Anda di halaman 1dari 1

Surabaya, 13 Desember 2012

Yth.
Pembantu Rektor II
Institut teknologi sepuluh nopember
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Ricko Buana Surya

NRP

: 3512100034

Jurusan/fakultas : Teknik Geomatika


No.HP

: 08981346097
Memohon pengembalian SPP dan SPI semester gasal 2012/2013 yang telah saya

bayarkan pada tanggal 10 Juli 2012 Hal ini dikarenakan saya telah dinyatakan sebagai
penerima bidik misi pada gelombang ke-3. Beserta surat ini saya melampirkan surat tanda
pembayaran asli + fotokopi tabungan rekening bidikmisi.

Demikian surat permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,

Hormat saya,

Orang tua

(Nurhayanto)

(Ricko Buana Surya)