Morning Report

DM Jaga :
1. Diyah Wahyu
2. Irma Kusuma
3. I Putu Alam M.
4. I Gede Hendra M.

Seorang pria 30 tahun

datang dengan keluhan
nyeri pada lengan atas
kanan

Primary Survey
Airway : Clear (dapat diajak berbicara)
Breathing : Tidak ada jejas, gerak nafas
simetris, sesak (-), RR
29x/menit
Circulation : nadi 84x/menit, reguler, kuat
tensi 140/90 mmHg
Dissability : GCS = 456
Pupil = isokor
3mm/3mm
Exposure : -

Identitas
Nama : Tn. Ma
Jenis Kelamin : Laki- laki
Umur : 30 tahun
Alamat : Asrama Yon Arhanud 2
Pekerjaan : TNI AD
Agama : Kristen
No. Telp : 081 234003728
Tgl Pemeriksaan : 16 April 2014, pukul
21.35

Anamnesa
Keluhan Utama
atas kanan

: nyeri pada lengan

Pasien rujukan dari RS Panti Nirmala, tiba di IGD

RST pada pukul 21.35 WIB, dengan keluhan nyeri
pada lengan atas kanan. Sebelumnya pada bulan
desember 2013 lalu, pasien pernah terjatuh pada
saat ada acara TNI AD di Surabaya. Pada sore
harinya, pasien memeriksakan diri ke RS DKT
Surabaya. Lengan kanan atas pasien kemudian
dibebat dan di lakukan foto rontgen serta diberi
terapi obat, pasien lupa nama obat dan
macamnya.

Beberapa hari sesudahnya, sekitar

seminggu, pasien lalu pergi ke Sangkal
Putung di Malang untuk berobat.
Pasien di beri terapi jamu-jamuan yang
di balurkan pada lengan kanan atas.
Karena tidak ada hasil, pasien pergi ke
RS Panti Nirmala pada pukul 20.00 lalu
di rujuk ke RST.

 Alergi : (-)
Medication :
- pernah dilakukan bebat dan foto
rontgen
- di beri jamu-jamuan yang di
balurkan
pada lengan atas kanan
Past Illness: - DM (-) (disangkal),
- HT (-) (disangkal)
Last Meal : Makan malam pukul 19.30
Environment : terjatuh saat acara TNI

Pemeriksaan Fisik
GCS
: 4-5-6
Tensi
: 140/90 mmHg
Nadi
: 84x/menit
RR
: 29x/menit
Suhu
: 36,5 0 C

Status Generalis
Kepala Leher
a/i/c/d : -/-/-/Thorax
Paru
Inspeksi : normochest,gerak nafas simetris
Palpasi : nafas tidak ada yang tertinggal,fremitus
raba : simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

Abdomen
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : supel, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : timpani
Extremitas
Akral hangat Oedem
++ - + +
-

Status Lokalis Ekstremitas inferior

sinistra
Look

: swelling ( + )
deformitas ( - )
bleeding ( - )
Feel : nyeri tekan ( + )
CRT < 2 detik
Move : ROM tidak terbatas

Diagnosa Kerja: diskontinuitas pada

proximal
clavicula kanan
Pemeriksaan Penunjang:
- Radiologis ( foto X-ray clavicula
dextra AP lateral)
- Cek lab: DL, Bleeding Time, Clotting
Time

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa : Closed fracture Clavicula dextra

Planning Diagnosa : radiologis (Foto
Shoulder Dextra )
Planning terapi

: pro ORIF clavicula dextra

Planning monitoring :
- radiologis (Foto Shoulder Dextra post op.)