POLITEKNIK SULTAN HAJI AHMAD SHAH

Semambu, 25350 Kuantan Pahang Darul Makmur

Tel.: 09-5655300, 5655431
Fax : 09-5663104
http://www.polis as.edu.m y/

AKUAN LEPAS TANGGUNG PELAJAR LATIHAN INDUSTRI

NAMA

MAT HUZAINI BIN ABDUL TALIB

: ..

NO. PEND

02QTK12S2008
: ..

PROGRAM

DIPLOMA KEJURUTERAAN ELEKTRONIK (KOMPUTER)

: ..

SESI LATIHAN

JUN 2014
: ..

Bahawasanya saya seperti nama tersebut di atas merupakan pelajar dari Politeknik Sultan Haji
Ahmad Shah, Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia telah ditawarkan untuk menjalani Kursus
Latihan Industri.
Dengan ini, bagi pihak diri saya, waris saya, pentadbir atau wakil-wakil lain di sisi undang-undang
atau mana-mana satu daripada mereka, menolak segala tuntutan dan tindakan walau
bagaimanapun timbulnya berkenaan dengan apa-apa kecederaan kepada badan atau hilang upaya
atau mati atau kerosakan walau apa jenisnya sama ada kepada diri atau kepada harta saya, yang
mungkin saya alami atau dapati semasa tempoh Kursus Latihan Industri itu dan selanjutnya
bersetuju dan berjanji akan melepaskan tanggungan jabatan/syarikat atau mana-mana anggota
kerja dalam perkhidmatan jabatan /syarikat tersebut, semua wang jabatan/syarikat tersebut atau
ianya dihukum membayar dengan jalan penalti, pampasan ganti rosak dan kos berkenaan dengan
apa-apa yang dilakukan oleh saya atau gagal melakukan apa-apa yang sepatutnya saya lakukan
dalam tempoh Kursus Latihan Industri.
Ditandatangani oleh pelajar yang tersebut namanya di atas iaitu:

Nama : MAT HUZAINI BIN ABDUL TALIB

No. K/P : 830707065549
Tarikh :
Dihadapan saksi (Penyelaras Latihan Industri Jabatan)
................................................................
Nama :
No. K/P :
Tarikh :