BATU SALURAN KEMIH

PENDAHULUAN
Batu saluran kemih (BSK) pada pediatri merupakan gangguan ginjal
penting yang ditemui dalam praktek klinis. Terdapat keragaman kejadian akan
insidensi BSK yang telah dilaporkan. Ada berbagai macam bukti yang
mendemonstrasikan secara keseluruhan peningkatan insiden BSK pada pediatri.
Dengan pemahaman akan faktor resiko maka akan membantu untuk mencegah
timbulnya BSK yang berulang. Beberapa faktor predisposisi dapat mempengaruhi
tebentuknya BSK pada pediatri, seperti faktor genetik, gangguan metabolik, diet,
dan lingkungan.1
Pada 40% anak yang menderita BSK memiliki riwayat keluarga yang
positif dengan BSK. Setiap anak dengan BSK butuh pemeriksaan yang spesifik
dan intensif untuk menghindari rekuren atau prognosis yang lebih buruk seperti
gagal ginjal dan stadium akhir penyakit ginjal.2
EPIDEMIOLOGI
Secara umum, tidak ada preferensi mengenai pengaruh jenis kelamin pada
anak dengan BSK. Persentasi dari BSK pada anak yang telah dilaporkan berkisar
antara 6.5% sampai 54% pada anak umur 3 sampai 6 tahun dan paling sering
terkena pada anak usia 5 sampai 15 tahun. Anak dengan gangguan metabolik
memiliki resiko untuk terkena BSK dibandingkan dengan anak tanpa gangguan
metabolik. BSK dapat terkena pada anak dengan semua umur. Anak dengan umur
lebih muda memiliki insidensi lebih tinggi terkena batu ginjal, sedangkan anak
dengan umur lebih tua dengan batu pada ureter.

3,4

ETIOLOGI
Pada beberapa pasien terbentuknya batu merupakan tanda sekunder dari
kondisi lain atau penyakit lain yang menyebabkan biokimia urin menjadi
abnormal sehingga akan membentuk batu. Dibandingkan dengan orang dewasa,
anak-anak lebih cenderung memiliki gangguan metabolik dan resiko lebih tinggi
untuk terkena BSK. Oleh karena itu, untuk mengidentifikasi kelainan metabolik
sangat penting untuk mencegah timbulnya BSK seperti yang telah dilaporkan
berkisar 20-48% anak.
Faktor resiko dari BSK seperti gangguan pada epitel transport, gangguan
metabolik, kelainan anatomi, dan infeksi saluran kemih merupakan mayoritas dari
pasien anak. Faktor lingkungan seperti makanan merupakan faktor resiko pada
orang dewasa yang mengakibatkan meningkatnya insidensi BSK, tapi juga
berpengaruh pada populasi anak kedepannya, karena dapat dilihat dari jumlah
anak dengan obesitas atau sindrom metabolik.3,5
FAKTOR RESIKO
Sistinuria
Sistinuria merupakan salah satu kelainan genetik yang paling sering dari
seluruh prevalensi 1:7000. Sistinuria merupakan 10% dari penyebab BSK pada
anak. Lebih dari 50% pasien berkembang menjadi bilateral BSK dan tanpa terapi
yang adekuat maka pasien akan terkena BSK yang berulang. Mayoritas pasien
terkena pada dekade pertama dan kedua kehidupan. Sistinuria disebabkan oleh
kegagalan transpor dari sistin dan asam amino lisin, ornitin, dan arginin melalui
sel epitel dari tubulus ginjal dan saluran pencernaan, tapi hanya sistin yang tidak
larut dan dapat membentuk batu. Pada pH 48, batu sistin dapat terbentuk tiga kali
lipat. Terdapat tiga tipe sistinuria yaitu berdasarkan genotip spesifik yaitu tipe A
dengan mutasi pada kromosom 2, tipe B dengan mutasi pada kromosom 19, dan
tipe AB dengan mutasi pada kedua kromosom. Tetapi tidak terdapat perbedaan
klinis pada ketiga tipe tersebut.

Hiperurikosuria
Batu asam urat jarang ditemukan pada anak-anak. Hiperurikosuria
didapatkan dari makanan yang tinggi purin, gangguan myeloproliferatif, sindrom
tumor lisis, atau gangguan enzim. Beberapa obat seperti probenesid, salisilat dosis
tinggi, atau media kontras, dapat meningkatkan ekskresi asam urat. pH dan
rendahnya volume urin merupakan faktor resiko untuk membentuk batu. Pada
xantinuria, serum konsentrasi asam urat sangat rendah karena defisiensi dari
oksidasi xantin, yang mengubah xantin menjadi asam urat.
Infeksi saluran kemih
Batu yang menginfeksi dibentuk oleh struvit (magnesium amonium
fosfat), dan juga mengandung apatit karbonat, dengan kristalisasi yang didukung
oleh pH urin yang tinggi (47,0). Urease yang dibentuk bakteri bertanggung jawab
dalam pembentukan struvit. Urea dihidrolisasi oleh ion amonium pada pH urin
yang tinggi. Banyak bakteri gram positif dan gram negatif yang menghasilkan
urease seperti spesies Proteus. Batu struvit lebih banyak ditemukan pada ginjal
tapi dapat juga terbentuk pada kandung kemih. Biasanya ditemukan pada anak
laki laki dibawah umur 5 tahun. Sepertiga pasien terdapat anomali primer pada
saluran kemihnya, yang paling sering adalah ureteropelvic junction, primary
mega-ureter, atau yang paling jarang adalah ureterocele. Pasien dengan kandung
kemih neurogenik, seperti pasien dengan meningomyocele, cenderung mudah
terkena batu struvit. Batu juga dapat terbentuk pada infeksi sekunder pada nidus
dengan komposisi berbeda seperti kalsium oksalat atau sistin. Oleh karena itu
sangat penting untuk tidak melupakan penyebab gangguan metabolik. Stasis urin
meningkatkan resiko untuk kristalisasi.
Obat obatan dan intoksikasi
BSK yang disebabkan oleh kontaminasi melamin dari susu bubuk formula
menarik perhatian internasional pada tahun 2008 pada saat lebih dari 50,000 anak
di Cina terkena BSK dan penyakit ginjal kronik. Anak anak yang terkena melamin

tinggi formula mewakili 5,4-7 kali lipat dapat meningkatkan faktor resiko untuk
terkena BSK. Melamin merupakan zat kimia sintesis yang dicampurkan pada susu
atau makanan binatang untuk menambahkan protein. Penyakit ginjal kronik dapat
dilihat dari nekrosisnya tubulus distal ginjal, Inflamasi sedang dan kristaluria.
Indinavir, inhibitor protease yang digunakan pada pengobatan AIDS, yang
ekskresinya tidak berubah diurin, dapat menyebabkan pembentukan batu sekitar
2-28% pada anak. Batu tersebut derdiri atas indinavir atau campuran indinavir
sebagai nidus pada batu kalsium. Indinavir larut pada pH 45, oksidasi urin, dan
peningkatan pemasukan cairan. Obat-obatan yang mengendap di urin, tapi jarang
menyebabkan batu seperti ceftriakson, sulfonamid, ampisilin, amoksisilin,
triamteren, asiklovir, oksipurin.3
TANDA DAN GEJALA
Sekitar 63%-76% anak yang menderita BSK menunjukkan nyeri sebagai
gejala yang paling umum. BSK pada ginjal tidak memperlihatkan gejala apapun
termasuk nyeri. Melalui kontras, nyeri yang timbul dapat dilihat akibat batu pada
pelvis ginjal atau ureter bagian atas, sedangkan pada kasus berat nyeri dirasakan
pada bagian lateral abdomen satu sisi. Apabila batu berpindah ke bagian yang
lebih rendah pada saluran kemih, nyeri dapat dirasakan pada kandung kemih.
Apabila batu terletak pada ureterovesical junction, nyeri dapat dirasakan pada
bagian kanan dan kiri kuadran bawah. Apendisitis dan ovarian disease dapat
dijadikan diferensial diagnosis nyeri pada daerah tersebut. Dysuria dapat timbul
atau hematuri dapat terjadi apabila terdapat batu di UVJ. Ketika batu berada di
kandung kemih, nyeri tidak timbul. Anak anak lebih sering memperlihatkan gejala
nyeri yang hilang timbul. Anak dengan umur diatas 13 tahun dilaporkan menderita
nyeri pada daerah lumbal dibandingkan dengan nyeri perut. Pada penelitian
tersebut, perkembangan sensoris pada masa kanak-kanak menunjukkan perbedaan
nyeri yang dialami pada usia yang berbeda. Mual dan muntah biasanya disertai
dengan nyeri abdomen pada anak dengan BSK, dengan insidensi sebanyak 5060%. Gejala ini biasanya hilang timbul dan berulang.

Gejala hematuri jarang ditemukan dibandingkan dengan gejala nyeri.

Hiperkalsiuri, idiopatik uretroragia, dan infeksi saluran kemih memiliki gejala
hematuri lebih besar jika dibandingkan dengan BSK. Pada umumnya anak dengan
BSK memiliki gejala hematuri mikroskopik, deteksi dipstik hematuri.
Infeksi saluran kemih ditunjukkan pada beberapa anak dengan BSK. Batu
tersebut mungkin telah terbentuk lama pada anak tersebut sebelum terdeteksi.
Infeksi saluran kemih sebagai gejala pada umumnya terkena pada anak dengan
usia lebih muda.
DIAGNOSIS
Analisis urin 24 jam dan parameter penghambat batu merupakan gold
standar untuk diagnosis BSK.
Riwayat keluarga juga perlu ditanyakan. Sekitar 40%-50% pasien anak
anak dengan BSK memiliki riwayat keluarga positif BSK. Hal tersebut umumnya
ditunjukkan pada anak-anak dengan hiperkalsiuri.
Ketika seseorang dicurigai BSK, pilihan radiologi merupakan modalitas
untuk mengidentifikasi batu. Pemeriksaan yang biasa digunakan dan lebih mudah
didapatkan adalah foto polos abdomen dan foto pelvis. Sensitifitas untuk
mendeteksi batu dengan menggunakan foto polos XRay berkisar sekitar 40% oleh
karena itu biasanya digunakan pemeriksaan penunjang lain seperti ultrasound dan
CT scan. Ultrasound biasa digunakan pada anak dengan umur lebih muda yang
kurang koperatif karena gerakan tubuh tidak menjadi kontraindikasi. Sedangkan
CT scan digunakan pada anak dengan umur lebih tua. Diagnostik dengan
menggunakan ultrasound merupakan pemeriksaan utama untuk BSK. Meskipun
batu biasanya tidak tampak pada gambaran ultrasound, tetapi ada gambaran
obstruksi yang terjadi.
Analisis urin 24 jam dan parameter penghambat batu juga merupakan gold
standar untuk diagnosis BSK.6

PENATALAKSANAAN
Manajemen akut
Pasien dengan renal kolik akut yang ditandai dengan nyeri hebat harus
diberikan obat analgetik dengan dosis yang adekuat. Calsium channel blockers, ablockers, dan kortikostreroid diberikan untuk menginduksi batu yang terbentuk.
Pengobatan selanjutnya bergantung pada hasil pemeriksaan penunjang seperti
ultrasound yang menunjukkan gambaran obstruksi. Kasus obstruksi yang lama,
gangguan

fungsi

ginjal,

dan

infeksi

akut,

merupakan

indikasi

untuk

menghilangkan batu ginjal. Drainase urin dengan nefrostomi dilakukan untuk

membantu ekskresi urin dan menghindari kerusakan ginjal yang lebih lanjut.
Karena adanya obstruksi, pemberian cairan disertai pemberian analgetik atau
calcium channel blockers yang digabung dengan pemberian steroid merupakan
indikasi untuk menginduksi pembentukan batu.
Manajemen kronik
Pencegahan merupakan hal paling utama dan yang terpenting dalam hasil
terapi. Manajemen dari BSK pada anak bergantung pada reduksi dari konsentrasi
urin. Untuk penatalaksanaan lebih awal, masukan cairan yang banyak dapat
membantu kondisi pengobatan kedepannya. Masukan cairan didistribusi
sepanjang hari untuk ekskresi urin yang stabil dan menghindari konsentrasi yang
tinggi dari substansi litogenik. Membatasi makanan yang masuk perlu
diperhatikan baik baik. Diet rendah kalsium pada batu pembentukan kalsium
harus dihindari, karena dapat memungkinkan hiperoksaliuria.
Selain masukan cairan, penghambat kristalisasi utamanya sitrat dan
magnesium merupakan salah satu penatalaksanaan yang efektif. Sitrat
dimetabolisme di hepar menjadi bikarbonat, sehingga pH urin menjadi tinggi dan
akan mereduksi reabsorbsi sitrat di tubulus ginjal.
Ekskresi kalsium urin dapat direduksi menjadi 30% dengan penggunaan
alkali sitrat yang adekuat. Dosis harian alkali sitrat yang dianjurkan adalah 0,10,2/kgBB pada sodium potassium atau paling baik preparasi potassium sitrat.

Alkalinisasi dari urin meningkatkan sistin, asam urat dan kalsium oksalat. Oleh
karena itu pH urin harus selalu dimonitor, karena semakin tinggi pH urin, maka
akan meningkatkan resiko presipitasi kalsium fosfat.
Hiperkalsiuria yang berat di berikan tiazid. Tiazid mereduksi ekskresi
kalsium dengan meningkatkan uptake kalsium pada tubulus distal dan
mengstimulasi reabsorbsi kalsium di tubulus proximal dengan kontrol volume.
Pada anak anak, reduksi densitas tulang akibat hiperkalsiuri, pengobatan dengan
tiazid sangat dianjurkan karena dapat meningkatkan densitas tulang. Dosis harian
hidrokoltiazid adalah 0,5-1mg/kgBB dua kali sehari, tetapi efek samping seperti
hipokalemi dan hipotensi perlu diperhatikan. Diet metionin direkomendasikan
untuk pasien dengan sistinuria, karena dimetabolisme dengan sistin. Metionin
ditemukan pada makanan kaya protein. Tetapi, pembatasan makanan yang kaya
akan protein tidak direkomendasikan untuk anak-anak dan pembatasan protein
susah dicapai bahkan pada remaja dan orang dewasa. Karena daya larut sistin
pada urin dengan pH 4,8, alkalinisasi merupakan tujuan utama dari farmakoterapi.
D-penisilamin dan a-mercaptopropionyl-glisin sangat efektif digunakan dan
dengan dosis 20-4-mg/kgBB dua kali perhari. 3
Operatif
Shock wave lithotripsy dilakukan jika ukuran batu kurang dari 1 cm atau
150 mm dan batu proximal ureter berukuran kurang dari 1 cm dengan fungsi
ginjal yang tidak terganggu, tidak ada infeksi, dan anatomi tubuh yang baik.
Beberapa faktor harus dipertimbangkan saat memilih prosedur penatalaksanaan
pada anak anak. Dibandingkan dengan orang dewasa, fragmen batu anak anak
lebih cepat lewat setelah shock wave lithotripsy. Untuk endourologikal prosedur,
organ yang lebih kecil yang terdapat pada anak anak harus dipertimbangkan saat
memilih alat untuk nefrolitotomia perkutanea atau ureterorenoskopi. Batu sistin
lebih resisten terhadap shockwave therapy. 7,8

KESIMPULAN
BSK tidak umum ditemukan pada pediatri. Gejala seperti hematuri dan
nyeri terkadang kurang spesifik, oleh karena itu dibutuhkan pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis BSK seperti ultrasound dan CT scan.
Pemantauan jangka panjang, edukasi pada orang tua dan pasien akan pemilihan
makanan dan masukan cairan sangat penting untuk mendukung jalannya terapi.
Insidensi dari BSK pada anak semakin meningkat dan penanganannya tidak sama
dengan orang dewasa. Selain itu pada anak-anak harus dipantau latar belakang
genetik atau metabolik demi keberhasilan pengobatan. 3,6

DAFTAR PUSTAKA
1. Sharma AP, Guido F. Epidemiology of pediatric urolithiasis. Indian J Urol.
2010
2. Hoppe B, Kepper MJ. Diagnostic examination of the child with
urolithiasis. Pediatr nephrol. 2010
3. Habbick S, Beck BB, Hoppe B. Nephrocalcinosis and urolithiasis in
children. Kidney international. 2011
4. Clayton DB, Pope JC. The increasing pediatric stone disease problem.
Ther adv urol. 2011
5. Alon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr nephrol. 2009
6. Hunley TE. Renal Stone in Kids. Medscape. 2011
7. Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, etc. Guidelines on Urolithiasis.
European Association of Urology. 2013
8. Mishra SK, Ganpule A, Manohar T, Desai MR. Surgical management of
pediatric urolithiasis. Indian J Urol. 2007

LAMPIRAN

10