Tetanus pada bayi dan anak

Raihan
Divisi Infeksi&PediatriTropis
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unsyiah/RSUDZA

DEFENISI

Penyakit dengan tanda utama :

Kekakuan otot
Kejang
Tanpa gangguan kesadaran

kuman Clostridium
C
tetani

gram positif bacillus dengan spora di ujung

(terminal
terminal spore), drumstick appearance
spora mampu bertahan dalam suhu tinggi,
kekeringan dan berbagai desinfectans, mati
hanya bila dipanaskan 1200 C, 1,5 bar, 15 menit
obligat anaerob (berbentuk
berbentuk vegetatif apabila
berada dalam lingkungan anaerob)
menghasilkan eksotoksin yang sangat kuat

C tetani di alam
hidup di tanah margalit, terutama yang telah diolah untuk
di tanami daerah peternakan dan pertanian risiko
tetanus sangat tinggi
dalam usus binatang, terutama binatang ternak, kuda, sapi
Spora mencemari lingkungan secara biologik
Dalam keadaan tidak menguntungkan,
menguntungkan bentuk vegetatif akan
membuat spora, mampu bertahan bertahun-tahun,
bertebaran dalam debu jalanan,
jalanan debu diatas lampu operasi,
bubuk antiseptic (dermatol) ataupun pada alat-alat suntik
dan operasi.
Lingkungan anaerob, spora dapat berubah kembali menjadi
bentuk vegetatif yang akan menghasilkan eksotoksin

epidemiologi

Tetanus pada anak tersebar di seluruh dunia (global)

Insidens tergantung pada cakupan imunisasi
DTP/DT/TT dan tingkat pencemaran biologik
lingkungan peternakan /pertanian
Kekebalan berkaitan dengan usia, dan kejadian
berkaitan dengan risiko trauma pada kelompok umur
tertentu
upaya kausal menurunkan attack rate dengan jalan
mengubah lingkungan fisik atau biologik atau merubah
cara hidup pertanian atau peternakan hampir tidak
mungkin.

port of entry

tak selalu dapat diketahui dengan pasti, diduga

melalui:
1. Luka tusuk, patah tulang komplikasi kecelakaan,
gigitan binatang, luka bakar yang luas.
2. Luka operasi, luka yang tak dibersihkan
(debridemant)) dengan baik.
3. otitis media, caries gigi, tukak kulit yang kronis.
4. pemotongan tali pusat yang tidak steril
5. pembubuhan puntung tali pusat dengan kotoran
binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan, dan
daun-daunan
daunan merupakan penyebab utama kasus
tetanus neonatorum.

Toksin tetanus
Rantai ringan (L), Hn dan frgamenC, masing masing sekitar 50KD
NH2

S-

Bagian L
Zn dependent
protease
Cleavage
synaptobrevin

COO

Bagian
Bagian Hn

Bagian Hc

endosome
endosome

Imunogenik
Neuronal cell binding
Ganglioside binding
Retrograde transport

hambat GABA ke synaptic cleft

Untuk nempel dan transport

Perlekatan dan internalisasi toksin tetanus

Patogenesis dan toksin

1. Hc nempel ke gangglioside
2. Internalisasi toksin, diangkut dari perifer ke CNS
secara retrograde axonal dan trans sinaptik
3. Masuk sel presinap, Hn melepas rantai ringan L
dari endosome.
4. Rantai L (zinc metaloprotease) dapat membelah
synaptobrevin ( bagian dari kantung synap untuk
fusi dengan membrane presynaps), menghambat
isinya (inhibitory neurotransmitter GABA) masuk ke
synaptic cleft.
5. Motor neuron alfa menjadi tanpa kontrol inhibisi,
sehingga terus-menerus
menerus terangsang dan tonus otot
meningkat terus

Patogenesis dan toksin

6. Toksin memberi pengaruh pada sel spinal cord,

brainstem, saraf tepi, neuromuscular junction
7. Toksin tetanus mirip toksin C. botulinum, namun
gambaran 3 dimensi dengan X-ray
X
crystallography
menunjukkkan perbedaan yang menyebabkan
perbedaan titik kerja toksin, toksin botulinum tidak
diangkut ke CNS, tetap di perifer dan mencegah
keluarnya acetylcholine, sehingga menimbulkan
acute fllacid paralysis
8. perbedaan juga terdapat pada adanya kemampuan
Hc menempel pada receptor dan juga kemampuan
diangkut ke daerah sentral

Penyaluran toksin

Toksin diangkut lewat pembuluh limfe dan darah.

toxin mulai merambat dari tempat luka lewat motor
endplate dan axis cylinder dari saraf tepi ke
anterior-horn cel dari sumsum belakang dan
menyebar keseluruh SSP
Pengangkutan toksin ini melewati saraf motorik,
terutama serabut saraf motor.

Efek toksin

1. Sinaps ganglion pra sumsum tulang belakang :

memblok sinaps jalur antagonist, mengubah
keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga
tonus ototnya meningkat dan otot menjadi kaku.
2. Otak: toxin yang menempel pada cerebral
gangliosides diduga menyebabkan kekakuan dan
kejang yang khas pada tetanus.
3. Saraf otonom: terutama mengenai saraf simpatis
dan menimbulkan gejala: keringat yang
berlebihan, hyperthermia, hypotensi, hypertensi,
arythmia, cardiac block atau takhikardia,
4. Nervi kranialis: menyebabkan kelumpuhan

Efek toksin

Menghambat sekresi

saraf otonom

neurotransmitter

Keseimbangan tonus
otot bergaris

Tonus otot meningkat

Kaku (spasme)

Tonus makin kejang

suhu
keringat
jantung
tek. darah

Mekanisme timbulnya kekakuan pada tetanus

Gejala klinik

Sekalipun variasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya

berkisar antara 5 - 14 hari, makin lama inkubasinya,
gejala yang timbul makin ringan.
ringan

Penilaian Derajat beratnya penyakit (Ablett, Phillips,

Surabaya)
lama masa inkubasi atau dari lama period of onset.
onset
gejala klinik yang tampak

Terbagi menjadi
Ringan
Sedang
berat dan sangat berat

Gejala klinik

Kekakuan tetanus sangat khas :

1. flexi kedua lengan
2. extensi pada kedua kaki
3. flexi pada telapak kaki
4. tubuh kaku,
5. melengkung bagai busur.

Corpus hyppocraticum

Gejala kinik

Kejang tonik-klonik
Kekakuan
Kekakuan otot khas: fleksi lengan atas, ekstensi kaki
Trismus spasme otot masseter
Risus
Risus sardonicus spasme otot mimik
Opistotonus
Opistotonus spasme otot penunjang tulang belakang
Tetanus berat : spasme larynx
hipertermia
hiperhidrosis
gangguan saraf otonom

Gejala klinik

Opisthotonus
Spasme otot
penunjang tubuh/tl
belakang
Otot ini sangat
kuat, melebihi
kekuatan otot
dinding perut

gejala klnik tetanus neonatorum

Extensi leher
Mulut terbuka (karpermond)
Tak bisa menetek
Badan kaku
Kejang

gejala klinik trismus dan risus sardonicus

Trismus
Kekakuan otot masseter
Tak bisa buka mulut yang
lebar
Diukur jarak bukaan
antara baris gigi depan

Risus sardonicus
spasme otot mimik
Alis terangkat
Bibir sudutnya tertarik
kebawah

Gambaran klinik
1. Trismus : Adalah kekakuan otot-otot
otot
mengunyah
(masseter), sehingga sukar membuka mulut. Pada
neonati kekakuan ini menyebabkan mulut "mecucu"
seperti mulut ikan dan bayi tak mau menetek. Untuk
menilai beratnya penyakit dan menilai kemajuan klinik,
klinik
lebar bukaan mulut harus diukur tiap hari
2. Risus sardonicus : ekspresi muka yang sangat khas,
terjadi akibat kekakuan otot otot mimik dahi mengkerut,
alis terangkat, mata agak menyipit , sudut mulut keluar
dan kebawah

Gambaran klinik
3

Opisthotonus:Tubuh
Tubuh yang kaku akibat kekakuan
otot-otot
otot yang menunjang tubuh: otot leher, otot
punggung, otot pinggang, semua trunk muscle dst.
Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan
tubuh melengkung seperti busur, tubuh bertumpu pada
pundak dan tumit, sehingga kita dapat memasukan
tangan di bawah pinggang penderita.

Otot dinding perut kaku,, sehingga dinding perut

seperti papan.
Bila kekakuan makin berat, akan timbul kejang
kejang umum, mula-mula
mula hanya terjadi setelah
dirangsang, misalnya digerakkan secara kasar,
terkena sinar. Lambat laun selang waktu "masa
istirahat" antara kejang makin pendek, sehingga anak
jatuh dalam status convulsivus.

Gambaran klinik
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi :
hipoksia,, akibat kejang yang terus menerus
atau oleh karena kekakuan (spasme) otot larynx yang
bila berat menimbulkan anoxia dan kematian.
dehidrasi dan gangguan elektrolit akibat suhu badan
yang sangat tinggi (hipertermi
hipertermi)
atau keringat yang banyak (hiperhidrosis).
(
gangguan sirkulasi,, akibat pengaruh toksin pada saraf
otonom (terjadi gangguan irama jantung, hipertensi
atau hipotensi),
kekakuan otot sphincter dan otot polos lain: retentio
alvi, retentio urinae, spasme larynx dsb.
patah tulang panjang atau fraktur kompresi tulang
belakang

Perjalanan penyakit Tetanus

Tertular penyakit
Masa inkubasi (pada umumnya
<14 hari)
Gejala awal
Kelemahan umum
Sakit leher
Kekakuan (kejang) otot
Neonatus sering menangis dan tidak mau mengisap
12
bulan

Masa onset (14 har)

Kejang otot meningkat dan melibatkan
Flexi sendi siku dan pergelangan tangan
Extensi kaki
12 minggu
Gejala sisa kelemahan dan kekakuan

Penyembuhan

Kematian

Kematian pada bentuk ringan dan sedang 10%

Pada dewasa yang berat kematian:> 50%
Pada neonatus yang berat kematian: > 90%

laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorik tidak khas : liquor normal,

leukosit normal atau sedikit meningkat. Biakan kuman
yang memerlukan prosedur anaerobik yang mahal,
namun hasil yang positif tanpa gejala klinik tidak
mempunyai arti. Pemeriksaan serologik kadar IgG
antitetanus tidak dapat dilakukan secara rutin.

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

Anamnesis:
anamnesa terarah untuk diagnostik dan prognostik.
prognostik
diagnostik : menelusuri kemungkinan infeksi Cl .tetani
melalui perlakuan yang dialami penderita : luka tusuk,
infeksi puntung talipusat.
Prognostik : semakin pendek masa inkubasi atau
period of onset akan semakin berat gejala klinik yang
terjadi. Mengingat masa inkubasi sering sukar
ditentukan karena port of entry yang tidak pasti, period
of onset dapat digunakan sebagai pegangan beratnya
penyakit

Keluhan dan gejala klinik

Anamnesis

Neonatus
Penolong persalinan

Anak
adanya luka/benda asing

Cara memotong
otong tali pusat
Perawatan
Perawatan
puntung tali pusat

imunisasi dasar dan

booster

Mulai
Mulai kapan
tidak bisa menetek
Imunisasi TT pada remaja
wanita usia subur / ibu hamil

period of onset

pemeriksaan fisik
Gejala klinik penderita sangat jelas sehingga diagnosa
mudah ditegakkan.
Status neurologik: ada kekakuan perifer
Tonus otot: sangat meningkat
Kekakuan mempunyai pola khusus : trismus, risus,
opisthotonus
Refleks fisiologik meningkat
Refleks patologik negatif
Klonus positif
Kejang rangsang atau spontan
Saraf otonom:
Hipertermi
Hiperhidrosis , dsb

Diagnosis dan Diagnosa Banding

Dx dibuat atas dasar:

Anamnesis
Anamnesis yang jelas, (diagnostik & prognostik)
Gejala klinis sangat khas,
kesadaran tetap baik

Pemeriksaan Lab & foto utk komplikasi

Diagnosa banding
1. Meningitis, meningoencefalitis, encefalitis,
encefalitis pada bayi
dan anak kecil, cari ada tidaknya gejala trismus,
risus-sardonicus,
sardonicus, ada tidaknya gangguan kesadaran
dan kelainan liquor cerebrospinalis.
2. Tetani :oleh karena hypokalsemia : adanya
carpopedalspasme, pemeriksaan kadar Ca .
3. Keracunan strychnin : karena minum tonicum terlalu
banyak (pada anak).
4. Rabies:: kesukaran menelan disertai dengan
hydrophobia: anamnesa gigitan binatang pada waktu
wabah
5. Trimus oleh karena process lokal : mastoiditis, OMP,
peritonsilar abcess, dll., biasanya proses bersifat
asymetris

Diagnosa banding
6. Pada tetanus neonatorum: Sepsis, meningitis,
dehidrasi, kelainan elektrolit darah, adanya trauma
kelahiran.
7. Bila ragu (terutama pada tetanus neonatorum), lakukan
pungsi lumbal (setelah diberi antikonvulsan) atau
dilakukan studi diagnosis yang lebih terarah, sesuai
dengan kemampuan laboratorium setempat.
8. gangguan kesadaran hendaklah dinilai sebelum
pemberian antikonvulsan yang pertama.
9. diagnosa
iagnosa banding dan studi diagnosis harus dilakukan
lebih teliti untuk setiap kasus dengan dugaan tetanus
neonatorum, tetanus lokal ataupun cephalic tetanus.

penyulit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sepsis (pada neonatus)

pneumonia, setelah hari kelima, akibat kekakuan
dinding dada
Kejang terus menerus (status convulsivus)
perdarahan paru pada tetanus neonatorum
laringospasmus dan sumbatan jalan nafas.
Aspirasi lendir/makanan/minuman, akibat kejang otot
diafragma
patah tulang panjang dan tulang belakang
(compression fracture).

Penentuan severitas klinik metode surabaya

Tetanus berat :
anak kaku dan sering kejang spontan,
spontan tanpa rangsangan
Period of onset kurang dari 2 hari
Masa inkubasi kurang dari 2 hari .

tetanus sedang
anak kaku, tanpa kejang spontan dan kejang hanya terjadi bila
dirangsang.

tetanus ringan :
kekakuan yang jelas hanya trismus,
trismus tanpa kejang rangsang.

Manfaat penentuan severitas

Penentuan berat ringannya penyakit ini terutama untuk
mengantisipasi perubahan klinik yang cepat (masuk
dengan derajat ringan dan malam menjadi berat), yang
memerlukan perubahan dosis diazepam secara cepat
dan tepat. Penentuan berat ringannya dapat juga
menggunakan metode Ablett, Phillips atau Dakar score
Pada tetanus sedang dan ringan dosis antikonvulsan
dimulai dengan dosis 1/2 - 2/3 dosis maksimal (sedang)
atau 2/5 (ringan) dan setiap saat harus disesuaikan
dengan perubahan gejala klinik, mengingat tetanus
sedang/ringan dapat berubah cepat menjadi tetanus
berat yang memerlukan anti konvulsan yang maximal.

Tatalaksana medik

menghilangkan spora dan jaringan anaeroob dng perawatan

luka, ambil corpus alienum
Membunuh kuman vegetatif dng antibiotika (penisilin 50.000100.000U/kg/hari)
Netralisasi toksin yg msh diproduksi dng ATS 50.000 100.000 U
atau TIGH 3000 6000 U
Mengatasi kejang
Cairan dan nutrisi cukup,, tambah oksigen
Saluran nafas bebas lendir
Perawatan intensif

Mengatasi kejang dengan diazepam

Neonatus

Anak

bolus diazepam 5 mg
dilanjutkan dosis

-bolus diazepam 10 mg
dilanjutkan dosis 120-240 /hr

90-120 mg/hari selalu dianggap

tergantung tingkat severitas

tetanus berat
bila dng dosis 40 mg/kg/hari
msh kejang, sebaiknya
dirawat secara intensif
pernafasan mekanik

bila perlu dpt

diberikan lbh tinggi
atau dilakukan
pelumpuhan/kurari
pelumpuhan/kurarisasi, pernaf dng ventilasi mekanik
dipertahankan selama
5 hari, sblm dikan
20% setiap 3 hari
oral

Prinsip dasar adalah titrasi

Dosis disesuaikan dgn respons klinik yg diinginkan
Aspek klinik yg diharapkan :
Penderita masih kaku,, tanpa kejang spontan,
kesadaran & nafas tak terganggu
Dosis diazepam disesuaikan dengan tingkat
severitas,, bila diatas 240mg/hari masih kejang, perlu
ventilasi mekanik dan tambahan obat lain, mis
magnesium sulfat atau pancuronium bromide
diazepam diberikan secra iv dng syringe pump atau
bolus 12-24 kali sehari; jangan campur diazepam dng
cairan infus

Tatalaksana medik

Perawatan luka (debridement)

debridement) sangat penting dan
harus diusahakan untuk melakukan eksisi jaringan
yang dalam/luas agar jaringan anaeroob yang ada
dapat dihilangkan, terutama bila ada benda asing.
Perawatan talipusat: tali pusat dirawat dan dibersihkan
dengan perhydrol, rivanol sampai bersih dan diolesi
betadine. Perawatan dilakukan tiap hari
Konsultasi dengan dokter gigi/THT, bila perlu dengan
orthopedi (fraktura columna vertebralis atau fraktura
tulang panjang).

Tatalaksana medik

Antibiotika :
Sera anti : ATS 100.000
IU 50.000 IU IM dan
50.000 IU IV
atau TIGH (Tetanus
Immune Globulin
Human) 3000-6000 Iu.

prognosis

Makin pendek masa inkubasi, makin jelek prognosanya

Makin pendek period of onset, makin jelek prognosanya.
Letak, macam luka dan luasnya kerusakan jaringan.
tetanus neonatorum mempunyai prognosa jelek dan
harus dianggap tetanus berat).
tingkat kekebalan penderita.

Tatalaksana epidemiologik
Pencegahan dengan imunisasi tetanus toksoid sangat
penting mengingat tatalaksana medik perawatan
penderita masih sulit dan mahal.
Perawatan luka : Terutama pada luka tusuk, luka yang
kotor atau luka yang tercemar dengan spora tetanus.
Harus dicegah timbulnya jaringan anaerob pada
penderita, termasuk adanya jaringan mati dan nanah
ATS profilaktis : Efektif hanya pada luka baru (bila
kurang dari 6 jam), dan harus segera dilanjutkan
dengan imunisasi aktif.

Tatalaksana epidemiologik
Imunisasi aktif dengan vaksin DTP/ DT/ TT tergantung
dari umur penderita.
Imunisasi aktif sebaiknya segera dimulai segera pada
saat penderita masuk rumah sakit dan dilanjutkan
sampai imunisasi dasar selesai, dilanjutkan dengan
suntikan booster.
Vaksin DPT diberikan sebagai imunisasi dasar, diulang
setahun setelah DPT III, kemudian setiap 3 tahun sampai
usia 6-8 tahun .
Vaksin TT (tetanus toxoid) diberikan pada setiap wanita
usia subur dan gadis mulai umur 12 tahun atau ibu yang
sedang hamil.

Tatalaksana epidemiologik
Khusus untuk mencegah tetanus neonatorum perlu
Kebersihan alas tempat tidur pada waktu persalinan
Kebersihan tangan penolong persalinan
Sterilitas alat pemotong tali pusat dan cara perawatan tali
pusat, sebelum dan sesudah puntung talipusat tanggal
program eliminasi tetanus neonatorum dikenal dengan 3
bersih yaitu minimal bersih tangan, alas tempat bersalin
dan alat pemotong talipusat