Abstrak
Penderita anak sering mengalami gangguan homeostasis, termasuk homeostasis
air dan elektrolit. Perbaikan maupun perburukan keadaan klinis berjalan paralel dengan
perubahan-perubahan pada variabel fisiologis.
Total cairan tubuh dapat diperkirakan dari berat badan. Kebutuhan rumatan air
dan elektrolit tergantung pada banyaknya air yang keluar melalui urin, feses dan
insensible losses. Jumlah total air dan elektrolit dalam tubuh merupakan hasil dari
pengaturan keseimbangan antara intake dan output.
Penatalaksanaan cairan dan elektrolit pada penderita anak didasarkan pada
prinsip-prinsip fisiologi. Meskipun demikian ini tidaklah sama halnya dengan membuat
normal semua variabel fisiologis, tetapi harus mempertimbangkan dasar penyebab
gangguannya. Kegagalan dalam melakukan ini dapat mengakibatkan harm kepada
penderita.
Abstract
Pediatric patients are often experience of homeostasis disturbance, such as
homeostasis of water and electrolyte. The development and severity of illness, as well as
recovery, is paralleled by changes in the physiological variables.
Total body water can be estimated from body weight. Maintenance water and
electrolyte requirements are determined by water lost from urine, feces and insensible
losses. The total amounts of water and electrolyte in the body as a whole result from
carefully regulated balances of intake and output.
Fluid and electrolyte management of pediatric patients are based on physiological
principles. Nonetheless, these are not the same as normalizing all physiological variables,
but must consider the underlying cause of the derangement. Failure to do so can result in
significant harm to the patient.
Pendahuluan
Secara umum terapi cairan dan elektrolit bisa secara enteral maupun parenteral.
Dalam konteks perawatan anak sakit maka pembahasan terutama pada terapi secara
parenteral, karena biasanya intake peroral sangat tidak memadai dan hal ini hampir rutin
dikerjakan dalam sehari hari di ruang perawatan anak.
Dalam keadaan sakit sering didapatkan gangguan metabolisme termasuk
metabolisme air dan elektrolit. Dikatakan bahwa perburukan maupun perbaikan keadaan
klinis penderita berjalan paralel dengan perubahan-perubahan pada variabel fisiologis.1
Sebagaimana kita ketahui bahwa anak bukanlah miniatur dewasa, sehingga terapi cairan
dan elektrolit pada anak haruslah didasarkan pada prinsip-prinsip fisiologi sesuai tahapan
tumbuh kembangnya dan patofisiologi terjadinya gangguan metabolisme air dan
elektrolit.
Prinsip-prinsip fisiologi cairan dan elektrolit
Total cairan tubuh, elektrolit, dan distribusinya
2
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono
Gambar 1: Grafik hubungan antara umur dengan total cairan tubuh, cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler sebagai persen dari berat badan.2
Cairan tubuh terbagi dalam dua kompartemen yaitu intraseluler dan ekstraseluler.
Ekstraseluler terbagi dalam ruang interstisial dan intravaskuler. Pada fetus, ekstraseluler
lebih banyak dari intraseluler, dan ekstraseluler menurun seiring pertambahan usia.2,3
Cairan ekstraseluler menurun tajam setelah lahir sebagian besar karena postnatal diuresis,
disamping karena peningkatan pertumbuhan sel dan penurunan relatif rata-rata
pertumbuhan kolagen terhadap otot selama awal kehidupan.2
Untuk memudahkan kita dalam penatalaksanaan cairan dan elektrolit pada anak, maka
dari gambar 1 di atas bisa diambil titik-titik penting seperti pada tabel 1 di bawah ini.
Tabel 1: Persentasi total cairan tubuh, cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler berdasarkan umur.
Kompartemen
cairan tubuh
Umur
Lahir
Bulan
3
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono
Tahun
16
78%
75%
70%
65%
60%
Cairan Intraseluler
33%
37,5%
40%
42,5%
40%
Cairan Ekstraseluler
45%
37,5%
30%
22,5%
20%
Dua ruang lain adalah ruang transcellular dan ruang slowly exchangeable. Sebenarnya ini juga merupakan cairan ekstraseluler tetapi mempunyai karakteristik tersendiri
dan dalam keadaan normal tidak begitu penting. Cairan slowly exchangeable berjumlah
8-10% berat badan, mengisi tulang-tulang rawan dan jaringan ikat yang keras. Pertukaran
tidak mudah terjadi sehingga tidak mempengaruhi keseimbangan cairan, tetapi dapat menerima cairan infus dan meneruskan ke plasma pada resusitasi intraosseous. Cairan transcellular atau rongga ke tiga (extracorporeal) berasal dari pengangkutan aktif cairan
ekstrasel melalui epitel dan dianggap sebagai reservoir cairan ekstraseluler, seperti: cairan
serebro spinalis, cairan lumen usus, cairan bola mata, cairan getah bening, cairan
intrapleura, cairan peritoneal, cairan sinovial dsb. Jumlahnya hanya 1-3% berat badan.2,3
Komposisi elektrolit dalam berbagai kompartemen tidak sama (gambar 2).
Natrium merupakan kation utama ekstraseluler dan aktif secara osmotik menjaga volume
intravaskuler dan interstisial. Kalium merupakan kation utama intraseluler, sehingga berperanan menjaga osmolalitas intrasel dan memelihara volume sel. Kalium penting untuk
membangkitkan sel-sel saraf dan otot, bertanggung jawab terhadap kontraktilitas otot
(bercorak maupun polos) terutama otot jantung.2
Glukosa
18 (mg/dl)
BUN
+ 2,8 (mg/dl)
Hal lain yang perlu diperhatikan dalam menilai osmolalitas plasma berkaitan
interpretasi kadar natrium adalah bila terdapat hiperproteinemia dan hiperlipidemia. Hasil
laboratorium biasanya dalam meq/liter atau mmol/liter plasma volume, yang sebenarnya
adalah kadar dalam plasma water. Karena kelebihan protein dan lipid akan menggantikan
sebagian tempat dari air, kandungan air dalam plasma akan berkurang sehingga
interpretasinya cenderung hiponatremi (pseudohyponatremia).8,9
Cairan transeluler tidak ikut dalam keseimbangan, akan tetapi jumlahnya sangat
meningkat pada keadaan diare atau ileus dengan multiple air fluid level.2
Prinsip-prinsip terapi cairan dan elektrolit
Anak-anak memerlukan cairan dan elektrolit lebih banyak dari pada dewasa,
karena itu mudah terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Hal ini karena:
- Metabolic rate yang tinggi.
- Insensible loss yang tinggi (minute ventilation tinggi, rasio surface area : volume
tinggi, epidermis immature pada bayi preterm).
- Kemampuan konsentrasi urin rendah.
Tetapi kemampuan bayi-bayi mengekskresi air juga rendah karena immaturitas
ginjal (usia < 1 tahun) dan mempunyai kecenderungan ADHnya tinggi. Kesalahan
tersering adalah terjadinya water overload yang mengakibatkan hiponatremi
simtomatik.11
6
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono
8
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono
Hypovolemia
Total body water
Total body sodium
9
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono
Hypervolemia
Total body water
Total body sodium
UNa > 20
UNa < 20
UNa > 20
Extrarenal losses
Glucocorticoid deficiency,
Vomiting, Diarrhea,
Hypothyroidism, Stress,
Third spacing of fluids, Drugs, SIADH (Tx: C)
Burns, Pancreatitis,
Trauma (Tx: B)
UNa > 20
UNa < 20
Acute or chronic
renal failure (Tx: D)
Nephrotic Syndrome,
Chirrosis, Cardiac
Failure (Tx: E)
Renal losses
Diuretic excess, Mineralocorticoid deficiency,
Salt-losing deficiency, Bicarbonaturia with
renal tubular acidosis and metabolic alkalosis,
Ketonuria, Osmotic diuresis (Tx: A)
Terapi :
A
= Penggantian air dan natrium yang adekuat, terapi hormonal bila ada indikasi.
B
= Penambahan volume dan penggantian defisit natrium.
C & D = Restriksi air.
E
= Membuat keseimbangan volume sirkulasi efektif dengan restriksi Na dan air.
Hiponatremi simtomatik:
Penurunan kadar natrium (biasanya < 120 mEq/L) disertai dengan kejang dan
perubahan mental status.
Salin hipertonis (NaCl 3%) hanya diindikasikan untuk kasus ini. Dinaikkan
bertahap dengan kenaikkan cepat cukup 5-10 mEq/L (cukup hanya sampai
kadar natrium 125 mEq/L) atau gejala klinis hilang, dengan batas kecepatan
tidak lebih dari 3 mEq/L/jam atau 6 ml/kg/jam (yang terbaik 1 mEq/L/jam
atau 2 ml/kg/jam). Selanjutnya diberikan lebih lambat dengan cairan lain yang
lebih hipotonis dari NaCl 3% (D50,45NaCl, D50,225NaCl, dsb) dengan
memperhitungkan kebutuhan natrium rumatan dan sisa defisit natriumnya,
total kenaikan perhari tidak lebih dari 10-15 mEq/L. Salin hipertonis (NaCl
3%) tidak ada tempat untuk hiponatremi asimtomatik.
Penghitungan defisit natrium:
TBW (L) x Natrium yang diharapkan (mEq/L).
Gunakan 135 mEq/L sebagai harga normal natrium.
Bila jumlah airnya yang berlebih, maka perhitungan banyaknya air yang perlu
dikeluarkan untuk meningkatkan natrium serum seperti contoh di bawah ini:
Anak 6 th, 25 kg, Na serum 110 mEq/L, dinaikkan menjadi 120 mEq/L.
- (Na terukur x TBW1) (Na diharapkan x TBW baru).
- TBW (6 yrs) = 65% x BB 25 x 0.65 = 16.25 L.
110 mEq/L x 16.25 L
- TBW2 =
= 14.9 L 15 L.
120 mEq/L
- Air bebas elektrolit yang perlu dikeluarkan untuk meningkatkan Na serum
menjadi 120 mEq/L = TBW New TBW = 1.25 L.
10
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono
2. Hipernatremi.11,12,14
Natrium serum > 150 mEq/L.
Biasanya disebabkan karena relatif defisiensi air (sebenarnya kadar natriumnya
normal). Bisa terjadi karena kehilangan banyak air, atau kehilangan air dan
natrium yang lebih encer (lebih hipotonis) dari pada serum.
Hipernatremia sebenarnya hampir tidak pernah terjadi pada pasien dengan sistem
pengaturan osmolalitas serumnya normal.
Hypovolemia
Total body water
Total body sodium
UNa > 20
UNa < 20
Extrarenal losses
Insensible losses
Respiratory
Dermal (Tx: D)
Renal losses
Diuretic excess, Mineralocorticoid deficiency,
Salt-losing deficiency, Bicarbonaturia with
renal tubular acidosis and metabolic alkalosis,
11
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono
Hypervolemia
Total body water
Total body sodium
UNa > 20
Sodium gains
Primary, Hyperaldo steronism, Cushings
syndrome, Hypertonic
dialysis, Hypertonic
sodium bicarbonate,
Sodium chloride
tablets (Tx: E)
12
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono
13
TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA
ANAK
Hari Kushartono