KODE

II.15.1
Program
Pekerjaa
n
Lokasi

LAPORAN PEKERJAAN PELAKSANAAN

: Program Upaya
Kesehatan Masyarakat
: Pembangunan GAPURA
RSUP NTB
: Dasan Cermen Kota
Mataram

Laporan Pekerjaan
Pelaksanaan
Nomor
Minggu
Ke
Tanggal
Lampiran

:
:
:
:

009/LAP./MB/IX/2014
IX(Sembilan)
17 September 2014
1 (satu) set laporan

1. Telah melaksanakan pekerjaan Konstruksi/Pelaksanaan untuk :

a. Pek. Pelaksanaan
: Pembangunan Gedung MDR TBC RSU Provinsi NTB
b. Lokasi
: Dasan Cermen Kota Mataram
c. Dep./instansi
: Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
d. Nomor DPA SKPD Nomor
:
003/DPA/TAPD/2014
Tanggal
2 Januari 2014
e. Kontraktor
: C V. DERU RAMDITA
Pelaksana
f. Surat Perjanjian Nomor
:
645.3/836.c/PPK-BTA(+)/RSUP/IV/2014
(Kontrak)
Tanggal
24 April 2014
g. Biaya Pelaksanaan
: Rp. 98.215.000,- (Sembilan Puluh Delapan Juta
Dua Ratus Lima Belas Ribu
Rupiah).
h. Waktu Pelaksanaan : Tgl. Mulai
24 April 2014
Tgl. Selesai
22 Juni 2014
Jmlh.
IX (Sembilan)
Min
ggu
2. Pelaksanaan pekerjaan tersebut meliputi (laporan lengkap terlampir) :

No.
A.
I.
II.
III.
IV.

Jenis Pekejaan
PEMBANGUNAN GEDUNG MDR TB 1
(BTA +)
PEKERJAAN PENDAHULUAN/PERSIAPAN
PEKERJAAN TANAH DAN PASIR
PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN
PEKERJAAN BETON
Jumlah

Bobot
Terhadap
Seluruh
Pek. ( % )
3,768
15,635
31,367
49,230
100,00

Kemj. Pek.
Thd.
Tiap Pek. (%)

100,000
94,664
58,320
50,413

Kemj. Pek.
Thd.
Seluruh
Pek. (%)
3,768
14,801
18,293
24,818
61,680

Kemajuan laporan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 61,680%

(Enam Puluh Satu Koma Enam Puluh Delapan Persen).
Demikian laporan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya.
Mengetahui :
Pelaksana Teknis Proyek

Diperiksa Oleh :
Konsultan Pengawas

Dibuat Oleh :
Kontraktor Pelaksana

(PTP)
Dinas PU Prov. NTB

CV. JASA INTI PERSADA

CV. DERU RAMDITA

H. LALU MARWAN, ST.

NIP. 196403181985031009

ASWARTINI, ST.
Direktris

SYAHRILUDDIN, BE
Direktur

KODE
II.15.1
Program
Pekerjaa
n
Lokasi

LAPORAN FOTO KEGIATAN PEKERJAAN PELAKSANAAN

: Program Upaya
Kesehatan Masyarakat
: Pembangunan GAPURA
RSUP NTB
: Dasan Cermen Kota
Mataram

Laporan Foto Kegiatan

Pekerjaan Pelaksanaan
Nomor
009.a/LAP./MB/IX/201
:
Minggu
4
:
Ke
IX (Sembilan)
:
Tanggal
17 September 2014
:
Lampiran
1 (satu) Dokumen
Album Pelaksanaan

a. Pekerjaan
b. Lokasi
c. Nama Bangunan
d. Tampilan
Bangunan
e. Kontraktor
Pelaksana
f. Biaya
Pelaksanaan

:
:
:
:

Pembangunan GAPURA RSU Provinsi NTB

Dasan Cermen Kota Mataram
GAPURA RSU Provinsi NTB
Proses Pelaksanaan

CV. MAJU BERSAMA

g. Waktu
Pelaksanaan

Rp. 479.123.000,- (Empat ratus tujuh puluh

sembilan juta seratus dua puluh
tiga ribu).
Tgl. Mulai
17 juli 2014
Tgl. Selesai
13 November 2014
Jmlh.
IX (Sembilan)
Min
ggu

.
Kemajuan laporan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 43,12%
(Empat puluh tiga koma dua belas Persen).

Diperiksa Oleh :
Konsultan Pengawas
CV. KARYA JASA

Dibuat Oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. MAJU BERSAMA

ARDIAN HIDAYAT, SE
SITI AMINAH
Pengawas Lapangan
Direktris
KODE
BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN
II.15.3
Program
Pekerjaa
n
Lokasi

: Program Upaya
Kesehatan Masyarakat
: Pembangunan Gedung
MDR TBC RSUP NTB
: Dasan Cermen Kota
Mataram

Berita Acara Kemajuan

Pekerjaan Pelaksanaan
Nomor
002.a/LAP./DM/V/201
:
Minggu
4
:
Ke
IV (Empat)
:
Tanggal
21 Mei 2014
:
Lampiran
-

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Empat
Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I.

Nama
Jabatan
Alamat

: H. LALU MARWAN, ST.

: Pengelola Teknis Proyek (PTP)
: Dinas Pekerjaan Umum Prov. NTB

II. Nama
:
Jabatan
:
Perusahaan :
Alamat Kantor

SYAHRILUDDIN, BE.
Direktur
DERU RAMDITA
:
Jalan Banda Seraya RT. 05 Peresak Barat Pagutan

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan penelitian atas penyelesaian pekerjaan dan
kelengkapan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan untuk :
a. Pek.
:
Pembangunan Gedung MDR TBC RSU Provinsi NTB
Pelaksanaan
b. Lokasi
: Dasan Cermen Kota Mataram
c. Dep./instansi
: Rumah Sakit Umum Provinsi NTB
d. Nomor DPA Nomor
:
003/DPA/TAPD/2014
SKPD
Tanggal
2 Januari 2014
e. Kontraktor
: C V. DERU RAMDITA
Pelaksana
f. Surat Perjanjian
Nomor
:
645.3/836.c/PPK-BTA(+)/RSUP/IV/2014
(Kontrak)
Tanggal
24 April 2014
g. Biaya
: Rp. 98.215.000,- (Sembilan Puluh Delapan Juta
Pelaksanaan
Dua Ratus Lima Belas Ribu
Rupiah).
h. Waktu
: Tgl. Mulai
24 April 2014
Pelaksanaan
Tgl. Selesai
22 Juni 2014
Jmlh.
IX (Sembilan)
Min

ggu
B. Bahwa Prosentase Pekejaan telah mencapai fisik : 61,680% (Enam Puluh
Satu Koma Enam Puluh Delapan Persen)
Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan
ditanda tangani di Mataram pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diperiksa Oleh :
Pengelola Teknis Proyek (PTP)
Dinas Pekerjaan Umum Prov. NTB

Dibuat Oleh :
Kontraktor Pelaksana
CV. DERU RAMDITA

H. LALU MARWAN, ST.

NIP. 196403181985031009

SYAHRILUDDIN, BE
Direktur