JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl

No
Dx

Nama Klien

: Ny. R

No. Reg.

Diagnosa

Tujuan Kriteria Standart

Intervensi

Rasional

Keperawatan
Nyeri akut b.d

Setelah dilakukan intervensi

1. Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu,

Nyeri cenderung membuat TD, suhu,nadi,

terputusnya kontinuitas

selama 2x24 jam nyeri

dan RR meningkat.

jaringan pasca

terkontrol / berkurang.

Nadi,RR).
2. Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,

pembedahan

Kriteria Hasil :
Melaporkan

karateristik, durasi, frekuensi, dan

nyeri

identifikasi faktor yang memperberat

dan menurunkan nyeri.

terkontrol/ berkurang
3. Berikan tindakan kenyamanan dasar
ekspresi wajah rileks
mampu
menggunakan
(mis pijatan pada erea yang tidak
tehnik relaksasi

Pengkajian berkelanjutan membatu

meyakinkan bahwa penanganan dalam
memenuhi kebutuhan pasien dalam
mengurangi nyeri.
Menurunkan ketegangan otot.

sakit).
4. Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas
dalam).

Memfokuskan kembali perhatian,

meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa control yang dapat
menurunkan ketergantungan farmakologis.

5. Berikan obat analgesik sesuai indikasi.

Pantau adanya reaksi yang tidk

Membantu menurunkan intensitas nyeri.

Untuk menentukan keefektifan obat.

diinginkan terhadap obat.

Tgl

No
Dx

Diagnosa

Tujuan Kriteria Standart

Keperawatan
Kerusakan integritas

setelah dilakukan tindakan

jaringan b.d luka insisi

keperawatan selama 3x24

pasca bedah

jam kerusakan integritas

Intervensi
1.
2.

3.

jaringan normal

Monitor aktivitas dan

mobilitas klien.

Perfusi

posisi pasien) setiap dua jam sekali.

Monitor kulit akan adanya
kemerahan.

jaringan pasien teratasi.

Kriteria Hasil :

Mobilisasi pasien (ubah

4.

Tidak ada

Mempertahankan teknik

Ketebalan

5.

normal

karakteristik,warna cairan, granulasi,

Menunjukka

cidera berulang

lokal, formasi traktus.

6.
Periksa luka secara teratur,
catat karateristiknya.
7.

penyembuhan luka

Berikan penguatan pada

balutan awal/ penggantian sesuai

Menunjukka
n terjadinya proses

berlanjut.
Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
menghambat penyembuhan luka.
Memperkecil resiko terjadinya komplikasi

keefektifan terapi serta kemungkinan

infeksi berlanjut.

jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi

dan mencegah terjadinya

Observasi luka : lokasi,

dimensi, kedalaman luka,

proses perbaikan kulit

Memeriksa adanya kemungkinan infeksi

Menunjukkan perkembangan luka dan

dan tekstur jaringan

n pemahaman dalam

Meningkatkan kenyamanan.

lebih lanjut

aseptik

tanda-tanda infeksi

Rasional

kegagalan penyembhan luka/

perkembangannya.
Melindungi luka dari perlukaan mekanis
dan kontaminasi.
Merangsang proses penyembuhan luka

indikasi.
8.

Pengenalan akan adanya proses

Pastikan daerah luka kering

secara alami.

dan bersih dan berikan rangsangan

peningkatan sirkulsi ke daerah sekitar

Untuk mencegah kehilangan cariran via

luka.

transepidermal.

9.

Tingkatkan hidrasi adekuat.

10.

Monitor status nutrisi

pasien.

11.

Nutrisi juga menentukan tingkat masa

penyembuhan luka.
Memandirikan keluarga pasien dalam

Ajarkan pada keluarga

tentang luka dan perawatan luka

intervensi keperawatan pasien jika nanti

sudah pulang.
Menghindari komplikasi lebih lanjut.

12.
13.

Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada luka.
Kolaborasi terapi antibiotik

Untuk mengurangi infeksi yang terjadi

Tgl

No

Diagnosa

Dx

Keperawatan

Tujuan Kriteria Standart

Intervensi

Rasional

1. Pertahankan tirah baring selama fase

Menurunkan kebutuhan metabolik untuk

Setelah dilakukan tindakan

Ketidakseimbangan

keperawatan selama 3 x 24

nutrisi kurang dari

jam, intake nutrisi klien

kebutuhan tubuh b/d

adekuat.

gangguan absorbsi

Kriteria Hasil :

nutrien, status

intake nutrisi adekuat

intake nutrisi sesuai

kebutuhan kalori perhari

klien menhabiskan 2/3

hipermetabolik
sekunder terhadap
proses keganasan
usus.

porsi makanan

akut/pasca terapi

mencegah penurunan kalori dan simpanan

energi.
Meningkatkan kenyamanan dan selera

2. Bantu perawatan kebersihan rongga

makan.

mulut (oral hygiene).

Asupan kalori dan protein tinggi perlu
3. Berikan diet TKTP, sajikan dalam
bentuk yang sesuai perkembangan

diberikan

untuk

mengimbangi

status

hipermetabolisme klien keganasan.

kesehatan klien (lunak, bubur kasar,

nasi biasa)
4. Kolaborasi

pemberian

obat-obatan

sesuai indikasi (roborantia)

Pemberian preparat zat besi dan vitamin

B12 dapat mencegah anemia; pemberian
asam folat mungkin perlu untuk mengatasi
defisiensi karena malbasorbsi.
Pemberian peroral mungkin dihentikan
sementara untuk mengistirahatkan saluran
cerna.

5. Bila

perlu,

kolaborasi

pemberian

nutrisi parenteral.