Anda di halaman 1dari 29

SINDROM STEVEN JOHNSON

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Picture. Patient of Sindrom Steven Johnson


Sindrom Stevens-Johnson pertama diketahui pada 1922 oleh dua dokter, dr.Stevens dan
dr. Johnson, pada dua pasien anak laki-laki. Namun dokter tersebut tidak dapat menentukan
penyebabnya (Adithan,2006).
Sindrom Stevens-Johnson Dijelaskan pertama kali pada tahun 1922, sindrom StevensJohnson merupakan hipersensitivitas yang dimediasi kompleks imun yang merupakan
ekspresi berat dari eritema multiforme. Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) (ektodermosis
erosiva pluriorifisialis, sindrom mukokutaneaokular, eritema multiformis tipe Hebra, eritema
multiforme mayor, eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema,
vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata
dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.(Hamzah,2002)
Sindrom Stevens-Jhonson merupakan kumpulan gejala (sindrom) berupa kelainan dengan
ciri eritema, vesikel, bula, purpura pada kulit pada muara rongga tubuh yang mempunyai
selaput lendir serta mukosa kelopak mata. Penyebab pasti dari Sindrom Stevens-Jhonson saat
ini belum diketahui namun ditemukan beberapa hal yang memicu timbulnya Sindrom

Stevens-Jhonson seperti obat-obatan atau infeksi virus. mekanisme terjadinya sindroma pada
Sindrom Stevens-Jhonson adalah reaksi hipersensitif terhadap zat yang memicunya.
Sindrom Stevens-Jhonson muncul biasanya tidak lama setelah obat disuntik atau
diminum, dan besarnya kerusakan yang ditimbulkan kadang tidak berhubungan lansung
dengan dosis, namun sangat ditentukan oleh reaksi tubuh pasien. Reaksi hipersensitif sangat
sukar diramal, paling diketahui jika ada riwayat penyakit sebelumnya dan itu kadang tidak
disadari pasien, jika tipe alergi tipe cepat yang seperti syok anafilaktik jika cepat ditangani
pasien akan selamat dan tak bergejala sisa, namun jika Sindrom Stevens-Jhonson akan
membutuhkan waktu pemulihan yang lama dan tidak segera menyebabkan kematian seperti
syok anafilaktik.
Oleh beberapa kalangan disebut sebagai eritema multiforme mayor tetapi terjadi ketidak
setujuan dalam literatur. Sebagian besar penulis dan ahli berpendapat bahwa sindrom
Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik (NET) merupakan penyakit yang sama
dengan manifestasi yang berbeda. Dengan alasan tersebut, banyak yang menyebutkan
Sindrom Stevens-Jhonson/Nekrolisis Epidermal Toksik. Sindrom Stevens-Jhonsons secara
khas mengenai kulit dan membran mukosa.
1.2 Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk membahas konsep dasar dari Sindrom
Stevens-Jhonson dan mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien denganSindrom StevensJhonson

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi Sindrom Stevens-Jhonson

Picture . patient of sindrom steven johnson


Syndrom Steven Johnson adalah Syndrom yang mengenai kulit, selaput lendir
orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat. Kelainan pada
kulit berupa eritema, vesikel / bula dapat disertai purpura. ( Djuanda, 1993 : 107 ).
Syndrom Steven Johnson adalah penyakit kulit akut dan berat yang terdiri dari eropsi
kulit, kelainan mukosa dan konjungtivitis ( Junadi, 1982 : 480 ).
Syndrom Steven Johnson adalah syndrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel /
bula, dapat disertai purpura yang dapat mengenai kulit, selaput lendir yang oritisium dan
dengan keadaan omom bervariasi dan baik sampai buruk. ( Mansjoer, A, 2000 : 136).
Sindrom Stevens-Johnson, biasanya disingkatkan sebagai Sindrom Stevens-Jhonson,
adalah reaksi buruk yang sangat gawat terhadap obat. Efek samping obat ini mempengaruhi
kulit, terutama selaput mukosa. Juga ada versi efek samping ini yang lebih buruk, yang
disebut sebagai nekrolisis epidermis toksik (toxik epidermal necrolysis/TEN). Ada juga versi
yang lebih ringan, disebut sebagai eritema multiforme (EM) (Adithan,2006).

2.2.Etiologi Sindrom Stevens-Jhonson


Penyebab belum diketahui dengan pasti, namun beberapa faktor yang dapat dianggap
sebagai penyebab, adalah :
a.

Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin, analgetik, anti- peuritik ).


Penggunaan obat paling sering pada anak yang berkaitan dengan timbulnya sindrom ini
adalah sebagai berikut:

Carbamazepine (Tegretol pengobatan anti kejang)

Cotrimoxazole (Septra, Bactrim dan berbagai nama generik dari trimethoprimsulfazoxazole). Ini adalah golongan sulfa antibiotik yang digunakan untuk mengatasi
infeksi saluran kemih dan mencegah infeksi pada telinga

Sulfadoxine dan pyrimethamine, digunakan sebagai pengobatan malaria dan pada anak
dipakai pada pasien dengan penyakit immunodefisiensi

b.

Alergi obat secara sistemik ( misalnya penisilin, analgetik, anti- peuritik ).


Penyakit infeksi yang telah dilaporkan dapat menyebabkan sindrom ini meliputi:

Viral: herpes simplex virus (HSV)1 dan 2, HIV, Morbili, Coxsackie, cat-scratch fever,
influenza, hepatitis B, mumps, lymphogranuloma venereum(LGV), mononucleosis
infeksiosa, Vaccinia rickettsia dan variola. Epstein-Barr virus and enteroviruses
diidentifikasi sebagai penyebab timbulnya sindrom ini pada anak.

Bakteri: termasuk kelompok A beta haemolytic streptococcus, cholera, Fracisella


tularensis, Yersinia, diphtheria, proteus, pneumokokus, Vincent agina, Legionaire, Vibrio
parahemolitikus brucellosis, mycobacteriae, mycoplasma pneumonia tularemia and
salmonella typhoid.

Jamur: termasuk coccidioidomycosis, dermatophytosis dan histoplasmosis.

rotozoa: malaria and trichomoniasis.

c.

Neoplasma dan faktor endokrin

d.

Faktor fisik (sinar matahari, radiasi, sinar-X)

e.

Makanan : coklat

2.3.Patofisiologi Sindrom Stevens-Jhonson


Sindrom Stevens-Jhonson merupakan kelainan hipersensitivitas yang dimediasi
kompleks imun yang disebabkan oleh obat-obatan, infeksi virus dan keganasan.
Patogenesisnya belum jelas, disangka disebabkan oleh reaksi hipersensitif tipe III dan IV.
a.

Reaksi hipersensitif tipe III


Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya komplek antigen antibody yang mikro
presitipasi sehingga terjadi aktifitas sistem komplemen.Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil
yang kemudian melepaskan enzim dan menyebab kerusakan jaringan pada organ sasaran
( target- organ ). Hal ini terjadi sewaktu komplek antigen antibody yang bersikulasi dalam
darah mengendap didalam pembuluh darah atau jaringan.
Antibiotik tidak ditujukan kepada jaringan tersebut, tetapi terperangkap dalam
jaringan kapilernya. Pada beberapa kasus antigen asing dapat melekat ke jaringan
menyebabkan terbentuknya komplek antigen antibodi ditempat tersebut. Reaksi tipe ini
mengaktifkan komplemen dan degranulasi sel mast sehingga terjadi kerusakan jaringan atau
kapiler ditempat terjadinya reaksi tersebut. Neutrofil tertarik ke daerah tersebut dan mulai
memtagositosis sel-sel yang rusak sehingga terjadi pelepasan enzim-enzim sel, serta
penimbunan sisa sel. Hal ini menyebabkan siklus peradangan berlanjut.

b.

b. Reaksi hipersensitif tipe IV


Reaksi hipersensitifitas tipe IV terjadi akibat limfosit T yang tersintesisasi berkontak

kembali dengan antigen yang sama kemudian limtokin dilepaskan sebagai reaksi radang.
Pada reaksi ini diperantarai oleh sel T, terjadi pengaktifan sel T. Penghasil limfokin
atau sitotoksik atau suatu antigen sehingga terjadi penghancuran sel-sel yang bersangkutan.
Reaksi yang diperantarai oleh sel ini bersifat lambat ( delayed ) memerlukan waktu 14 jam
sampai 27 jam untuk terbentuknya.

2.4. Manifestasi Klinis


Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun kebawah. Keadaan umumnya bervariasi
dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya menurun, penderita dapat soporous
sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi,
malaise, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan.
Pada sindrom ini terlihat adanya trias kelainan berupa:
Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, korizal, sakit
menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat
berat dan kombinasi gejala tersebut.
Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh.
Mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah.
Bula terjadi mendadak dalam 1-14 hari gejala prodormal, muncul pada membran mukosa,
membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis
ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama.
Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata
edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat
menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang
menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari
mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai
terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31
tahun.
2.5. Komplikasi
Komplikasi yang tersering ialah bronkopneumia yang didapati sejumlah 80 %
diantara seluruh kasus yang ada. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan atau darah,
gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan syok pada mata dapat terjadi kebutaan karena
gangguan laksimasi.
2.6. Pemeriksaan Penunjang
Tidak didapatkan pemeriksaan laboratorium yang dapat membeku dalam menegakkan
diagnosis.

CBC ( complek blood count ) bisa didapatkan sel darah putih yang normal atau
leukositosis non spesifik, peningkatan jumlah leukosit kemungkinan disebabkan karena
infusi bakteri.

Kultur darah, urin dan luka merupakan indikasi bila dicurigai, penyebab infeksi.

Tes lainya :

Biopsi kulit memperlihatkan luka superiderma


Adanya mikrosis sel epidermis
Infiltrasi limposit pada daerah ferifaskulator

2.7. Penatalaksanaan
a.

Kortikosteroid
Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan preanisone
30 40 mg sehari. Namun bila keadaan umumnya burukdan lesi menyeluruh harus diobati
secara tepat dan cepat. Kartikosteroid merupakan tindakan file-saving dan digunakan
deksamate dan intravena dengan dosis permulaan 4 6 x 5 mg sehari.
Umumnya masa kritis diatasi dalam beberapa hari. Pasien stevens-johnson berat harus
segera dirawat dan berikan deksametason 6x5 mg intravena setelah masa kritisteratasi,
kedaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, lesi lama mengalami involusi, dosis
diturunkan secara cepat, tiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari,
deksametason intravena diganti dengan table kortikosteroid, misalnya prenidesone yang
diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari, sehari kemudian diturunkan lagi
menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Lama pengobatan kira-kira 10 hari.
Seminggu setelah pemberian kortikosteroid dilakuakn pemeriksaan elektrolit ( K, Na
dan CI ) bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia diberikan KCL 3
x 500 mg / hari dan diet rendah garam bila terjadi hipermatremia. Untuk mengatasi efek
katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi protein / anabolik seperti nandroklok
dekanoat dan nanadrolon fenilpropionat dosis 25-50 mg untuk dewasa ( dosis untuk anak
tergantung berat badan ).

b.

Antibiotik.
Untuk mencegah terjadinya infeksi misalnya bronkopneumia yang dapat
menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotik yang jarang menyebabkan alergi, berspektrom
luas dan bersifat sakteriosidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg.

c.

Infus dan Transfusi darah


Pengaturan keseimbangan cairan / elektron dan nutrisi penting karena pasien sukar
atau tidak dapat menelan akibat lesi dimulut dan tenggorokan serta kesadaran dapat menurun.
Untuk itu dapat diberikan infus misalnya glukosa 5 % dan larutan darrow. Bila terapi tidak
memberi perbaikan dalam 2 3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah banyak 300 cc
selama 2 hari berturut-turut, terutama pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus

dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena
sehari dan hemostatik.
d.

Tropikal
Terapi tropikal untuk lesi dimulut dapat berupa kanalog in orabase. Untuk lesi di kulit
yang erosif dapat diberikan sutratulle atau krim sulfa diarine perak.

BAB III
TINJAUAN TEORITIS
3.1. Tinjauan teoritis keperawatan
A. Pengkajian
a. Data Subyektif

Klien mengeluh demam tinggi, lemah letih, nyeri kepala, batuk, pilek, dan
nyeritenggorokan / sulit menelan

b. Data Obyektif

Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang
luas, sering didapatkan purpura.

Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan
pseudomembran di faring

kongjungtivitis purulen, perdarahan, ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

nefritis dan onikolisis.

c. Data Penunjang

Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia

Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah


merah,degenerasi lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema
intrasel epidermis.

Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung
IgG,IgM, IgA.

3.2. Diagnosa Keperawatan


PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN SYNDROMA STEPEN JHONSON
No
Diagnosa Keperawatam
Tujuan
Intervensi
1
Gangguan integritas kulit
menunjukkan kulit dan jaringan kulit Catat turgor sirkulasi
b.d. inflamasi dermal dan
yang utuh
dan sensori serta
epidermal
perubahan lainnya
yang terjadi.
Gunakan pakaian
tipis dan alat tenun
yang lembut

Ra

pe
dib
int

tek
ter
pro
res

Jaga kebersihan alat


tenun
Kolaborasi dengan
tim medis untuk
pemberian
kortikosteroid
2

Gangguan nutrisi kurangdari


kebutuhan tubuh b.d.
kesulitan menelan

badan stabil/peningkatan berat badan

Kaji kebiasaan
makanan yang
disukai/tidak disukai
Berikan makanan
dalam porsi sedikit tapi
sering
Hidangkan makanan
dalam keadaan hangat
Kerjasama dengan
ahli gizi

Gangguan rasa nyaman,nyeri


b.d. inflamasi pada kulit

Melaporkan nyeri berkurang


Menunjukkanekspresi
wajah/postur tubuh rileks

Kaji keluhan nyeri,


perhatikan lokasi dan
intensitasnya
Berikan tindakan
kenyamanandasar ex:
pijatan pada area
yangsakit
Pantau TTV

Gangguan
intoleransiaktivitas b.d.

Klien melaporkan peningkatan


toleransi aktivitas

Berikan analgetik
sesuai indikasi
Kaji respon individu
terhadap aktivitas

ras
da
da

ga

me
me
ba
jar

be
jar

me
ke

aw

ind

kelemahan fisik

seh
Bantu klien dalam
memenuhiaktivitas
sehari-hari dengan
tingkat keterbatasan
yang dimiliki klien
Jelaskan pentingnya
pembatasan energi
Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
aktivitas klien

op

pro

da

D.

PATHWAY
Alergi obat2an, infeksi mikroorganisme, neoplasma dan faktor endokrin, faktor fisik
dan makanan
Masuk ke dalam tubuh

Sel B dan plasma cel

Antigen berikatan dengan antibodi (Ig M dan Ig G)


Komplek imun

Deposit pembuluh darah

Mengaktifkan komplemen & degranulasi sel mast

Neutrofil tertarik kedaerah infeksi

Kerusakan jaringan
kapiler/ organ
Kerusakan
submukosa : lidah

inflamasi
akumulasi neutrofil
nociseptor
reaksi radang

intake in adekuat

kelainan kulit

MK: ggn nutrisi

& eritema
MK:gangguan
integritas kulit

merangsang
peningkatan

kelemahan fisik
lemas

permeabilitas vaskuler
impuls
respon inflamasi

MK : Gangguan
rasa nyaman
nyeri

MK: ggn Aktivitas

BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS
Seorang anak usia 5 Tahun di bawa ke RS. Sari Mutiara dengan Keluhan Sakit Kepala,
batuk,Pilek dan demam dengan Temperatur 390C, sulit menelan dikarenakan adanya lesi di
bibir dan nyeri tenggorokan, muncul bintik-bintik merah, eritema di seluruh tubuh dan wajah,
tidak selera makan, mual dan muntah. TTV : RR 28 x/i, HR 80 x/i. Turgor Kulit Jele. Ibu
mengatakan BB anak menurun dari 25 kg menjadi 22 kg dalam waktu 2 bulan dan anak tidak
selesara makan.
4.1 Pengkajian
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA SISTEM INTEGUMEN PADA Valen Zega
I.

BIODATA
A.

Identitas Pasien
Nama

:Valen Zega

Umur

: 5 Tahun

Status Kesehatan

: Sakit

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jln. Bhakti Luhur

Tanggal Masuk

: 1 Maret 2012

No. Register

: 11112011

Ruang/Kamar

: II/Rajawali

Golongan Darah

: AB

Tanggal Masuk

: 1 Maret 2012

Tanggal Pengkajian

: 2 November 2011

Diagnosa Medis

: Sindrom Stevens Jhonson

B.

Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Terdekat


Nama

: Jhon Irwan zega

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Ayah pasien


Alamat
C.

: Jln. Bhakti Luhur

Keluhan Utama

: Sakit kepala, batuk, pilek,demam, sulit menelan, nyeri

tenggorokan,muncul bintik-bintik merah pada kulit, tidak selera makan, mual, muntah, berat
badan menurun (sebelum 25kg, sesudah 22kg)
II.

RESUME
TTV :

Temp : 390C

Nadi : 80x/menit

RR : 28x/menit
BB : 22 kg

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1.

Faktor Pencentus

: alergi obat

2.

Lamanya keluhan

: 2 bulan

3.

Bagaimana yang dirasakan

: nyeri

4.

Bagaimana yang dilihat

: adanya bintik-bintik merah

5.

Faktor yang memperberat

: garukan

6.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : mengaruk

7.

Upaya yang dilakukan oleh orang lain

8.

Pola nutrisi

Diet

: Bubur

Nafsu makan

: menurun

Mual

: ada

Muntah

: ada

: membawa ke rumah sakit

Frekuensi makan

: 2 kali/ hari

Jumlah makanan dan minuman :


makan

: 1/2 piring / makan

Minum

: 5 gelas (250 ml/gls)

Berat badan

: 22 kg

Tinggi badan

: 100 cm

D.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1.

Penyakit yang pernah dialami

a.

Masa kanan-kanak

: flu

b.

Riwayat kecelakaan

: tidak ada

c.

Pernah dirawat

: tidak

d.

Pernah operasi

: tidak

2.

Riwayat Alergi

a.

Tipe alergi

: alergi tipe III dan IV

b.

Reaksi

: nyeri yang hebat

c.

Tindakan

: menggaruk

3.

Kebiasaan

: main bola

4.

Imunisasi

: imunisasi campak dan polio

5.

Pola nutrisi

Diet

: Nasi biasa

Nafsu Makan

: berkurang

Mual

: ada

Muntah

: ada

Frekuensi makan

: 2kali/ hari

Jumlah makanan dan minuman :

Makan

: 1/2 piring

Minum

: 5gelas (250 ml/gls)

Berat Badan

: 22 kg

Tinggi Badan

: 100 cm

E.

Riwayat Kesehatan Keluarga

1.

Orang tua

: tidak ada

2.

Saudara Kandung

: tidak ada

3.

Penyakit keturunan yang ada : tidak ada

4.

Anggota keluarga yang meninggal

F.
1.

: tidak ada

Pola Kebiasaan Sehari-hari

Biologis
No
1

POLA

SEBELUM

SESUDAH

MASUK RS

MASUH RS

Nutrisi :
a.

Makanan yang disukai

Coklat

Tidak ada

b.

Diet

Nasi

Bubur

c.

Nafsu makan

Menurun

Normal

d.

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Minum :
a.

Pola minum

5 gelas

7 gelas

b.

Jenis minuman

Air putih

Teh, air

c.

Banyaknya

1,25 L

putih,susu

d.

Minuman yang disukai

The

1,75 L
Teh,susu

Pola istirahat/tidur :
a.

Waktu tidur
Siang

Tidak ada

13.00-14.00 Wib

Malam

20.00 - 05.00 wib

20.00 06.00

b.

Lama tidur

7 Jam/hari

Wib

c.

Kebiasaan tidur malam

Terganggu

9 jam/hari

d.

Kebiasaan tidur siang

Terganggu

Mulai bisa tidur

e.

Kesulitan tidur

(+)

Bisa tidur

f.

Cara mengatasinya

Tidak ada

Menurun
Tidak ada

Pola eliminasi fekal/BAB:


a.

Frekuensi

2 kali/ hari

2 kali/ hari

b.

Konsistensi

Cair

Padat

c.

Warna

Kuning

Kuning

d.

Waktu (pagi,siang,malam)

Pagi dan siang

Pagi dan siang

Pola eliminasi urin/BAK :


a.

Frekuensi

3 kali/ hari

5 kali/ hari

b.

Banyaknya/Jumlah

800 cc

900 cc

c.

Kejernihannya/Warna

Kuning

Kuning

d.

Bau

Khas

Khas

e.

Kelainan

Tidak ada

Tidak ada

Pola Aktivitas :
a.

Bekerja di

--

Tidak ada

b.

Jarak tempat kerja dari

Tidak ada

Tidak ada

rumah
c.

Kendaraan yang dipakai

d.

Jumlah jam kerja/hari

Kebersihan diri / personal


hygiene

1-2 x / hari

3 x / hari

a.

Kebiasaan mandi

2 kali/hari

3 Kali/ Hari

b.

Menggosok gigi

1/hari

3 Kali/hari

c.

Mencuci rambut

1x/2bulan

1 kali/bulan

d.

Memotong kuku

G.

Tidak ada

Pola Rekreasi / Aktivitas


a.

Tempat hiburan/liburan

Tidak ada

Tidak ada

b.

Jenis olahraga

Tidak ada

Tidak ada

c.

Frekuensi olahraga

Tidak ada

Tidak ada

d.

Jenis pekerjaan

Pelajar

Tidak ada

e.

Jumlah jam kerja

Tidak ada

Riwayat Lingkungan

a.

Kebersihan lingkungan rumah

: Kurang Bersih

b.

Bahaya

: Penumpukan Sampah

c.

Polusi lingkungan rumah

: Polusi Kendaraan

H.

Riwayat / Keadaan Psikologis / Sosial / Spiritual

1.

Bahasa yang digunakan

: Bahasa Indonesia

2.

Persepsi terhadap penyakit

: Tidak Sembuh

3.

Pola pikir dan persepsi kesulitan yang dialami

4.

Pola koping

a.

Harga diri

: Menurun

b.

Ideal diri

: Menurun

c.

Identitas diri

: Menurun

d.

Gambaran diri

: Jarang ke luar rumah karena penyakit

5.

Suasana hati

: Nyeri

6.

Kegemaran

: Main bola

7.

Daya adaptasi

: Kurang

8.

Hubungan / Komunikaksi

a.

Bicara

: Jarang

b.

Tempat tinggal

: Kurang

c.

Kehidupan keluarga

: Biasa

d.

Keuangan

: Mencukupi

9.

Pertahanan koping

a.

Pengambilan keputusan

b.

Yang disukai tentang diri sendiri

c.

Yang ingin diubah dalam kehidupan : -

d.

Yang dilakukan bila stress

e.

Yang dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman

: Negatif, tidak bisa sembuh

:
:::: Memberi Lingkungan Yang

nyaman
10. System nilai kepercayaan

a.

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan

b.

Kepercayaan

c.

Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS

I.

Pemeriksaan Fisik

1.

Tanda-tanda vital

(Tanggal : 1 Maret )

a.

Keadaan umum

: lemah

b.

Tingkat kesadaraan

: sadar

c.

Suhu / Temp

: 390C

d.

Denyut Nadi / Pols

e.

Pernafasan / RR

: pasti sembuh

: 80X/menit
: 28X/menit

: tidak ada

2.

Head to toe dan pengkajian system

a.

Kepala dan rambut dan wajah

Kepala

: Pasien mengeluh sakit

Bentuk kepala

: Bulat

Ukuran

: Simetris

Posisi

: Simetris

Warna Rambut

: Hitam

Bentuk Rambut

: keriting

Kebersihan Kulit kepala

Warna

Struktur wajah

b.

: ada ketombe

: putih
: Oval

Mata

Bentuk

Sclera

: normal

Konjungtiva

: Ananemis

Pupil

: isokor

Fungsi penglihatan

: normal

Retina

: normal

c.

: Sipit (Simetris)

Hidung / Penciuman

Bentuk

: simetris

Peradangan

: tidak ada

Perdarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Fungsi penciuman

: baik

Lubang hidung

: simetris

Polip

: tidak ada

Sinusitis

: tidak ada

Pernah mengalami flu

d.

Telinga / Pendegaran

Bentuk

: normal

: pernah

Peradangan

: tidak ada

Perdarahan

: tidak ada

Cairan

: tidak ada

Fungsi pendegaran

: baik

Alat bantu pendengaran : tidak

e.

Rongga mulut dan Faring

Keadaan bibir

: lesi

Mukosa gigi

: kering

Keadaan gusi dan gigi

Kesulitan menelan

: ada

Alat bantu bicara

: tidak ada

Gigi

: kotor

Tonsil / faring

: tidak ada (Normal)

Peradangan

: tidak ada

Perdarahan

: tidak ada

Laring

: Normal

Peradangan

: tidak ada

Fungsi pengecapan

: baik

f.

Leher

Kelenjar getah bening

Kelenjar tiroid

: Normal

Vena jugularis

: normal

Kekakuan

: Tidak ada

g.

Thorax

Bentuk rongga

: simetris

Bunyi nafas

: tidak ada

Irama pernafasan

: Normal

Bunyi jantung

: tidak ada

Nyeri dada

: tidak ada

h.

Abdomen

Bentuk

: simetris

Turgor kulit

: jelek

: kering

: Normal

Massa / cairan

Hepar

: baik

Ginjal

: normal

Bising usus

: normal

i.

Perineum / Genetalia

Kebersihan perineum

Perdarahan

: tidak ada

Peradangan

: tidak ada

Haemoroid

: tidak ada

Alat genetalia

: bersih

j.

Sirkulasi

Suara jantung

Suara jantung tambahan

Palpitasi

Perubahan warna kulit, kuku, bibir : ada

Edema jaringan
Nadi

: tidak ada

: bersih

: Normal
: tidak ada

: normal
: tidak ada
: tidak Normal

k.

Neurologis

Memori saat ini

: Normal

Memori yang lalu

: Normal

Keluhan pusing

: ada

Lama tidur

: 7 jam

Gangguan tidur

: (+)

Genggaman tangan kiri/kanan

l.

Muskuloskletal

Pergerakan ekstremitas

Kekuatan otot

: menurun

Fraktur

: tidak ada

Kelainan tulang belakang : tidak ada

Traksi / spalk/ gips

m.

Pencernaan

: melemah

: lemah

: tidak ada

Mulut

: kotor dan kering

Tenggorokan

: nyeri

Abdomen

: normal

Nafsu makan

: menurun

Porsi makan

:1/2piring

n.

Eliminasi

Pola BAB

: 2 kali/Hari

Konstipasi

: tidak ada

Diare

: tidak ada

Riwayat perdarahan : tidak ada

Pola BAK

Jumlah urin

Inkontinensia

: mampu

Karakter urin

: bau ke kuning-kuningan

Hematuria

: tidak ada

Peradangan

: tidak ada

Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK

o.

Integumen

Turgor kulit

: jelek

Tekstur kulit

: kering

Kelembapan

: kering

Lesi

: (+)

Jaringan parut

: tidak ada

Suhu

: 390C

Edema

: tidak ada

Eritema

: Kemerahan

: 5 kali/hari
: 900 cc

: ada

PENGKAJIAN
A. Analisa data
No

Data

Etiologi

Problem

Tidak adekuat intake cairan,

Kekurangan Volume

Hipertermi

Cairan

Inflamasi pada kulit

Nyeri

Intake tidak adekuat karena

Nutrisi kurang dari

adanya lesi

kebutuhan

.
1.

DS :
Demam
Mual & muntah
Nyeri tenggorokan
DO
Suhu 390C
RR 28 x/i
Turgor kulit jelek
Eritema Seluruh
tubuh
DS :
o Nyeri Tenggorokan
o Sakit kepala
DO :

2.

Wajah meringis
Lesi di bibir
Eritema
RR 28x/i

DS :
mual dan muntah
sulit menelan
tidak selera makan
3
DO :
lesi di bibir
Nyeri Tenggorokan

DO :
4

Bintik-bintik merah
pada kulit dan wajah

eritema

Gangguan integritas
kulit

Kulit kering
4.2 Diagnosa
1.

Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit ditandai
dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i.

2.

Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah meringis,nyeri
tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i

3.

Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat
karena adanya lesi ditandai dengan nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual dan muntah,BB 25
kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan

4.

gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan wajah, kulit
kering

4.3.Prioritas Masalah
1.

Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit ditandai
dengan suhu 390C, turgor kulit jelek,lesi di bibir,RR 28x/i, HR : 80x/i.

2.

Nyeri berhubungan dengan inflamasi pada kulit ditandai dengan wajah meringis,nyeri
tenggorokan,lesi di bibir,sakit kepala, Eritema, RR 28x/i

3.

Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat
karena adanya lesi ditandai dengan nyeri tenggorokan,sulit menelan,mual dan muntah,BB 25
kg menurun menjadi 22 kg, tidak selera makan

4.

gangguan integritas kulit b/d eritema d/d bintik-bintik merah pada kulit dan wajah, kulit
kering

4.4. Perencanaan Asuhan keperawatan


N Tang

Dx.Kepera
watan

Tujuan/

Interven

KH

si

gal

Kekurangan

Tujuan :

Mar

volume

tidak

et

cairan tubuh

Rasional

Implemen

EVALUASI

tasi
Obser

Subjek :
Demam

Untuk

Jam

vasi

memonito

09.00 wib

terjadi

tanda-

r keadaan

b/d

kekurang

tanda

umum

kerusakan

an

vital

klien

jaringan

volume

kulit d/d

cairan

Mengobser Objek :
lesi (+)
vasi tandaturgor
tanda vital jelek
RR 26x/m
Suhu :
Pols :
38,50C
80x/m
RR :
Temp :
38,50C
20x/m

suhu 390C,
turgor kulit

KH:

jelek,lesi di

keluara

Monit

Agar

or dan

keseimban Pols :

n urine

catat

gan cairan

RR : 28x/i

individu

cairan

tubuh

Jam

Pols : 80x/i

adekuat

yang

klien

10.00 wib

(0,5-1,0

masuk

terpantau

mg/kg

dan

Memonitor Intervensi dil


dan
anjutkan (1-

BB/jam)

keluar

Urin

mencatat

mengetah

cairan

ui

yang

jernih dan

Kaji

berwarna

dan catat

keseimban masuk dan

kuning

turgor

gan cairan

keluar

kulit

tubuh

Cairan

Membr
an

infus :

mukosa

RL 20

lembab

tetes/menit

Denyut

Untuk

60x/m

Assestment :
Belum Terata
si

bibir.

Jam 11.

nadi (60-

00 wib

100

Mengkaji

x/menit)

dan
mencatat
turgor kulit
Turgor :
baik

Planning :

3)

Nyeri b/d

Tujuan :

Mar

inflamasi

nyeri

tingkat

mengetah

10.00 wib

et

pada kulit d/

dapat

skala

ui tingkat

Mengkaji

d wajah

dikontrol/

nyeri 1

nyeri klien tingkat

meringis,nye hilang

10,

dan

skala

ri

lokasi

merupaka

Nyeri

dan

n data

Skala : 7

KH :

tenggorokan,

Klien

Kaji

Untuk

Jam

Subjek :
Nyeri
Tenggorokan
Objek :
Lesi bibir
Wajah
Skala
nyeri 4

lesi di

melapork

intensitas dasar

bibir,sakit

an nyeri

nyeri

kepala,

berkuran

memberik

Eritema, RR

g Skala

an

Planning :

28x/i

nyeri 0-2

intervensi

Intervensi lan

Klien

Assestment :
Belum Terata
si

untuk

Anjur

Untuk

Jam 10.

dapat

kan dan

menguran

beristirah

ajarkan

gi persepsi Menganjur

at

klien

nyeri,

tehnik

meningkat mengajark

si wajah

relaksasi

kan

an teknik

rileks

nafas

relaksasi

relaksasi

dalam

dan

Teknik :

16 -20

menurunk

tarik

x/menit

an

Napas

keteganga

dalam

Ekspre

RR :

Tingk
atkan
periode

30 wib
kan dan

n otot
Kekura

tidur

ngan tidur

tanpa

dapat

ganggua

meningkat 11.15 wib

kan

Meningkat

persepsi

kan

nyeri

periode

Jam

tidur tanpa
gangguan.
Caranya :
Menguran

jutkan (1-3)

gi batas
kunjungan
pasien
3

Nutrisi

Tujuan :

Mar

kurang dari

nutrisi

et

Anjur

Untuk

Jam

kan

meningkat 09.00 wib

kebutuhan b/ klien

keluarga

kan nafsu

Menganjur

d intake

terpenuhi

untuk

makan

kan

tidak

KH :

members

dan

keluarga

ihkan

memberik

untuk

an rasa

membersih

adekuat

Tidak

karena

terjadi

mulut

adanya

penuruna

klien

kan mulut

lesi d/d nyeri n BB/BB

sebelum

klien.

tenggorokan, ideal

dan

sulit

sesudah

Nafsu

menelan,mu

makan

al dan

meningka

muntah,BB

25 kg

Makan

makan
Berika

Mengajarka
Memba

n cara

ntu

membersih

mencegah

kan mulut

n makan

distensi

Jam

dan

gaster

10.00 wib

menurun

an yang

makanan

danmenin

Memberik

menjadi 22

disediaka

sedikit

gkatkan

an

kg, tidak

n 80%

tapi

pemasuka

makanan

sering

sedikit tapi

selera makan dihabiska


n

Mening
Hidan

sering

katkan

gkan

nafsu

makanan

makan

dalam

Jam

keadaan

11.30 wib

hangat

Memberik
an
makanan
hangat

Subjek :
Nyeri
tenggorokan
Sulit
menelan
Mual
muntah
Objek :
Ansietas
(+)
BB turun 3
kg
Assestment :
Belum Terata
si
Planning :
Intervensi 13 diulangi

Gangguan

Kulit

Mar

integritas

Kemabali

ankan

kulit

09.50 wib

--

et

kulit b/d

Normal

seprei

disebabka

Mengganti

Objek

eritema d/d

KH :

bersih,

n oleh

seprei

kering

kain yang

lama

mulai
membaik

bintik-bintik

Tidak

Pertah

Friksi

Jam

merah pada

ada

dan tidak

berkerut

dengan

kulit dan

bintik-

berkerut

dan basah

seprei baru

wajah, kulit

bintik

Subjek:

Turgor

Bintik-

yang

bintik merah

kering,Turgo merah

menyebab

pada kulit

r Jelek,

pada kulit

kan iritasi

dan wajah

dan

dan

wajah

potensial

melai

terhadap

membaik

Turgor

Kaji

membaik

Kulit

Kulit

Setiap

lembab

infeksi
Menent

Kulit

Jam
09.55 wib

Assestment :
Belum

hari.

ukan garis

teratasi

Catat

dasar

Planning :

warna,

dimana

Ulangi

turgor

perubahan

intervensi 1-

sirkulasi

pada

dan

status

sensasi.

dapat

Gambark dibanding

Jam

an lesi

kan dan

09.50

dan

melakuka

Memberik

amati

an matras

Kolab
orasi
Berikan

intervensi
tepat.
Menuru

matras

nkan

atau

iskemia

tempat

jaringan,

tidur

menguran

busa

gi tekanan

/flotasi

pada kulit,

jaringan
dan lesi

DAFTAR PUSTAKA
1. Askep Pasien Dengan Gangguan Sistem Integumen, Sister School Program Dinas
Kesehatan Propinsi Jateng Semarang, 2004
2. Carpenito, Lynda Jual, 2004 Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC
3. Price, Sylvia Anderson 1995, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Proses Penyakit.
Edisi IV, Jakarta : EG
4. Doenges, Marilyn E, 2002, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III, Jakarta : EGC