojong dan besar, dihubungkan satu dengan yang oleh
jembattan antar sel.
b) Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan
sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti
gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes)

b. Lapisan dermis
Lapisan dermis adalah lapisan yang jauh lebih tebal daripada epidermis.
Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemenelemen selular dan folikel rambut. Lapisan dermis kaya akan jaringjaring pembuluuh darh, saluran limfe dan serat-serat saraf. Secara garis
besar dibagi menjadi dua bagian yakni :
LUKA BAKAR

Gambar. 3 lapisan dermis11

1) Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi
serabut ujung saraf dan pembuluh darah
2) Pars retikulare, yaitu bagian dibawah pars papilare yang menonjol
ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang
misalnya serabut kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar (matriks)
lapisan ini terdiri atas lapisan cairan jental asam hialuronat dan
kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut
kolagen

dibentuk

oleh

fibroblas,

membentuk

ikatan

yang

mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda

bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut
sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut
elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah
mengembang serta lebih elastis.

LUKA BAKAR

c. Lapisan subkutis
Lapisan subkutis merupakan kelanjutan dari dermis, terdiri atas jaringan
pengikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya. Sel-sel lemak
merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma
lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang
dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan
sel-sel lemak disebut pankulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan
makanan.
2. Adnexa Kulit9
Adnexa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku.
a. Kelenjar kulit
Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas :
1) Kelenjar keringat (glandula sudorifera)
Ada dua macam kelenjar keringat yaita kelenjar ekrin yang kecilkecil dan encer serta kelenjar apokrin yang besar-besar dan lebih
kental.
Kelenjar ekrin terdapat di seluruh permukaan kulit termasuk telapak
tangan dan kaki, dahi dan aksila. Saluran kelenjar ini langsung
bermuara ke permukaan kulit. Faktor yang mempengaruhi
sekresinya adalah saraf kolinergik, faktor panas, dan stres
emosional.
Kelenjar apokrin terdapat di aksila, areola mammae, pubis, labia
minora, dan saluran telinga luar. Faktor yang mempengaruhi adalah
saraf adrenergik. Keringat yang dihasilkan mengandung air,
elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya memiliki PH 4-6,8.
2) Kelenjar palit (sebasea)
Terletak diseluruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak
tangan dan kaki. Kelenjar palit disebu juga kelenjar holokrin karena
tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasal dari dekomposisi selsel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terletak disamping akar rambut.

LUKA BAKAR

Kelenjar ini menghasilkan sebum yang mengandung trigliserida,

asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi
dipengaruhi oleh hormon androgen, pada anak-anak jumlah kelenjar
palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan banyak serta
mulai berfungsi secara aktif.
b. Kuku
Kuku merupakan bagian terminal dari stratum korneum yang menebal.
Bagi kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku (nail root),
bagian yang terbuka di atas jaringan lunak kulit pada ujung jari disebut
badan kuku (nail plate). Dan yang paling ujung adalah bagian yang
bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan 1 mm
perminggu.
Sisi kuku yang agak mencekung membentuk alur kuku (nail groove).
Kulit tipis yang menutupi kuku di bagian proksimal disebut eponikium
sedangkan kulit yang ditutupi bagian kuku bebas disebut hiponikium.

Gambar. 4 Struktur Kuku10

c. Rambut
Terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit (akar rambut) dan bagian
yang berada diluar kulit (batang rambut). Rambut tumbuh secara siklik,
fase anagen (pertumbuhan) berlangsung selama 2-6 tahun dengan
kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm perhari. Fase telogen (istirahat)
berlangsung selama beberapa bulan. Diantara kedua fase tersebut

LUKA BAKAR

terdapat fase katagen (involusi temporer). Pada satu saat 85% rambut
dalam fase anagen dan 15% dalam fase telogen. Rambut dengan mudah
dibentuk dengan mempengaruhi gugusan disulfida misalnya dengan
panas atau bahan kimia.
3. Fungsi Kulit 9
Fungsi utama kulit adalah sebagai berikut :
a. Fungsi proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau
mekanis. Misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi,
misalnya zat-zat kimia terutama yang bersifat iritan, contohnya lisol,
karbol, asam, dan alkali kuat lainnya; gangguan yang bersifat panas
misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi dari luar
terutama kuman, bakteri maupun jamur.
Bantalan lemak dan tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan
penunjang yang berperanan sebagai pelindung terhadap ganguan fisis.
Melanosit turut berperanan dalam melindungi pajanan sinar matahari
dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi
karena sifat stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat
kimia dan air, disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit yang
melindungi zat-zat kimia dengan kulit. Lapisan kulit ini mungkin
terbentuk dari hasil ekskresi keringat dan sebum, keasaman kulit
menyebabkan PH kulit berkisar pada PH 5-6.5 sehingga merupakan
perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses
keratinisasi juga berperanan sebagai sawar (barrier) mekanis karena
sel-sel mati melepaskan diri secara teratur.
b. Fungsi absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat,
tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun
yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air
memungkinkan kulit ikut berperan pada fungsi respirasi.
c. Fungsi ekskresi

LUKA BAKAR

10

Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna lagi

atau sisa-sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat
dan amonia. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan
sebum ini selain meminyaki kulit juga menahan evaporasi air yang
berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering.
d. Fungsi persepsi
Kulit mengandung ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.
1) Rangsang panas oleh badan ruffini
2) Rangsang dingin oleh krause
3) Rangsang raba oleh meissner dan merkel
4) Tekanan oleh badan paccini
Didaerah erotik saraf-saraf sensorik ini lebih banyak dijumpai.
e. Fungsi termoregulasi
Kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan
kontraksi atau relaksasi pembuluh darah kulit. Kulit kaya akan
pembuluh darah, tonus vaskular dipengaruhi oleh saraf simpatis
(asetilkolin).
f. Fungsi pembentukan pigmen
Sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak dilapisan basal dan sel ini
berasal dari rigi syaraf. Perbandingan jumlah sel basal dan melanosit
adalah 10 : 1. Jumlah melanosit dan jumlah serta besarnya butiran
pigmen (melanosomes) menentukan warna kulit ras maupun individu.
g. Fungsi keratinisasi
Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama, yaitu
keratinosit, sel langerhans, dan melanosit. Keratinosit berasal dari
lapisan basal yang bermigrasi ke epidermis. Proses keratinisasi kira-kira
selama 14-21 hari, dan memberikan perlindungan kulit terhadap infeksi
secara mekanis maupun fisiologik.
h. Fungsi pembentukan vitamin D
Kulit dengan bantuan sinar matahari

mampu

mengubagh

dihidroksikolesterol menjadi vitamin D, dan merupakan tambahan bagi

kebutuhan vitamin D sistemik.
Tabel. 2 struktur kulit dan fungsinya
Struktur yang berperan
Epidermis, dermis, subkutis

LUKA BAKAR

Fungsi Kulit
Proteksi mekanis

11

Kelenjar sebacea dan keringat

Melanosit
Pembuluh darah
Ujung syaraf

Proteksi mikroorganisme, ekskresi

Proteksi radiasi, produksi pigmen
Termoregulasi
Persepsi

4. Flora Normal pada Kulit 9

Flora normal pada kulit terdiri dari :
a. Flora residen
1) Micrococcaceae
2) Corynebacterium acnes
3) Aerobic diphteroids
4) Pseudomonas aeruginosa (dapat menyebabkan sepsis pada luka
bakar)21
b. Flora transien
1) Bacillus spp.
2) Streptococcus
3) Neisseria
B. Luka Bakar

1. Definisi Luka Bakar 12

Beberapa pengertian luka bakar adalah sebagai berikut :
a. Luka bakar adalah kelainan kulit yang di sebabkan oleh agen termal,
kimia, listrik atau radioaktif (Wong, 2004:682).
b. Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka
lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati
(eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang
lama (Smeltzer, 2001:1911).
c. Luka bakar adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal
akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal
dan mengenai organ tertentu (Lazarus, 1994 dalam Potter & Perry,
2006:1853).
d. Luka bakar merupakan jenis luka, kerusakan jaringan atau kehilangan
jaringan yang diakibatkan sumber panas ataupun suhu dingin yang
tinggi, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, radiasi dan friksi. Jenis
luka dapat beraneka ragam dan memiliki penanganan yang berbeda
tergantung jenis jaringan yang terkena luka bakar, tingkat keparahan,

LUKA BAKAR

12

dan komplikasi yang terjadi akibat luka tersebut) (Chemical Burn

Causes:2008).
8
Berdasarkan definisi di atas luka bakar dalam referat ini diartikan sebagai
suatu bentuk proses kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi.
2. Etiologi Luka Bakar 13,14
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:

a. Panas
1) Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api
terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut.
Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai
tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar,
sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
2) Benda panas : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar
akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
3) Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang
akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan
dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus
kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang
satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus
yang

disengaja,

luka

umumnya

melibatkan

keseluruhan

ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang

menandai permukaan cairan.
4) Uap panas

LUKA BAKAR

13

Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan

radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat
kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap
bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
5) Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian
atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
b. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik
yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat
menyebabkan luka bakar tambahan.
c. Bahan kimia (asam atau basa)
d. Radiasi
Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
Kerusakan jaringan disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan dengan
air panas; kerusakan jaringan akibat bahan yang bersifat koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Luka bakar akibat
ledakan juga menyebabkan kerusakan organ dalam akibat daya ledak
(eksplosif). Pada luka bakar yang disebabkan oleh bahan kimia terutama
asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga
terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan3.

3. Patologi Luka Bakar 15

a. Zona Kerusakan Jaringan

LUKA BAKAR

14

Gambar. 5 skematis zona kerusakan jaringan

1) Zona Koagulasi
Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein)
akibat pengaruh

panas. Daerah ini merupakan titik kerusakan

maksimal.
2) Zona Statis
Daerah yang berada langsung di luar zona koagulasi yang ditandai
dengan adanya vasokonstriksi dan iskemia. terjadi kerusakan
endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit,
sehingga terjadi gangguan perfusi (no flow phenomena), diikuti
perubahan permeabilitas kapiler dan respons inflamasi lokal. Proses
ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera dan mungkin
berakhir dengan nekrosis jaringan.
3) Zona Hiperemi
Zona hiperemi terletak langsung disekitar zona stasis ditandai
dengan adanya vasodilatasi. Vasodilatasi pada zona ini diakibatkan
adanya pelepasan mediator-mediator inflamasi lokal dari sel-sel
kutaneus. Jaringan pada zona ini umumnya masih viabel dan dapat

LUKA BAKAR

15

mengalami penyembuhan spontan atau berubah menjadi zona

kedua bahkan pertama.
b. Fase Luka Bakar
Dalam perjalanan penyakit dibedakan 3 fase pada luka bakar, yaitu :
1) Fase awal, fase akut, fase syok
Pada fase ini problem yang berkisar pada gangguan saluran nafas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini
juga terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit,
akibat cedera termis yang bersifat sistemik.
2) Fase setelah syok berakhir, diatasi, fase subakut
Fase ini berlangsung setelah syok berakhir atau dapat di atasi. Luka
terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya)
dapat menimbulkan masalah, yaitu :
a) Proses inflamasi
Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan
luka sayat elektif; proses inflamasi di sini terjadi lebih hebat
disertai eksudasi dan kebocoran protein.
Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian
berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepaskannya zatzat yang berhubungan dengan proses immunologik, yaitu
kompleks lipoprotein (lipid protein complex, burn-toxin) yang
menginduksi respon inflamasi sistemik (SIRS = Systemic
Inflammation Response syndrome).
b) Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis
c) Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energi
(evaporative heat loss) yang menyebabkan perubahan dan
gangguan proses metabolisme.
3) Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbul penyulit dari luka

LUKA BAKAR

16

bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang

terjadi karena kerapuhan jaringan atau organ-organ stuktural,
misalnya bouttonirre deformity.
c. Patofisiologi Luka Bakar 6,15,21
Sel-sel tubuh dapat menahan temperatur sampai 44 C tanpa
kerusakan bermakna. Temperatur antara 44 C sampai dengan 51 C,
kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat
kenaikan temperatur dan waktu penyinaran yang terbatas yang dapat
ditoleransi. Diatas 51 C protein terdenaturasi dan kecepatan
kerusakan jaringan sangat hebat. Temperatur di atas 70 C
menyebabkan kerusakan selular yang sangat cepat dan hanya periode
yang sangat singkat yang dapat ditahan. Pada rentang panas yang
lebih rendah, tubuh dapat mengeluarkan tenaga panas dengan
perubahan sirkulasi; tetapi pada rentang panas yang lebih tinggi, hal
ini tidak efektif.
Efek-efek umum yang terjadi pada luka bakar adalah sebagai berikut :
1) Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan
kesakitan. Pembuluh kapiler yang terkena suhu tinggi rusak sel
darah yang di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia.
2) Meningkatnya
permeabilitas
menyebabkan
udem
dan
menimbulkan bula dengan membawa serta elektrolit. Hal ini
menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Tubuh
kehilangan cairan antara % - 1 %, Blood Volume setiap 1 %
luka bakar. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan
kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebih
(insensible water loss meningkat).
3) Bila luka bakar lebih dari 20 % akan terjadi syok hipovolemik
dengan gejala yang khas yaitu : gelisah, pucat dingin berkeringat,
nadi kecil, dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urine
menurun (kegagalan fungsi ginjal).

LUKA BAKAR

17

4) Pada luka bakar daerah wajah dapat terjadi kerusakan mukosa

jalan nafas karena gas, asap atau uap panas yang terhisap. Gejala
yang timbul adalah sesak nafas, takipneu, stridor, suara serak dan
berdahak berwarna gelap karena jelaga. Dapat juga terjadi
keracunan gas CO atau gas beracun lain. CO akan mengikat
hemoglobin dengan kuat sehingga tak mampu mengikat oksigen
lagi. Tanda keracunan yang ringan adalah lemas, bingung, pusing,
mual dan muntah. Pada keracunan berat terjadi koma. Bila lebih
60 % hemoglobin terikat CO, penderita akan meninggal.
5) Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dengan
integritas kembali normal sekitar 36-48 jam. Kemudian terjadi
mobilisasi dan penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh
darah. Hal ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.
6) Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati yang
merupakan medium yang baik bagi kuman, akan mempermudah
infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerah tersebut mengalami
trombosis sehingga tidak tercapai oleh pembuluh darah kapiler
yang membawa sistem kekebalan tubuh dan antibiotik. Kuman
penyebeb infeksi dapat berasal dari kulit penderita sendiri,
kontaminasi

kuman di

saluran pernapasan

atas, maupun

kontaminasi di lingkungan rumah sakit.

7) Pada awalnya infeksi terjadi karena bakteri gram positif,
selanjutnya dapat terjadi invasi bakteri gram negatif, sebagai
contoh Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan
eksotoksin protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal
agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi pseudomonas
dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar.
8) Luka bakar yang tampak adanya invasi kuman di jaringan
sekelilingnya, dimana pada biopsi eksudat yang dibiakkan
ditemukan kuman, maka telah terjadi luka bakar septik yang dapat
menyebabkan syok septik.
9) Bila infeksi dapat di atasi, penderita luka bakar derajat dua dapat
sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. Luka bakar
LUKA BAKAR

18

derajat dua yang dalam mungkin meninggalkan parut hipertrofik

yang gatal, nyeri, kaku dan secara estetik tampak jelek.
Luka bakar derajat tiga yang dibiarkan sembuh sendiri akan
mengalami kontraktur. Jika terjadi di daerah persendian maka
fungsi sendi akan menghilang atau menurun.
10) Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga
keseimbangan protein menjadi negatif. Protein tubuh banyak
hilang

karena

eksudasi,

metabolisme

tinggi

dan

infeksi.

Penguapan yang berlebihan memerlukan kalori tambahan dan di

dapat dari pembakaran protein dari otot skelet. Oleh karena itu
otot penderita akan mengecil dan berat badan menurun.
11) Kehilangan cairan terbesar terjadi dalam 6-8 jam pertama. Jumlah
kehilangan cairan melalui evaporasi luka dapat mencapai 6-8
liter/hari atau sekitar 300 ml/m2/jam. Kehilangan ini dapat
ditentukan dengan rumus :
Volume (ml) = (25 + persentase luka TBSA) luas seluruh
permukaan tubuh dalam meter persegi

Respon sistemik pada luka bakar adalah sebagai berikut :

1) Respon kardiovaskuler
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan
pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya
kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah
jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah.
Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon,
sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang
meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi
denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer
menurunkan curah jantung.
2) Respon Renalis
Ginjal berfungsi untuk menyaring darah, dengan menurunnya
volume intravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun

LUKA BAKAR

19

mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal

ginjal.
3) Respon Gastro Intestinal
Ada 2 komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus
paralitik (tidak adanya peristaltik usus) dan ulkus curling dengan
gejala yang sama dengan gejala ulkus peptikum. Berkurangnya
peristaltik usus dan bising usus merupakan manifestasi ileus
paralitik yang terjadi akibat syok atau karena berkurangnya kalium
pada fase mobilisasi pada luka bakar. Distensi lambung dan
nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera
dilakukan dekompresi lampung (dengan pemasangan sonde
lambung). Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres
fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau
vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi
lambung atau duodenum (ulkus curling). Respon umum pada luka
bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini
disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan
neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas.
Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah
dan aspirasi.
4) Respon Imunologi
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar.
Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari
organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam luka.
5) Respon Pulmoner
Pada luka bakar yang berat, konsumsi Oksigen oleh jaringan akan
meningkat

dua

kali

lipat

sebagai

akibat

dari

keadaan

hipermetabolisme dan respon lokal (White, 1993). Cedera

pulmoner dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu
cedera saluran napas atas terjadi akibat panas langsung, cedera
inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk
pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya seperti

LUKA BAKAR

20

karbon monoksida, sulfur oksida, nitrogen oksida, senyawa

aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan halogen.
Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi
mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory
distress syndrome). (Smeltzer, 2001, 1913)
4. Klasifikasi Luka Bakar 2,3
Klasifikasi luka bakar dibagi atas berdasarkan penyebab/ etiologi (seperti
dijelaskan diatas) dan kedalaman luka bakar.
a. Klasifikasi berdasarkan penyebab
Luka bakar dibedakan menjadi beberapa jenis, antara lain:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Luka bakar karena api

Luka bakar karena air panas
Luka bakar karena bahan kimia (yang bersifat asam atau basa kuat)
Luka bakar karena listrik dan petir
Luka bakar karena radiasi
Cedera akibat suhu sangat rendah (frost bite)

b. Klasifikasi berdasarkan kedalaman luka

Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan
kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, maka
semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi.

LUKA BAKAR

21

Gambar. 6 klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalaman luka 17

1) Luka bakar derajat satu
Ditandai dengan luka bakar superfisial dengan kerusakan pada
lapisan epidermis. Tampak hiperemia dan eritema. Penyebab
tersering adalah sengatan sinar matahari. Pada proses penyembuhan
terjadi lapisan luar epidermis yang mati akan terkelupas dan terjadi
regenerasi lapisan epitel yang sempurna dari epidermis yang utuh
dibawahnya. Tidak terdapat bula, nyeri karena ujung-ujung saraf
sensorik teriritasi. Dapat sembuh spontan selama 5-10 hari.

LUKA BAKAR

22

Gambar. 7 luka bakar derajat satu

2) Luka bakar derajat dua
Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis dan sebagian dermis
dibawahnya, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi.
Pada luka bakar derajat dua ini ditandai dengan nyeri, bercak-bercak
berwarna merah muda dan basah serta pembentukan blister atau
lepuh. biasanya disebabkan oleh tersambar petir, tersiram air panas.
Dalam waktu 3-4 hari, permukaan luka bakar mengering sehingga
terbentuklah krusta tipis berwarna kuning kecoklatan seperti kertas
perkamen. Beberapa minggu kemudian, krusta itu akan mengelupas
karena timbul regenerasi epitel yang baru tetapi lebih tipis dari
organ epitel kulit yang tidak terbakar didalamnya. Oleh karena itu
biasanya dapat terdapat penyembuhan spontan pada luka bakar
superfisial atau partial thickness burn.

LUKA BAKAR

23

Gambar. 8 bula pada telapak tangan, luka in i digolongkan ke dalam luka bakar
derajat dua, karena epidermis berada diatas luka
Dibedakan menjadi 2 (dua):
a) Derajat II dangkal (superfisial)
kerusakan mengenai sebagian superfisial dari dermis
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjer sebasea masih utuh
penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
b) Derajat II dalam (deep)
kerusakan mengenai hampir saluruh bagian dermis
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjer sebasea sebagian masih utuh.

Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya terjadi dalam waktu lebih dari satu
bulan.

LUKA BAKAR

24

Gambar. 9 luka bakar derajat dua dalam, pada anak yang tersiram kopi panas,
luka berwarna merah muda, lunak pada penekanan, dan tampak basah, sensasi
nyeri sulit ditentukan pada anak.
3) Luka bakar derajat tiga
Terjadi kerusakan pada seluruh ketebalan kulit. Meskipun tidak
seluruh tebal kulit rusak, tetapi bila semua organ kulit sekunder
rusak dan tidak ada kemampuan lagi untuk melakukan regenerasi
kulit secara spontan/ reepitelisasi, maka luka bakar itu juga
termasuk derajat tiga. Penyebabnya adalah api, listrik, atau zat
kimia. Mungkin akan tampak berwarna putih seperti mutiara dan
biasnya tidak melepuh, tampak kering dan biasanya relatif
anestetik. Dalam beberapa hari, luka bakar semacam itu akan
membentuk eschar berwarna hitam, keras, tegang dan tebal.

Gambar. 10 luka bakar derajat tiga, pada anak yang memegang pengeriting
rambut luka kering tidak kemerahan dan berwarna putih
Selama periode pasca luka bakar dini sampai 5 hari, akan sulit
untuk membedakan luka bakar derajat dua atau tiga, tetapi pada
minggu kedua sampai minggu ketiga pasca luka bakar di mana
tampak drainase dan eschar yang terpisah dari luka bakar derajat
tiga. Setelah eschar diangkat, sisa jaringan dibawahnya (biasanya
lapisan subkutan) akan membentuk jaringan granulasi, suatu massa

LUKA BAKAR

25

yang terdiri dari sel-sel fibroblas dan jaringan penyambung yang

kaya pembuluh darah kapiler. Permukaan jaringan granulasi yang
berwarna merah tua itu terbentuk setelah 21 hari, dan dalam waktu
1 sampai 2 minggu kemudian sebaiknya dilakukan skin graft.

Gambar. 11 Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalaman luka

Tabel. 3 Klasifikasi kedalaman luka bakar15

Klasifikasi
Luka bakar
dangkal
(superficial
burn)
Luka bakar
sebagian
dangkal
(superficial
partialthickness
burn)
Luka bakar

LUKA BAKAR

Penyebab

Penampakan luar

Sensasi

Waktu
penyembuhan

Jaringan
parut

Sinar UV,
paparan nyala
api

Kering dan merah;

memucat dengan
penekanan

Nyeri

36
hari

Tidak terjadi
jaringan parut

Cairan atau
uap panas
(tumpahan
atau
percikan),
paparan nyala
api
Cairan atau

Gelembung berisi
cairan, berkeringat,
merah; memucat
dengan penekanan

Nyeri bila
terpapar
udara dan
panas

7-20 hari

1ptung berisi cairan

Terasa

>21 hari

Umumnya
tidak terjadi
jaringan parut;
potensial
untuk
perubahan
pigmen
Hipertrofi,

26

sebagian
dalam (deep
partialthickness
burn)

uap panas
(tumpahan),
api, minyak
panas

(rapuh); basah atau

kering berminyak,
berwarna dari putih
sampai merah; tidak
memucat dengan
penekanan

dengan
penekanan
saja

Luka bakar
seluruh
lapisan (full
thickness
burn)

Cairan atau
uap panas,
api, minyak,
bahan kimia,
listrik
tegangan
tinggi

Putih berminyak sampai

abu-abu dan kehitaman;
kering dan tidak elastis;
tidak memucat dengan
penekanan

Terasa
hanya
dengan
penekanan
yang kuat

5.

berisiko untuk
kontraktur
(kekakuan
akibat
jaringan parut
yang berlebih)
Tidak dapat
sembuh (jika
luka bakar
mengenai >2%
dari TBSA)

Risiko sangat
tinggi untuk
terjadi
kontraktur

Perhitungan Luas Luka Bakar 1,2,3

Walaupun hanya perkiraan saja , the rule of nine, tetap merupakan
petunjuk yang baik dalam menilai luasnya luka bakar: kepala 7 persen, dan
leher 2 persen sehingga totalnya 9 persen. Setiap ekstremitas atas, 9
persen, totalnya 18 persen. Badan bagian anterior 18 persen. Badan
bagian posterior, 13 persen, dan bokong 5 persen, sehingga total 18 persen.
Ekstremitas bawah masing-masing 18 persen, total 36 persen, dan
genitalia 1 persen.

LUKA BAKAR

27

Gambar. 12 Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine oleh Wallace
dewasa dan anak-anak

Gambar. 13 Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine dewasa dan
bayi16

LUKA BAKAR

28

Gambar. 14 Perhitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine bagian depan
dan belakang tubuh17
Untuk area luka bakar yang tersebar kita dapat memperkirakan
persentasenya dengan menggunakan tangan dengan jari-jari pasien,
dimana jari-jari dalam keadaan abduksi, dimana sama dengan kurang lebih
1 persen dari total luas permukaan tubuh pasien.
Pada anak-anak terdapat perbedaan dalam luas permukaaan tubuh, yang
umumnya mempunyai pertimbangan lebih besar antara luas permukaan
kepala dengan luas ekstrimitas bawah dibandingkan pada orang dewasa.
Area kepala luasnya adalah 19 persen pada waktu lahir (10 persen lebih
besar daripada orang dewasa). Hal ini terjadi akibat pengurangan pada
luas ekstrimitas bawah, yang masing-masing sebesar 13 persen. Dengan
bertambahnya umur setiap tahun, sampai usia 10 tahun, area kepala

LUKA BAKAR

29

dikurangi 1 persen dan jumlah yang sama ditambah pada setiap ekstrimitas
bawah. Setelah usia 10 tahun, digunakan persentase orang dewasa.
Rumus rule of nine dari Wallace tidak digunakan pada anak dan bayi
karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif
permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan rumus 10 untuk
bayi, dan rumus 10-15-20 dari Lund dan Browder untuk anak.
Tabel 4. Penilaian luas area tubuh menurut Lund and Browder
Lahir-1 1 4
Area
tahun tahun
Kepala
19
17
Leher
2
2
Badan bagian depan 13
13
Badan bagian
13
13
belakang
Pantat kanan
2.5
2.5
Pantat kiri
2.5
2.5
Genitalia (kemaluan) 1
1
Lengan kanan atas 4
4
lengan kiri atas
4
4
Lengan bawah kanan 3
3
Lengan bawah kiri 3
3
Tangan kanan
2.5
2.5
(telapak tangan
depan dan punggung
tangan)
Tangan kiri (telapak 2.5
2.5
tangan dan punggung
tangan)
Paha kanan
5.5
6.5
Paha kiri
5.5
6.5
Betis kanan
5
5
Betis kiri
5
5
Kaki kanan (bagian 3.5
3.5
tumit sampai telapak
kaki)
Kaki kiri
3.5
3.5

LUKA BAKAR

59
tahun
13
2
13
13

10 1415
tahun tahun
11
9
2
2
13
13
13
13

dewasa 2nd* 3rd* TBSA

7
2
13
13

2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5

2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5

2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5

2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

8
8
5.5
5.5
3.5

8.5
8.5
6
6
3.5

9
9
6.5
6.5
3.5

9.5
9.5
7
7
3.5

3.5

3.5

3.5

3.5
Total:

30

*derajat dua saat ini merupakan luka bakar sebagian baik dangkal maupun dalam;
derajat 3 sebagai luka bakar seluruh lapisan (full-thickness)
6. Derajat Keparahan Luka Bakar 1
Berdasarkan berat-ringannya luka bakar (American Burn Association):
a. Luka Bakar Berat ( Major Burn Injury )
1) Derajat II, terbakar >25% area permukaan tubuh pada dewasa
2) Derajat III, terbakar >25% area permukaan tubuh pada anak-anak
3) Derajat III, terbakar >10% area permukaan
4) Kebanyakan meliputi tangan, muka, mata, telinga, kaki atau
perineum
Kebanyakan pasien meliputi :
Luka inhalasi
Luka elektrikal
Luka bakar dengan komplikasi trauma
b. Luka Bakar Sedang
1) Derajat II, terbakar 15-25% area permukaan tubuh pada dewasa
2) Derajat II, terbakar 10-20% are permukaan tubuh pada anak-anak
3) Derajat III, terbakar <10% area permukaan tubuh.
c. Luka Bakar Ringan
1) Derajat II, terbakar <15% area permukaan tubuh pada dewasa
2) Derajat II, terbakar <10% area permukaan tubuh pada anak-anak
3) Derajat III, terbakar <2% area permukaan tubuh.
Indikasi rawat inap :

Derajat 2 lebih dari 15% pada dewasa, dan lebih dari 10% pada anak
Derajat 2 pada muka, tangan, kaki, perineum
Derajat 3 lebih dari 2% pada dewasa, dan setiap derajat 3 pada anak
Luka bakar yang disertai trauma visera, tulang, dan jalan napas

7. Penatalaksanaan 18,19, 20, 21, 22,23,24

Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning,
chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri).
Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling,
baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan. 19

LUKA BAKAR

31

a. Pertolongan pertama
1) Clothing
Singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk
sampai pada fase cleaning.
2) Cooling
a) Dinginkan daerah yang

terkena

luka

bakar

dengan

menggunakan air dingin yang mengalir selama 20 menit,

hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama
pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam
setelah kejadian luka bakar
b) Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap
memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa
nyeri) untuk luka yang terlokalisasi. Pada luka bakar yang luas
jangan berikan kompres air dingin karena dapat menimbulkan
hipotermia.
c) Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah
mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat
derajat luka dan risiko hipotermia
d) Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah
mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit
atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka
singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang
mengalir.
3) Cleaning
pembersihan luka tergantung dari derajat berat luka bakar, kriteria
minor cukup dilakukan dengan zat anastesi lokal, sedangkan untuk
kriteria moderate sampai major dilakukan dengan anastesi umum
di ruang operasi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang
jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat
dan risiko infeksi berkurang.
4) Chemoprophylaxis
LUKA BAKAR

32

pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam
dari superficial partial thickness. Pemberian krim silver sulvadiazin
untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar
superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa,
perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyusui dengan bayi
kurang dari 2 bulan.
5) Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai
dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu
ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang
dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi
pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit
akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan
lainnya, akan menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko
infeksi.
6) Comforting
Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.
Dapat diberikan penghilang nyeri berupa :
a) Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
b) Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis
titrasi bolus
c) Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg
Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya
dari ABC (Airway, Breathing, Circulation).
b. Stabilisasi Penderita Luka Bakar
1) Airway and Breathing
Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana
jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar,
bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah orofaring dan leher
membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran napas
ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang
adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan

LUKA BAKAR

33

yang lengkap. Pada luka bakar dapat terjadi hal-hal sebagai

berikut, yaitu :
a) Trauma bakar langsung menyebabkan edema/obstruksi dari
saluran napas atas
b) Inhalasi dari hasil-hasil pembakaran yang tidak sempurna
(partikel karbon) dan asap beracun, menyebabkan tracheobronchitis kimiawi, edema pada pneumonia.
c) Keracunan monoksida
Penderita yang dicurigai keracunan CO harus diberikan
oksigen kadar tinggi, menggunakan sungkup nafas berkatup.
2) Circulation 22, 23
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas
luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan
intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar besar dari
15% pada orang dewasa dan besar dari 10% pada anak-anak. Bila
kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan
merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi
kehilangan cairan baik melalui penguapan karena kulit yang
berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana
terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar
pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan
(edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak
tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat
berkurang dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan
mengganggu fungsi organ-organ tubuh.
Beberapa cara yang lazim yang dapat digunakan untuk
menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar adalah :
a) Cara Evans. Untuk menghitung kebutuhan cairan pada hari
pertama hitunglah :
Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc NaCl (1)
Berat Badan (kg) x luka bakar x 1 cc larutan koloid (2)
2000 cc glukosa 5% (3)
Separuh dari jumlah (1),(2), dan (3) diberikan dalam 8 jam
pertama dan sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada

LUKA BAKAR

34

hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama.

Sebagai monitoring pemberian cairan dilakukan perhitungan
diuresis.
b) Rumus Brooke Army. Untuk menghitung kebutuhan cairan
hari pertama :
Koloid: 0,5 ml X kg BB X % luas luka bakar
Elektrolit (larutan ringer laktat): 1,5ml X kg BB X % luas

luka bakar
Glukosa (5% dalam air): 2000 ml untuk kehilangan

insensible
Hari pertama separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh
sisanya dalam 16 jam selanjutnya.
Hari kedua separuh dari cairan koloid, separuh elektrolit,
seluruh penggantian cairan insensible.
c) Cara Baxter/Parkland. Merupakan cara lain yang lebih
sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada
hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar x BB (kg)
x 4 cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam
pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama
terutama diberikan elektrolit yaitu larutan Ringer laktat karena
terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua bervariasi, dapat
diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama, atau
dapat juga diberikan koloid 500-2000 ml ditambah glukosa 5%.
Jika luka bakar lebih dari 50% maka perhitungan cairan sama
dengan perhitungan luas luka bakar 50%.
Untuk kebutuhan maintenance cairan harian atau cairan rumatan
selama 24 jam, dapat diberikan tambahan 35cc/kgbb untuk dewasa dan
untuk anak-anak 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10
kg ke 2 (11-20 kg) dan 1cc/kgBB tiap kgbb diatas 20 kg.
c. Pemeriksaan Fisik 20
Pada pemeriksaan fisik hal yang perlu dilakukan adalah
1) Tentukan luas dan dalamnya luka bakar
2) Periksa apakah ada cedera ikutan selain luka bakar
3) Tentukan berat badan penderita

LUKA BAKAR

35

d. Perawatan Luka Bakar Kecil 21

Sebagian besar luka bakar berukuran kecil, dan dapat di rawat jalan.
Umumnya merupakan luka bakar permukaan yang tidak mengenai
tangan, wajah tau perineum. Tindakan yang perlu dilakukan :
1) Bersihkan luka dari benda asing termasuk kulit yang lepas
2) Cuci dengan larutan povidonyodium atau anti bakteri serupa
3) Pembalutan dengan kasa seperti kasa vaselin, adaptik dan
xeroform.
4) Pemberian krim luka bakar seperti perak sulfadiasin, mafenit
asetat, krim gentamisin dan salep povidonyodium.
5) Profilaksis untuk tetanus
e. Pertimbangan lain pada periode pasca luka segera
1) Pada penderita luka bakar dengan luas lebih dari 20-25% TBSA
seringkali menderita ileus paralitik.
a) Hindari penggunaan cairan oral
b) Pasang intubasi nasogaster untuk penhgisapan menghindari
ketegangan abdomen, emesis dan aspirasu sekunder.
c) Setelah 24 jam jika bising usus membaik pertimbangkan
pemberian oral.
2) Ulserasi akibat stres pada mukosa gasstroduodenum (ulkus
curling).
a) Pemberian antasida atau antagonis H2 melalui sonde
b) Jika terjadi perforasi perlu tndakan operasi.
3) Nyeri yang dialami penderita pada luka bakar dengan kedalaman
sebagian perlu diberikan analgesik intravena dengan dosis besar
yang tepat. Jika kedalaman penuh hanya memerlukan sedikit
pengobatan.
4) Luka bakar yang melingkar yang membatasi pergerakan napas
maupun pergerakan ekstremitas yang disertai berkurangnya denyut
perifer perlu dilakukan eskarotomi. Eskarotomi dilakukan dengan
insisi pada linea axillaris anterior bilateral dan pada garis
mediolateral serta mediomedial anggotagerak. Insisi hanya cukup
dalam untuk memisahkan tepi-tepi eskar.
f. Perawatan awal luka bakar 21

LUKA BAKAR

36

Perawatan awal biasanya untuk mencegah terjadinya infeksi yang luas

karena luka yang terbuka memudahkan mikroba untuk berkembang
biak. Biasanya diberikan antimikroba topikal seperti perak nitrat 0,5%,
sulfadiasin 1%, mafenid asetat 11,1%. Namun jika terdapat tandatanda perubahan luka dari sebagian menjadi seluruh ketebalan kulit,
lakukan biopsi untuk mengetahui tingkat bakteri dengan teknik biakan
kuantitatif. Jika jumlah bakteri >100.000/gram jaringan hal ini
menunjukkan telah terjadi infeksi luka bakar yang luas. Terapi
antimikroba sistemik yang tepat untuk organisme tersebut harus segera
dilakukan.
g. Pemantauan pasien luka bakar 24
Setelah mendapatkan penanganan perlu dimonitor tanda vital berikut :
1) Tekanan darah
2) Denyut nadi
3) Masukan dan keluaran cairan
4) Temperatur
5) Tingkat kesadaran dan status anxietas
6) Respirasi
h. Penanganan lanjutan pasien luka bakar
Penanganan lanjutan setelah pemberian cairan, antitetanus dan
analgesik adalah :
1) Pemasangan nasogastric tube
Pasien mengalami mual dan muntah
Distensi abdomen
Luas luka bakar lebih dari 20%
Pemberian antasid
Pemberian makanan setelah 48 jam pasien tidak dapat makan
melalui mulut
2) Pemasangan kateter urin untuk menilai produksi urin
3) Pemasangn selang oksigen melalui kanul atau sungkup
4) Mengontrol infeksi
Luka bakar yang serius menyebabkan penurunan fungsi sistem
imun, rentan terkena infeksi dan sepsis
Menggunakan teknik aseptik yang sesuai
Pemberian antibiotik jika ada kontaminasi
5) Menjaga keseimbangan nutrisi
Pasien luka bakar cenderung mengalami penurunan berat badan
Pemberian makanan dapat melalui oral maupun nasogastric tube
LUKA BAKAR

37

Pada luka bakar berat diberikan diet 3g/kgbb protein dan 90

kk/kgbb
6) Mencegah dan mengatasi anemia
Tingi karbohidrat tinggi protein dengan suplemen zat besi dan
vitamin
Transfusi darah jika ada tanda-tanda kekurangan oksigen
7) Bedah
Debridement dan skin graft pada luka akar yang parah.
Eskarotomi
8) Merujuk pasien jika keadaan umum telah stabil pada luka bakar
yang serius
9) Fisioterapi untuk mencegah terjadinya pneumonia, kontraktur dan
cacat lebih lanjut. fisioterapi dapat dimulai pada saat awal
penatalaksanaan.

Gambar. 15 penanganan pasien luka bakar 17

i. Pemeriksaan Penunjang 1
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam pada 2 hari pertama, dan tiap 2
hari pada 10 hari selanjutnya
b) Fungsi hati dan ginjal tiap minggu
LUKA BAKAR

38

c) Pemeriksaan elektrolit tiap hari pada minggu pertama

d) Pemeriksaan AGD bila nafas lebih dari 32x/menit
e) Kultur jaringan pada hari ke-1, 3, 7.
2) Pemeriksaan Radiologis20
a) Hendaknya dilakukan pemeriksaan foto thorax, dan dapat
diulangi bila diperlukan (pada trauma bakar inhalasi)
b) Foto thorax hendaknya juga dilakukan setelah

selesai

pemasangan endotrakeal atau CVP

c) Pemeriksaan radiologi lainnya dapat dilakukan bila dicurigai
terjadi cedera ikutan yang memerlukan pemeriksaan radiologi
untuk menunjang diagnosanya.
8. Luka Bakar Khusus 27,28
a. Luka Bakar Karena Bahan Kimia/Kimiawi
Luka bakar dapat disebabkan oleh asam alkali, dan hasil-hasil
pengolahan minyak. Luka bakar alkali lebih berbahaya dari asam,
sebab alkali lebih dalam merusak jaringan. Segeralah bersihkan bahan
kimia tersebut dari luka bakar Kerusakan jaringan akibat luka bakar
bahan kimia dipengaruhi oleh lamanya kontak, konsentrasi bahan
kimia dan jumlahnya. Segera lakukan irigasi sebanyak-banyaknya,
bila mungkin gunakan penyemprot air. Lakukan tindakan ini dalam
waktu 20 30 menit. Untuk luka bakar alkali, di perlukan waktu yang
lebih lama. Bila bahan kimia merupakan bubuk, sikatlah terlebih
dahulu sebelum irigasi.
Jangan memberikan bahan-bahan penetral (neutralizing agent) sebab
reaksi kimiawi yang terjadi akibat pemberian bahan penetral dapat
memperberat kerusakan yang terjadi. Untuk luka bakar pada mata,
memerlukan irigasi terus-menerus selama 8 jam pertama setelah luka
bakar. Untuk irigasi ini dapat digunakan kanula kecil yang di pasang
pada sulkus palpebra.
b. Luka Bakar Listrik
Luka bakar listrik terjadi karena tubuh terkena aliran listrik. Luka
bakar listrik sering menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih berat
daripada luka bakar yang terlihat pada permukaannya.

LUKA BAKAR

39

Penanganan harus segera dilakukan meliputi perhatian pada jalan

nafas, pernafasan, pemasangan infus, ECG,dan pemasangan kateter.
Apabila

urine

berwarna

gelap,

mungkin

urine

mengandung

hemokhromogens. Jangan menunggu konfirmasi laboratorium untuk

melakukan

terapi

terhadap

mioglobinuria.

Pemberian

cairan

ditingkatkan sedemikian rupa sehingga tercapai produksi urin

sekurang-kurangnya 100 cc/jam (dewasa). Bila urin belum tampak
jernih, berikan segera 25 gr manitol dan tambahkan 12,5 gr manitol
pada tiap penambahan 1 liter cairan untuk mempertahankan diuresis
sejumlah tersebut di atas. Bila terjadi asidosis metabolik, pertahankan
perfusi sebaik mungkin dan berikan Natrium bikarbonat untuk
memberikan urine menjadi alkalis dan meningkatkan kelarutan
mioglobin dalam urine.
9. Komplikasi
a. Syok hipovolemik 1,15
Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan
kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan
permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak
sehingga

dapat

terjadi

anemia.

Meningkatnya

permeabilitas

menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan membawa serta

elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan
intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan
kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan
yang masuk ke bula pada luka bakar derajat II dan pengeluaran cairan
dari kropeng pada luka bakar derajat III .
Bila luas luka bakar < 20% biasanya mekanisme kompensasi tubuh
masih bisa mengatasi tetapi bila > 20 % terjadi Syok hipovolemik
dengan gejala yang khas seperti gelisah, pucat, dingin , berkeringat,
nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin
berkurang. Pembengkakan terjadi perlahan lahan dan maksimal pada
delapan jam.

LUKA BAKAR

40

b. Udem laring 1,15

Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bila luka terjadi di muka,.
Dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas , asap, uap
panas yang terhisap, udem yang terjadi dapat menyebabkan gangguan
berupa hambatan jalan napas karena udem laring. Gejala yang timbul
adalah sesak napas, takipnea, stridor, suara serak, dan dahak berwarna
gelap karena jelaga.
Setelah 12 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi
mobilisasi dan penyerapan cairan edema kembali ke pembuluh darah .
ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.
c. Keracunan gas CO 1,15
Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lain. Karbon
monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga
hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda-tanda keracunan
ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada
keracunan yang berat terjadi koma. Bila > 60 % hemoglobin terikat
dengan CO, penderita dapat meninggal.

d. SIRS (systemic inflammatory respone syndrome) 1,6

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang
merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan
mempermudah

infeksi.

Infeksi

ini

sulit

untuk

mengalami

penyembuhan karena tidak terjangkau oleh pembuluh darah kapiler

yang mengalami trombosis. Kuman penyebab infeksi berasal dari
kulitnya sendiri, juga dari kontaminasi kuman dari saluran nafas atas
dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi
nosokomial ini biasanya berbahaya karena banyak yang sudah resisten
terhadap antibiotik.
Prosesnya dimulai oleh aktivasi makrofag, netrofil, dan pelepasan
mediator mediator, yang kemudian diikuti oleh :

LUKA BAKAR

41

1) gangguan hemodinamik berupa vasodilatasi, depresi miokardium,

gangguan sirkulasi dan redistribusi aliran.
2) perubahan mikrovaskuler karena endotel dan edema jaringan,
mikroemboli, dan maldigesti aliran.
3) gangguan oksigenasi jaringan. Ketiganya menyebabkan hipoksia
seluler dan menyebabkan kegagalan fungsi organ. Yang ditandai
dengan meningkatnya kadar limfokin dan sitokin dalam darah.
e. MOF (Multi Organ Failure) 1,15
Adanya

perubahan

permeabilitas

kapiler

pada

luka

bakar

menyebabkan gangguan sirkulasi. Di tingkat seluler, gangguan perfusi

menyebabkan perubahan metabolisme. Pada tahap awal terjadi proses
perubahan metabolisme anaerob yang diikuti peningkatan produksi
dan penimbunan asam laktat menimbulkan asidosis. Dengan adanya
gangguan sirkulasi dan perfusi, sulit untuk mempertahankan
kelangsungan hidup sel, iskemi jaringan akan berakhir dengan
nekrosis.
Gangguan sirkulasi makro menyebabkan gangguan perfusi ke
jaringan-jaringan organ penting terutama otak, hepar, paru, jantung,
ginjal, yang selanjutnya mengalami kegagalan menjalankan fungsinya.
Dalam mekanisme pertahanan tubuh, terjadi gangguan pada sistem
keseimbangan tubuh (homeostasis), maka organ yang dimaksud dalam
hal ini adalah ginjal. Dengan adanya penurunan atau disfungsi ginjal
ini, beban tubuh semakin berat.
Resusitasi cairan yang inadekuat pada fase ini menyebabkan
berjalannya proses sebagaimana diuraikan diatas. Sebaliknya bila
terjadi kelebihan pemberian cairan (overload) sementara sirkulasi dan
perifer tidak atau belum berjalan normal, atau pada kondisi syok;
cairan akan ditahan dalam jaringan paru yang manifestasi klinisnya
tampak sebagai edema paru yang menyebabkan kegagalan fungsi paru
sebagai alat pernafasan, khususnya pertukaran oksigen dengan
karbondioksida, kadar oksigen dalam darah sangat rendah, dan
jaringan hipoksik mengalami degenerasi yang bersifat irreversible.

LUKA BAKAR

42

Sel-sel otak adalah organ yang paling sensitive; bila dalam waktu 4
menit terjadi kondisi hipoksik, maka sel-sel otak mengalami
kerusakan dan kematian; yang menyebabkan kegagalan fungsi
pengaturan di tingkat sentral.
Sementara edema paru juga merupakan beban bagi jantung sebagai
suatu pompa. Pada mulanya jantung menjalankan mekanisme
kompensasi, namun akhirnya terjadi dekompensasi.
f. Kontraktur 25,26
Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka,
terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari
sisa kulit yang sehat di sekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang
terluka. Kontraktur yang terkena hingga lapisan otot dan jaringan
tendon dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan.
Pada tahap penyembuhan luka, kontraksi akan terjadi pada hari ke-4
dimana proses ini bersamaan dengan epitelisasi dan proses biokimia
dan seluler dari penyembuhan luka. Kontraktur fleksi dapat terjadi
hanya karena kehilangan lapisan superfisial dari kulit. Biasanya
dengan dilakukan eksisi dari jaringan parut yang tidak elastik ini akan
menyebabkan sendi dapat ekstensi penuh kembali. Pada luka bakar
yang lebih dalam, jaringan yang banyak mengandung kolagen akan
meliputi neurovascular bundles dan ensheathed flexor tendons, juga
permukaan volar dari sendi akan mengalami kontraksi atau perlekatan
sehingga akan membatasi range of motion. Kontraktur yang disebabkan
oleh hilangnya kulit atau luka bakar derajat III pada daerah persendian
harus segera dilakukan skin grafting.
10. Prognosis
Prognosis pada kasus luka bakar ditentukan oleh beberapa faktor, dan
menyangkut mortalitas dan morbiditas atau burn illness severity and
prediction of outcome ; yang mana bersifat bersifat kompleks.

LUKA BAKAR

43

Beberapa faktor yang berperan antara lain faktor penderita (usia, gizi, jenis
kelamin, dan kelainan sistemik), faktor trauma (jenis, luas, kedalaman luka
bakar, dan trauma penyerta), dan faktor penatalaksanaan (prehospital and
inhospital treatment).
Prognosis luka bakar umumnya jelek pada usia yang sangat muda dan usia
lanjut. Pada usia yang sangat muda (terutama bayi) beberapa hal mendasar
menjadi perhatian, antara lain sistem regulasi tubuh yang belum
berkembang sempurna; komposisi cairan intravaskuler dibandingkan
dengan cairan ekstravaskuler, interstitial, dan intraselular yang berbeda
dengan komposisi pada manusia dewasa, sangat rentan terhadap suatu
bentuk trauma. Sistem imunologik yang belum berkembang sempurna
merupakan salah satu faktor yang patut diperhitungkan, karena luka bakar
merupakan suatu bentuk trauma yang bersifat imunosupresi.

LUKA BAKAR

44

BAB III
KESIMPULAN
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
oleh energi panas, bahan kimia, listrik, atau benda-benda fisik lain yang
menghasilkan panas dengan efek berupa kerusakan atau kehilangan jaringan. Pada
rentang panas yang lebih rendah, sel-sel masih dapat bertahan tanpa menimbulkan
kerusakan yang bermakna, dan tubuh dapat mengeluarkan tenaga panas dengan
perubahan sirkulasi. Pada rentang suhu yang lebih tinggi, sel-sel mengalami
kecepatan kerusakan berlipat ganda, tubuh tidak mampu melakukan kompensasi
dengan mengeluarkan panas.
Luka bakar dapat menyebabkan syok karena kesakitan, sepsis karena
infeksi dan kontaminasi oleh agen mikroba dan berakibat buruk bagi organ-organ
tubuh serta dapat menyebabkan kematian. Luka bakar dangkal dan ringan
(superfisial) dapat sembuh dengan cepat dan tidak menimbulkan jaringan parut.
Namun apabila luka bakarnya dalam dan luas, maka penanganan memerlukan
perawatan di fasilitas yang lengkap dan komplikasi semakin besar serta kecacatan
dapat terjadi.
Penatalaksanaan awal pasien luka bakar dengan memberikan pertolongan
pertama dan resusitasi yang adekuat seringkali dapat membantu dalam
mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien luka bakar. Pemantauan dan
penatalaksanaan lanjutan pada pasien luka bakar dilakukan untuk menilai
komorbid yang mungkin muncul pasca luka bakar dan untuk melihat prognosis.
Prognosis pasien luka bakar ditentukan oleh status penderita (usia, gizi,
jenis kelamin, dan kelainan sistemik), faktor trauma (jenis, luas, kedalaman luka
bakar, dan trauma penyerta) dan komplikasi yang timbul, serta kecepatan
penanganan (prehospital and inhospital treatment) baik berupa resusitasi maupun
pengobatan medikamentosa.

LUKA BAKAR

45