ARIF WAHYONO

DEFINISI REKAM MEDIS

Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi
informasi tentang keadaan pasien
selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan.
IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk
tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medik/kesehatan kepada
seorang pasien.

DEFINISI REKAM MEDIS (2)

Pasal 1 PerMenKes R.I. no
749a/Menkes/Per/XII/1989
Rekam medis adalah berkas berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan
kesehatan.

SEJARAH REKAM MEDIS

Dimulai sejak 25000 S.M
adanya pahatan pada dinding sebuah gua di
Spanyol yang menggambarkan tindakan
pengobatan oleh medicine- man di masa itu

Hipocrates 460 M
dibantu oleh puteranya Thesalius, menulis
semua observasi pasien dan pengobatan
penyakit.

REKAM MEDIS
YANG LENGKAP
Memuat 4 (empat) data
1. Data pribadi : nomor ID, jenis kelamin,
tempat tanggal lahir, alamat, status,
pekerjaan, nama dokter dan lain-lain untuk
keperluan identifikasi.
2. Data finansial : nama/alamat
majikan/perusahaan, perusahaan asuransi
yang menanggung, tipe asuransi, nomor
polis.
3. Data sosial : kewarganegaraan/kebangsaan,
keturunan dan lain-lain mengenai data sosial
pasien.

REKAM MEDIS
YANG LENGKAP
4.Data medik : merupakan rekam klinis
pasien, yang memuat
anamnasis,pemeriksaan fisik, diagnosa,
pengobatan yang diberikan, informed
consent, tindakan medis, catatan
keperawatan dan catatan/laporan selama
pasien dirawat. (Roach, et.al.,1985)

Manfaat Rekam Medis

A = administrative value
L = legal value
F = financial value
R = research value
E = education value
D = documentation value

Manfaat Rekam Medis(2)

Pemberi pelayanan kesehatan (Health
care provider)/Primary user
Bagi Pasien (Payer for services)
/ Secondary user
Social user kepentingan kedokteran
forensik terletak disini sebagai :
Judicial proces dan Law enforcement and
investigation

Manfaat Rekam Medis untuk

Forensik
Judicial process
Untuk bukti di pengadilan bagi
penyelesaian perkara pidana atau
perdata.
Bukti adanya kelainan mental, dapat /
tidak bertanggung jawab, kompetensi
dan fitness seseorang
Law enforcement and investigation
Untuk investigasi adanya tindak pidana
Untuk security clearence program

REKAM MEDIS YANG BAIK

carefully
relevance
chronologies
original entry, correction,addendum
authorization
accurate and adequate
appropriate
completeness and sufficient detail
language and abbreviation

TUJUAN DAN FUNGSI

REKAM MEDIS

pasal 14 Permenkes749a/1989
1. Dasar pelayanan kesehatan dan
pengobatan.
2. Pembuktian hukum.
3. Penelitian dan pendidikan.
4. Dasar pembiayaan pelayanan
kesehatan.
5. Statistik kesehatan.

PEMBUKTIAN HUKUM
UPAYA MEMBUKTIKAN BAHWA BENAR
TELAH TERJADI SUATU TINDAK PIDANA
DAN BAHWA BENAR DAN TERDAKWA
YANG MELAKUKAN TINDAKAN PIDANA
TERSEBUT.

ALAT BUKTI YANG SAH

Pasal 184 KUHAP :

1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Surat
4. Petunjuk
5. Keterangan terdakwa

REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT

BUKTI
Rekam medis dapat berfungsi sebagai :
Alat bukti surat
Petunjuk
Letak bukti terdapat pada isi dari rekam medis
tersebut.

ALAT BUKTI SURAT

PASAL 187 KUHAP
Surat sebagaimana tesebut pada pasal 184 ayat
(1) huruf c , dibuat atas sumpah jabatan atau
dikuatkan dengan sumpah, adalah :
(c) surat keterangan dari seorang ahli yang
memuat pendapat berdasarkan keahliannya
mengenai sesuatu hal atau sesuatu keadaan
yang diminta secara resmi dari padanya;
ALAT BUKTI SAH SURAT

REKAM MEDIS SEBAGAI BUKTI

HUKUM

Akurat
Adekwat
Tepat
Lengkap
Tertulis detail
Bahasa yang mudah dimengerti
Tidak berbelit-belit.

Rekam medis yang bernilai hukum

Memuat informasi yang dibutuhkan
Menunjukan informasi antara health care
provider dengan health care receiver
Logis dan kronologis (logical sequences)

FUNGSI REKAM MEDIS LEBIH

LANJUT
Dasar pembuatan Visum et Repertum.
Komunikasi antara dokter klinis dg dokter
forensik
Pembelaan dokter dalam sengketa medis
good record, good defenses. Bad record,
bad defense. No record, no defense.
Dasar pembuatan Surat Keterangan
Medis (SKM)

KEPEMILIKAN DAN SIFAT REKAM

MEDIS
Pasal 10 Permenkes 749a/1989:
1. Berkas rekam medis milik sarana
pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medis milik pasien

REKAM MEDIS DAN RAHASIA

KEDOKTERAN
Pasal 11 Permenkes 749a/1989 :
Rekam medis merupakan berkas
yang wajib dijaga kerahasiaannya.
PP No 10 tahun 1966 tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
Semua petugas kesehatan wajib
menyimpan rahasia kedokteran

SANKSI ATAS PEMBUKAAN

RAHASIA KEDOKTERAN
Dapat ditinjau dari segi hukum pidana
maupun perdata :
Hukum pidana pasal 322 KUHP
(1)Barang siapa dengan sengaja
membuka sesuatu rahasia yang wajib
disimpannya oleh karena jabatan
atau
pekerjaannya baik yang sekarang
maupun
yang dahulu dipidana dengan pidana penjara
selama-lamanya sembilan bulan atau denda
sebanyak- banyaknya sembilan ribu rupiah

SANKSI ATAS PEMBUKAAN

RAHASIA KEDOKTERAN (2)
Segi hukum perdata 1365 KUHPer
Setiap perbuatan yang melanggar
hukum sehingga membawa kerugian bagi
orang lain, maka si pelaku yang
menyebabkan kerugian tersebut
berkewajiban untuk menggantikan
kerugian tersebut.

VER DAN RAHASIA KEDOKTERAN

Dokter wajib simpan rahasia kedokteran
DASAR HUKUM
Pasal 1 PP No 10/1966
Pasal 2 PP No 10/1966
Pengetahuan tersebut pasal 1 harus
dirahasiakan oleh orang-orang tersebut
dalam pasal 3, kecuali apabila suatu
peraturan lain yang sederajat atau lebih
tinggi dari pada PP ini menentukan lain.

VER DAN RAHASIA KEDOKTERAN

(2)
Pembuatan VER adalah wajib hukumnya
didasarkan atas Undang-Undang (Pasal 133
KUHAP, kedudukannya lebih tinggi dari PP No
10/1966)
Mengugurkan wajib simpan rahasia kedokteran
(Pasal 50 KUHP : Barang siapa melakukan
perbuatan untuk melaksanakan ketentuan
Undang-Undang tidak dipidana.)

MEMBUKA REKAM MEDIS TIDAK

DIHUKUM
Benard Knight (1972)
1.
2.
3.
4.

Adanya Persetujuan Pasien.

Berdasarkan Perintah Hukum.
Berdasarkan PerintahPengadilan.
Kepentingan umum menyangkut
masalah kesehatan dan keselamtan
umum.

KESIMPULAN
Rekam medis merupakan dasar
pembuatan visum, pada korban hidup.
Hukum mewajibkan dokter mem - bantu
peradilan.
Untuk kepentingan peradilan, dokter tidak
dapat dituntut karena membuka rahasia
kedokteran.