5/14/2012

Dr Darmawan Budi Setyanto, Sp A (K)

Lahir:11April1961

Pendidikan:

DokterUmum,FakultasKedokteran,UniversitasIndonesia1986
DokterSpesialisAnak,FKUniversitasIndonesia,1997
KonsultanRespirologi,2005

Jabatansaatini:

KepalaDivisiRespirologi,DepartemenIlmuKesehatanAnak,
FakultasKedokteranUniversitasIndonesia

Organisasi:

KetuaUnitKoordinasiKerjaRespirologi,IkatanDokterAnak
Indonesia

Tatakelola
TB Anak
DarmawanBSetyanto
DepIlmuKesehatanAnak
FKUIJakarta

5/14/2012

Setua apakah TB?

Mengapa TB sangat kuat?

5/14/2012

5/14/2012

TB, Gagah & Perkasa

Sifatalamibasil
Sangatkompleks&patogenesiskhusus
Sangatefektif&transmisiefisien
Sulituntukmendiagnosis,terutamapadaanak
Obatkombinasi
Pengobatanjangkapanjang
Efeksampingobat,saatinibelumadaobatyanglebih
baik
Hanyapengobatanklinis,bukanpengobatanbakteri
Tatalaksanasubstandar
MDR,XDR,HIV,dll
Tidakhanyamasalahmedis
Tidakadausahapencegahanyangefektifimunisasi

Diagnosis TB Anak

5/14/2012

Pasien dewasa

Pasien anak

TB!

5/14/2012

5/14/2012

TBataubukanTB???

TB anak, dilema
Terutamapadaaspekdiagnosis
Manifestasiklinisyangtidakspesifik
Ekstrapolasidaripasiendewasakepasien
anak
Sulitmendapatkanspesimenyangadekuat
Hasilradiologiyangtidakspesifik
Kekeliruan:terlalumemggampangkan,
penggunaanberlebihan&terlalu
mengandalkanpadaalatdiagnostikyangtidak
sepenuhnyadapatdiandalkan

DiagnosisTBanak

Tantangankhusus

5/14/2012

Gejala
Patofisiologi
Patologi
Patogenesis

Tanggap
adaptif

Diagnosis & Pengobatan

Proses masalah medis

Ancaman

Gejala
Patofisiologi
Granuloma
Patogenesis

Sumber

CMI

Diagnosis & Pengobatan

Proses tuberkulosis

Mtb

5/14/2012

Kapan kita curiga

Tb pada anak?

TB???

5/14/2012

TB???

TB???

5/14/2012

TB???

TB???

10

5/14/2012

TB???

TB???

11

5/14/2012

TB???

Apa yang harus

kita lakukan?

12

5/14/2012

Curiga TB
Fotothorax?
BTAsputum?
Bilasanlambung?
LED?Lymphositosis?
UjituberkulinMantoux?
PCR?IGRA?
IgGTB?
BAJAH?

Batuk dll
patofisiologi
granuloma
patogenesis

sumber

Imunitas
seluler
M tb

Diagnosis & Pengobatanent

Diagnosis TB (dewasa)

13

5/14/2012

Diagnosis TB pada anak

Batuk dll

Tidak (tidak rutin)

patogenesis

sumber

Tidak dapat granuloma

berdahak
Pausibasiler
Sensitivitas sangat rendah

Cellular med
immunity
M tb

batuk dll
patophysiologi

Tidak
non-spesifik granuloma
penyebab banyak
patogenesis
harusCellular
hati-hatimed
immunity

Diagnosis & pengobatan

Diagnosis TB pada anak

sumber

Diagnosis &

patofisiology

M tb

14

5/14/2012

Diagnosis TB pada anak

patofisiologi
granuloma
Tidak ada
patogenesis
Imunitas
pemeriksaan
seluler
khusus

sumber

Diagnosis & pengobatan

batuk etc

M tb

Diagnosis TB pada anak

pathophysiology
granuloma
pathogenesis
Patologi

Anatomi:
SPESIMEN
tdk tersedia!
source

Imunitas
seluler

Diagnosis & pengobatan

Cough etc

M tb

15

5/14/2012

Cough etc
pathophysiology
patologi
pathogenesis
Cellular
med
Radiologi , tidak secara
langsung
immunity
sangat subjektif

tidak spesifik
harus
sangat berhati-hatiM tb
source

Diagnosis & Pengobatan

Diagnosis TB pada anak

Diagnosis TB pada anak

patologi
patogenesis

sumber

Imunitas
seluler

Diagnosis & pengobatan

UJI TUBERKULIN
Cough etc
sensitif? YA!
spesifik? YA!
pathophysiology
infeksi VS sakit???

M tb

16

5/14/2012

Diagnosis TB pada anak

patofisiologi
Diagnostic terpercaya
granuloma

jarang teridentifikasi
patogenesis harusCellular
digali secara
M immunity
maksimal
sumber

M tb

Diagnosis & pengobatan

batuk etc

Diagnosis TB pada anak

JikaandamudahuntukmendiagnosisTBanak,
mungkinandaoverdiagnosingTB
JikaandasulituntukmendiagnosisTBanak,
andatidaksendiri
SangatmudahuntukoverdiagnoseTBanak
JugasangatmudahuntukmelewatkanTBanak
Berhatihatilahdalampemeriksaansebelum
membuatdiagnosis

5/14/2012

Anthony Harries & Dermot Maher, 1997

34

17

5/14/2012

5/14/2012

35

Sistem skoring TB anak IDAI

Parameter

KontakTB

Tidak
jelas

laporan
keluarga(+),
BTA()

BTA+

Ujituberkulin

positif

Beratbadan/
keadaangizi

BB/TB<90%
atauBB/u<80%

Klinisgizi
burukatau
BB/TB<70%
atauBB/U<60%

Demam

>2minggu

Batuk

<3minggu

>3minggu

Pembesaran
KGB

>1KGB,>1cm,
tidaknyeri

Tulang,sendi

bengkak

Fotothorax

normal

sugestif

Skor

18

5/14/2012

Catatan untuk sistem skoring IDAI

Diagnosisolehdokter
PerhitunganBBsaatpemeriksaan
Demamdanbatukyangtidakresponsterhadap
terapibaku
FotoRontgenbukanalatdiagnostikutamapadaanak
ReaksicepatBCGharusdievaluasidengansistem
skoring
TotalnilaidiagnosisTB>6
Totalnilai4padaanakbalitaataudengankecurigaan
besardirujukkerumahsakit
ProfilaksisINHdiberikanpadaanakdengankontak
BTA(+)dantotalnilai<5

5/14/2012

37

Tatalaksana TB Anak

19

5/14/2012

TB, Gagah & Perkasa

SifatalamibasilTB
Sangatkompleks&patogenesiskhusus
Sangatefektif&transmisiefisien
Sulituntukmendiagnosis,terutamapadaanak
Pengobatanyangrumit:obatkombinasi&
pengobatanjangkapanjang
Efeksampingobat,saatinibelumadaobatyanglebih
baik
Hanyapengobatanklinis,bukanpengobatanbakteri
Tatalaksanasubstandar
MDR,XDR,HIV,dll
Tidakhanyamasalahmedis
Tidakadausahapencegahanyangefektifimunisasi

Pengoabatan tuberkulosis

patofisiologi
granuloma
patogenesis

sumber

CMI

Diagnosis & pengobatan

gejala

Mtb

20

5/14/2012

M tuberculosis
Karakteristikunit:
Hidupdikondisikering
Tidakadaendotoksinmaupun
eksotoksin
Penyebaranhematogen
Tumbuhlambat
Manifestasiklinisyangtidakspesifik
Aerob,targetorganparu
Replikasi:dorman
5/14/2012

41

21

5/14/2012

Latar belakang
Mayoritasorganismeyangditemukanpadapasien
dewasaadalahdikavitas
BiasanyaanakmemilikipenyakitTByang
pausibasiler(jumlahorganismesedikit)
PenyakitTBdengankavitasjarang(<6%darikasus)
padaanakumur<12tahun
Sebaliknya,anakmempunyaikecenderunganlebih
besaruntukmengalamiTBekstrapulmoner
TBdiseminatadanberat(TBmeningitisdanTB
milier)biasanyamenyeranganakyanglebihkecil
(<3tahun)

Management of TB in children. WHO 2006

Obat dan terapi TB

Obatlinipertama,obatyangdigunakanpada
saatterapipertamakali:H,R,Z,E,S
Obatlinikedua,digunakanuntukpasienyang
mengalamiresistensithdobatlinipertama
TerapiTB:jangkalama,minimal6bulan
DuaFase:
o Inisial,intensif:2bulanpertama
o kontinuasi,lanjutan:4bulanataulebih
Faseinisialpadaanak:3obatpausibasiler,
toleransikurangthdjumlahobatygbanyak

Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003

22

5/14/2012

Prinsip terapi TB anak

Obatharuskombinasi,tidakbolehobat
tunggal(monoterapi)
SetiapobatTBmemilikikerjaspesifikdalam
mengatasipopulasibasilTB
Untukmencegahresistesiobatmelalui
fallandrisephenomenon
Jangkalama,berkelanjutan,tidakterputus
masalahpadaketeraturan(d/hkepatuhan)
Obatdiminumsetiapharidansecararutin

45

5/14/2012

Model Hypothetical dari terapi TB

PopA=membelahcepat(caseum)

PopB=membelahlambat(acidic)

PopC=membelahsporadik
PopD=dorman,tidakmembelah

Bulan terapi

Aktivitas bakteri & efek sterilizing

5/14/2012

46

23

5/14/2012

Kinerja obat pada populasi kuman TB

Populasi
kumanTB

Kecepatan
membelah

Aktivitasobat

Cepat

INH>>
RIF>EMB

Lambat

RIF>>INH

sporadik

PZA>>
RIF>>INH

Hampirtidak

Hampirtidakada

Paduan terapi TB anak

2 bln

6 bln

9 bln

12bln

INH
RMP
PZA
ETB
SM
PREDNISON

5/14/2012

DOTS !

48

24

5/14/2012

Kombinasi obat
Banyakbuktiyangmenunjukkanbahwa
pengobatanawalmenggunakan>1obat(34
obat),meningkatkankeberhasilanpengobatan
Faseintensifdenganobatkombinasi,diikuti
faselanjutandenganjumlahobatyanglebih
sedikit,memberikanhasilyangmemuaskan
Obatyangmemberikanefekbakterisidal,
sepertiHdanS,diperlukanpadafaseinisial

Tomans tuberculosis, 2004

Masalah pengobatan (1)

Utama:keteraturan(d/hkepatuhan)
Faktorfaktor:

o
o
o
o
o
o
o

Pengobatanjangkapanjang
Jumlahyangbanyak(tablet,bubuk,sirup)
Mahal
Efeksampingobat
Awalperbaikandisalahartikanolehpsn/keluarga
Saranakesehatanyangtidaknyaman
Faktorsosioekonomikbudaya

Berakibatterapiterputusatauterhenti>
resistensiobat>terapigagal
5/14/2012

50

25

5/14/2012

Masalah pengobatan (2)

Lainnya:monoterapi
Faktordokter:
o PenggunaanyangsalahdariobatTB:indikasi
lain
Faktorpasien:
o Terlalubanyakobat(tablet,bubuk,sirup)
o Danaterbatas
o Efeksampingobat
menyebabkanmonoterapi>fall&rise
phenomenon>resistensiobat>terapigagal

51

5/14/2012

The fall & rise phenomenon

Number of bacilli per ml of sputum

108
107
106
Apusan +
kultur+

Sensitive
organisms

Resistant
organisms

FALL

RISE

105
104
103

Apusan kultur+

102
Apusan -

101 Kultur 100

Mulai pengobatan
(hanya isoniazid )

12

15

18

WHO 78351

Minggupengobatan
Toman K, Tuberculosis, WHO, 2004

26

5/14/2012

Skema masalah pengobatan

terganggu
keteraturanv
terputus

Terapigagal

dokter
ESobat
pasien
5/14/2012

monoterapi

MDR TB

Kegagalan program
TB nasional

53

Resistensi obat TB

ResistensiobatTB,terutamaMultidrugresistance
(MDR)akansangatsulituntukmengatasinya
Bagipasien,keluarga,penyedialayanankesehatan
danpemerintah
Memerlukanliniobatkeduadenganjumlahyang
lebihbanyak(8obatataulebih)
Danayangsangatmahal(10100xlipat)
Reaksiobatyanglebihburukdenganketeraturan
yangkurang
Hasilyangkurangbaik

27

5/14/2012

5/14/2012
5/14/2012

55

55

Obat TB dan formula farmasi

isoniazid(H)

Obatlepas

rifampisin(R)
Kombipak
pirazinamid(Z)
etambutol(E)
5/14/2012

Kombinasidosis
tetap(KDT)
56

28

5/14/2012

>2obatdalam1tablet/kapsul
dalamkombinasidosistetap

Kombinasi dosis tetap

57

5/14/2012

Formulasi KDT
WHO
H :30mg
R :60mg
Z :150mg

5/14/2012

IDAI
H :50mg
R :75mg
Z :150mg

58

29

5/14/2012

KDT IDAI (H50R75Z150&H50R75)

Beratbadan
(kg)

59

Fase
Intensif
2bulan
(tablet)
1

Fase
lanjutan
4bulan
(tablet)
1

1014

1519

2033

5/14/2012

59

catatan: BB < 5kg harus dirujuk dan diperlukan penyesuaian dosis

KDT dengan formulasi IDAI

5/14/2012

60

30

5/14/2012

Keuntungan KDT
KDT

Aspekmedis

Aspekprogram

Logistikobat
sederhana

Penyediaan
obatlebih
mudah

Terapi
sederhana

Cegah
monoterapi

Pemantauan
obatlebih
mudah

uKesuksesan
program
5/14/2012
pemerintah

Pasien
nyaman

Dokter
nyaman

uketeraturan

Mencegah
kesalahan
peresepan

vMDR
upengobatan
tuntas

61

Diagnosis

Kesimpulan
DiagnosisTBanaksangatsulit
Dunder&overdiagnosis
Harushatihatidalam
pemeriksaandanpenafsirandata
klinis
SistemskoringTBanakIDAI
ditujukanuntukmengurangi
masalahyangada
Ujituberkulinmemilikiperan
pentingdalamdiagnosisTBanak

31

5/14/2012

Pengobatan

Kesimpulan
PengobatanTBanaklebihsederhana
dibandingkandenganTBdewasa
Prinsip:kombinasiobatjangkapanjang
teratur
Problem:monoterapi&keteraturan>
resistensiobat
Solusi:obatTBkombinasidosistetap
(KDT)
KDTformulasiIDAI:nyamanuntuk
dokter&pasien

Terima kasih
32

5/14/2012

Aku
masih
di sini

Yes,, but ...

Disajikan pada:
PeringatanHariTBDunia
FKUIRSCM
RKuliahParasitologi
Jakarta,24Apr2012

33