`HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr.Mansur No. 5 Medan, 20155 INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Nama lengkap Anda:
Rebecca Panjaitan
1
Alamat (harap ditulis dengan lengkap):
Jalan Sei Denai no 18 Medan
2
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:
082161188260
3
Alamat lain yang dapat dihubungi :
4
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:
5
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan
6
Judul Penelitian :
7

Gambaran Pengetahuan Ibu Terhadap Imunisasi Anak di Puskesmas Padang Bulan

Pada Tahun 2012

DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subjek yang digunakan pada penelitian Anda:
Penderita
Non Penderita
Hewan
2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian Anda: 100 (orang/ekor/lain-lain)*
3. Keterangan Subjek Penelitian ini adalah ibu yang memiliki bayi dan balita yang
mengimunisasikan anaknya di Puskesmas Padang Bulan.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap
subjek : 10 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

Catatan: * coret yang tidak perlu.

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian, manfaat/relevansi dari
hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang
mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang
dapat dimengerti secara umum).
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui seberapa besar pengetahuan ibu terhadap
imunisasi di Puskesmas Padang bulan pada tahun 2012.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini.
Masalah etik yang mungkin timbul tidak terjaga kerahasiaan data-data atau identitas
pasien
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?.Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia
(berikan argumentasi Anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Penelitian ini belum pernah dilakukan terhadap hewan coba sebelumnya. Risiko
penelitian yang pada dasarnya sangat kecil maka penelitian ini langsung dilakukan
terhadap manusia
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!.
Pada penelitian ini akan dibagikan berupa kuesioner tentang imunisasi yang akan
dijawab oleh subjek.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara
yang digunakan untuk pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Tidak ada bahaya potensial secara langsung ataupun tidak langsung yang mungkin
terjadi pada subjek penelitian ini.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).
Tidak ada
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit,
dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?.
Dipilih seluruh ibu yang memiliki bayi dan balita yang mengimunisasikan anaknya di
Puskesmas Padang Bulan.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
subjek/objek tersebut?.Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang
diberikan!

14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklis
yang benar):
a. Hubungan dokter pasien
b. Hubungan guru murid
c. Hubungan majikan anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Pertama, peneliti mencatat identitas responden lalu meminta responden membaca dan
menandatangani informconsent setelah itu meminta responden untuk menjawab
kuesioner yang diberikan.
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan
penderita)!.Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena
sesuatu hal penderita tidak dapat dimintakan pernyataan ataupun persetujuannya, beri
pula alasan untuk itu.
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)
a. Ya
b. Tidak

Medan, ...................................2012
Mengetahui:
Dosen Pembimbing

(dr. Fitriani Lumongga sp.PA)

NIP.

Menyatakan:
Mahasiswa Peneliti

(Rebecca Panjaitan)
NIM. 090100353