BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 51 tahun
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat

Agama
: Islam
Suku bangsa : Medan-Indonesia
No. RM
: 785428
MRS
: 14 Desember 2014
Tanggal Pemeriksaan : 16 Desember

2014, pukul 14.00.

: Vila Kenali Blok M 3 No 01 RT 16

2.2 ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
:
Os mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 4 hari yang lalu.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang :
Os mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 4 hari yang lalu. Nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, kadang-kadang seperti diperas-peras. Os
mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul dan lamanya serangan tidak
menentu. Nyeri yang dirasakan terkadang menjalar hingga ke punggung. Os
mengatakan nyeri bertambah hebat ketika setelah makan dan sedikit berkurang
jika punggungnya dikompres air hangat.
Keluhan pasien ini juga disertai keluhan lain. Os mengatakan mual (+),
muntah (+) {os memuntahkan apa yang dimakan, namun tidak selalu muntah},
demam (-). Selain itu, mata dan kuku os juga kuning, mata dan kuku kuning
terjadi sejak os masuk rumah sakit ini. Selanjutnya, os mengatakan tidak bisa
BAB sejak masuk rumah sakit ini dan baru BAB 1 x tadi pagi. BAB awalnya
berwarna seperti dempul, namun selanjutnya seperti BAB normal dan belum ada
BAB lagi hingga saat ini, nyeri saat BAB tidak ada. BAK 3-5 kali dan berwarna
seperti teh pekat sejak awal keluhan.
Os mengatakan selama sakit, nafsu makannya sedikit berkurang dan berat
badannya sedikit menurun. Os juga mengeluhkan bahwa ia selama di rumah sakit
2

ini sering batuk dan mengeluarkan air ludah sedikit berlendir. Riwayat kebiasaan
makan makanan tertentu, minum alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan
disangkal.
Nyeri perut pada pasien ini sebenarnya sudah dirasakan sejak 7 hari yang
lalu. Os merasakan nyeri, namun keluhan belum separah keluhan selama 4 hari
ini. Keluhan juga disertai demam (+), demam naik turun dan tidak terlalu tinggi,
menggigil (-), bintik-bintik merah (-). Os minum obat demam dan maagh, demam
menurun namun nyeri tidak menghilang bahkan bertambah berat sehingga os
dibawa ke Rumah Sakit M. Di RS M os dirawat selama 3 hari, dokter yang
merawat mengatakan ada batu di kandung empedu pasien. Ketika di RS M os
mengatakan perut kanan atas nya sakit ketika ditekan pada saat pemeriksaan.
Setelah 3 hari dirawat, os dirujuk ke rumah sakit ini.
Sebelumnya, 2 bulan SMRS, os memang sering mengeluh sakit perut.
Sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul, hanya saja sakitnya lebih sering
terasa di ulu hati dan belum menjalar ke punggung. Pada waktu itu, os pergi ke
praktik dokter untuk mengatasi keluhannya, dokter mengatakan itu hanya
penyakit magh biasa. Lalu, os diberikan obat magh dan keluhan os selalu hilang
setelah minum obat magh.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, hepatitis
(-), diabetes (-), kenaikan kadar kolesterol (-), hipertensi (-). Riwayat alergi obat
dan makanan (-).
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
Tidak ada keluarga yang menderita hepatitis, diabetes, kenaikan kadar kolerterol,
hipertensi.
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
: tampak sakit sedang
b. Kesadaran
: compos mentis
c. Tanda-tanda vital
:
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Nadi
: 78 x/i
c) Respirasi
: 20 x/i
d) Suhu
: 37C
B. Pemeriksaan Khusus

a. Kulit

: Kulit wajah tidak ada kelainan, kuku (+) kuning.

b. Kepala : Normochepal, rambut tersebar merata,
wajah simetris kanan dan kiri.
a) Mata
: Pupil isokor, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterus (+/+)
b) Telinga
: Normotia, otore (-/-), nyeri tekan
pre/retroaurikula (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-),
tidak ditemukan kelainan lainnya.
c) Hidung
: Normosepta, rinore (-/-), epistaksis
(-/-), tidak ditemukan kelainan lainnya.
d) Tenggorokan
: Hiperemis (-), tonsil T1-T1

c. Leher
d. Thoraks
a)
Cor
- Inspeksi

: Pembesaran KGB (-)

:
:
: Iktus kordis tidak terlihat.
- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula sinistra.
- Perkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dekstra.
Batas kiri
: ICS V 1 cm medial linea

b)

- Auskultasi
Pulmo
- Inspeksi
- Palpasi
-

midclavicula sinistra.
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra.
: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
:
: Dinding dada dan pergerakannya simetris.
: Vokal fremitus simetris.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, batas
paru-hepar pada ICS VI linea midklavikularis

dekstra.
Auskultasi

(-/-), wheezing (-/-).

:
: Datar, distensi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

e. Abdomen
- Inspeksi

: suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi

hepar teraba saat inspirasi dalam lunak, tajam dan

permukaan licin dan limpa tidak teraba. Murphy
sign (-) {mungkin dikarenakan os telah diterapi

f.

beberapa hari}.
- Perkusi : hipertimpani.
- Auskultasi
: BU (+) Normal.
Genitalia Eksterna dan Anus : (diperiksa atas indikasi : tidak diperiksa)

g.

h.

Ekstremitas
- Inspeksi (look)
- Palpasi (feel)
- Gerak (move)
Status Neurologis

: tidak ditemukan kelainan.

: tidak ditemukan kelainan.
: tidak ditemukan kelainan.
: GCS 15 ; E: 4, V: 5, M:6
Refleks Fisiologis : DBN
Refleks Patologis : tidak ditemukan kelainan.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 13 Desember 2014
Jenis Pemeriksaan
WBC

Hasil
11

Normal
(3,5-10,0 103/mm3)

RBC

4,8

(3,80-5,80 106/mm3)

HGB

14,4

(11,0-16,5 g/dl)

HCT

43,2

(35,0-50,0 %)

PLT

206.000

(150-390 103/mm3)

Pemeriksaan tanggal 15 Desember 2014

Parameter
Hasil

Harga Normal

FAAL HATI
Bilirubin total

9,3

(<1,0 mg/dl)

Bilirubin direk

5,3

(<0,2 mg/dl)

Bilirubin indirek

Protein total

6,4

(6,4-8,4 g/dl)

Albumin

3,3

(3,5-5,0 g/dl)

Globulin

3,1

(3,0-3,6 g/dl)

SGOT

90

(<40 U/L)

SGPT

114

(<41 U/L)

Alkalifosphatase

(L<115 ; P<105 U/L)

GGT

(L8-38; P5-25 U/L)

FAAL GINJAL
Ureum

30,9

(15-39 mg/dl)

Kreatinin

(L 0,9-1.3; P 0,6-1,1
mg/dl)

Asam urat

(L 3,5-7,2; P 2,6-6,0
mg/dl)

FAAL LEMAK
Cholesterol

(<200 mg/dl)

Trigliserida

(<150 mg/dl)

HDL

(>34 mg/dl)

LDL

(<120 mg/dl)

GULA DARAH
Glukosa puasa

(<126 mg/dl)

Glukosa 2 jam PP

(<200 mg/dl)

Glukosa sewaktu

93

Pemeriksaan tanggal 22 Desember 2014

Jenis Pemeriksaan
Hasil

(<200 mg/dl)

Normal

WBC

5,9

(3,5-10,0 103/mm3)

RBC

4,23

(3,80-5,80 106/mm3)

HGB

12

(11,0-16,5 g/dl)

HCT

34,7

(35,0-50,0 %)

PLT

269

(150-390 103/mm3)

PCT

,181

(0,100-0,500 %)

MCV

82

(80-97 m3)

MCH

28,3

(26,5-33,5 pg)

MCHC

34,5

(31,5-35,0 g/dl)

RDW

15

(10,0-15,0 %)

MPV

6,7

(6,5-11,0 m3)

PDW

12,3

(10,0-18,0 %)

% LYM

35,2

(17,0-48,0 %)

% MON

10,2

(4,0-10,0 %)

% GRA

54,6

(43,0-76,0 %)

# LYM

(1,2-3,2 103/mm3)

# MON

0.5

(0,3-0,8 103/mm3)

# GRA

3,4

(1,2-6,8 103/mm3)

DIFF :

Pemeriksaan Elektrolit tanggal 22 Desember 2014

Parameter
Hasil

Harga Normal

Natrium (Na)

136,91

(135-148)

Kalium (K)

3.97

(3.5-5.3)

Chlorida (Cl)

112,25

(98-110)

Calcium (Ca+)

1.10

(1.12-1.23)

USG

USG Abdomen :
Hepar

: besar (LLL < 5 cm, RLL < 13 cm), ekhostruktur isoekoik

homogen, permukaan rata, tepi tajam, sistem bilier dan
vaskuler intrahepatik baik. Lesi fokal/SOL (-), asites (-),

kolateral (-), CBD agak melebar (2,1 cm), batu (+) 3,5
mm.
Lien

:besar dan bentuk baik, ekhostruktur homogen, lesi/SOL(-).

Pankreas

: besar (<3<2<2,8) cm, ekhostruktur homogennya, dilatasi

duktus (-), kalsifikasi (-), SOL/batu (-), bentuk : sosis.

Kandung empedu

: besar dan bentuk baik, dinding ireguler, batu/sol (-).

Ginjal kanan dan kiri : Besar dan bentuk baik, ekhostruktur homogen, PCS tidak
melebar, corticomedularry line tegas, batu/SOL (-).
Vesica Urinaria

: besar dan bentuk baik, mukosa reguler, batu/SOL (-).

Aorta

: besar dan bentuk baik, KGB para aorta tak membesar.

Prostat

: tak tampak kelainan.

Kesan

: Kolesistitis dengan dilatasi CBD dan intrahepatik biliary

duct ec. Suspek batu di ampula vateri (3,5 mm).

2.5 ANJURAN PEMERIKSAAN

- Pemeriksaan kadar HbsAg, anti HBc, anti HBs
- CT-Scan
- MRI
2.6 DIAGNOSIS
Ikterus obstruksi e.c suspek batu CBD (koledokolitiasis)
2.7 DIAGNOSIS BANDING
1. Tumor caput pankreas.
2. Kolesistitis
3. Hepatitis
2.8 TERAPI/TINDAKAN
Medikamentosa di IGD dan bangsal :
- IVFD RL + ketorolac 2 ampul 20 tts/i
- Ranitidin 2 x 1
- Cefotaxim 1 x 2 gr
2.9 RENCANA TERAPI
Operatif : Pro kolesistektomi + explore CBD
2.10

PROGNOSIS

Quo et vitam

: dubia et bonam

Quo et fungsionam

: dubia et malam

10

2.11 FOLLOW UP
17 /12/ 2014
08.20

Keterangan

Lemas berkurang, mual (+), nyeri perut berkurang, batuk (+) mengeluarkan
air sedikit berlendir.

KU/Kesadaran : TSS/CM
TD : 120/70 mmHg
N : 78 x/menit
S : 36,5 0 C
P : 20 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala
: Normosefali, rambut tersebar merata, wajah simetris
Mata
: Pupil, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Leher
: KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax
Jantung
Paru
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Extremitas

A
P

24 /12/ 2014

: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

: Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: datar
: bising usus (+) N
: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepar
dan lien tidak teraba.
: timpani
: teraba hangat pada keempat extremitas, edema (-/-)

Ikterus Obstruksi e.c suspek batu CBD (koledokolitiasis)

-

IVFD RL 20 tts/i
Ranitidin 2 x 1
Cefotaxim 1 x 2 gr

Keterangan

11

Lemas (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), batuk (-)

KU/Kesadaran : TSS/CM
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7 0 C
P : 22 x/menit
Pemeriksaan fisik:
Kepala
: Normosefali, rambut tersebar merata, wajah simetris
Mata
: Pupil, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher
: KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax
Jantung
Paru
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Extremitas

: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

: Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: datar
: bising usus (+) meningkat
: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepar
dan lien tidak teraba.
: timpani
: teraba hangat pada keempat extremitas, edema (-/-)

Ikterus Obstruksi e.c suspek batu CBD (koledokolitiasis)

Dilakukan operasi Laparotomi :

- Kolesistektomi
- Explore CBD
Hasil Operasi :
- Kandung empedu :
Hiperemis
Ukuran 12 x 4 cm
- CBD
:
Dilatasi > 2 cm
Dilakukan kolesistektomi, explore CBD tidak ditemukan batu. Kemungkinan
suspek masa tumor caput pankreas, sediaan diambil untuk di kirim ke bagian
patologi anatomi. Pasien dipasang T-Tube dan drain.

Pemeriksaan tanggal 27 Desember 2014

Parameter
Hasil

Harga Normal

FAAL HATI
Bilirubin total

(<1,0 mg/dl)

Bilirubin direk

(<0,2 mg/dl)

12

Bilirubin indirek
Protein total

7,4

(6,4-8,4 g/dl)

Albumin

3,6

(3,5-5,0 g/dl)

Globulin

4,3

(3,0-3,6 g/dl)

13