Anda di halaman 1dari 1

Manado, 13 Januari 2015

Kepada Yth
Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan Manado
Di
Tempat
Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: dr. Anugrah Perdana Masloman

Jenis Usaha

: Klinik Pratama
Nama

: Klinik RID

Alamat

: Jl. Tikala Ares No. 30

Kelurahan

Kecamatan

No. SIP

Jam Pelayanan

: 24 jam

Fasilitas Pelayanan : -

Praktek Dokter Umum


Praktek Dokter Gigi
Pelayanan Keperawatan
Pelayanan Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Dan
menjamin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar.
Demikian surat ini saya buat, kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat bekerjasama
menjadi Provider BPJS Kesehatan.
Hormat Saya,

dr. Anugrah Perdana Masloman