LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Biodata Ketua dan Anggota

1.1 Biodata Ketua
Identitas Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
Email
Nomor Tel./HP

Nurul Fuady
Perempuan
Farmasi
150 2011 0001
Sengkang /17-05-1995
nurulfarmasi@ymail.com
085230886814

Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
SD
Jurusan
SDN 235 Watallipue
Tahun masuk-Lulus
2001 - 2007

SMP
SMP Neg 6 Skg
2007 2009

SMA
SMA Neg 2 Skg
2009 2011

Pemakalah Seminar Ilmiah

No Nama Pertemuan Seminar/Ilmiah
1
-

Judul Artikel Ilmiah

-

Waktu dan Tempat

-

Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

N

Jenis Penghargaan

o
1

Institusi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian.
Makassar, 26 September 2014
Pengusul

Nurul Fuady
1.2 Biodata Anggota
Identitas Diri
11

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
Email
Nomor Tel./HP

Nurnaningsih
Perempuan
Farmasi
15020130107

Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-

SD
SDN
2001- 2007

SMP
SMP Negeri
2007 2010

SMA
SMA Negeri 1
2010 - 2013

Lulus
Pemakalah Seminar Ilmiah
No Nama Pertemuan Seminar/Ilmiah
1
Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir
No
1

Judul Artikel Ilmiah

-

Waktu dan Tempat

-

Jenis Penghargaan
Institusi Penghargaan
Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar

dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila dikemudian hari ternyata

dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian.
Makassar, 26 September 2014
Pengusul

Nurnaningsih

Identitas Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
Email
Nomor Tel./HP

Edi Abd Rahmat

Laki-laki
Farmasi
150 2014 0289
Takalar, 28 maret 1997
Edhyabd.rahmat97@gmail.com
082194128040

Riwayat Pendidikan
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-Lulus

SD
SDI

SMP
SMP Neg 2

barombong III
2002- 2008

Galesong Utara
2008 2011

SMA
SMA
Neg

Galesong Utara
2011 2014

Pemakalah Seminar Ilmiah

No
1

Nama Pertemuan Seminar/Ilmiah

-

Judul Artikel Ilmiah

-

Waktu dan Tempat

-

Institusi Penghargaan
-

Tahun
-

Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir

No
1

Jenis Penghargaan
-

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-Penelitian.
Makassar, 26 September 2014
Pengusul

Edi Abd Rahmat

2. BIODATA DOSEN PENDAMPING
a. Ketereangan Diri
Nama
: Rusli, S.Si.,M.Si.,Apt
Tempat/tanggal Lahir
: Bone, 12 Desember 1974
Pangkat/Golongan
: Asisten Ahli/IIIb
Instansi
: Fakultas Farmasi UMI
Alamat Rumah
: Dewi karmila Sari C4 No.10
Telepon
: 085399176774
Email
: ruslimikfarumi@gmail.com
Mata Kuliah yang di ampuh
: Mikrobiologi Farmasi
Analisis Mikrobiologi Farmasi
Kimia Klinik
Waktu Alokasi Penelitian
: 5 jam/minggu.
b. Riwayat Pendidikan
No

Nama Sekolah

Gelar

Tahun

Tempat

1.
2.
3.
4.
5.
6.

SD Negeri 133 Lakalukku

SMP Negeri 1 Sengkang
SMA Negeri 1 Sengkang
Universitas Hasanuddin
Universitas Hasanuddin
Universitas Hasanuddin

S.Si
Apt
M.Si

Selesai
1987
1990
1993
1999
2000
2005

Kab.Wajo
Kab.Wajo
Kab.Wajo
Makassar
Makassar
Makassar

c. Pengalaman Penelitian
No
1.

2.
3.

Tahun
2007

Judul Penelitian
UJi Ekstrak Daun Murbel (Morus Alba

Sumber Pendanaan
Pnelitian
Dosen

L) Terhadap Aktivitas Antidiare Pada

Muda Intera UMI

2009

hewan Uji Mencit

Isolasi Mikroba Penghasil Antibiotika

Penelitian

2010

Dari Tanah Pematang Danau Tempe

Isolasi Mikroba Penghasil Antibiotika

Muda Intera UMI

DIPA
Kopertis

Dari Tanah, Air Sungai Dan Air Laut Di

Wilayah Sulawesi I

Dosen

Wilayah Kota Makassar

d. Pengalaman Publikasi
No
1.

Judul Artikel Ilmiah

Potensi antibakteri ekstrak
dietil eter daun mahkota

Volume/Nomor/Tahun
Vol. 1 No. 1 JuliDesember 2010

Nama Jurnal
Journal
of
Tropical
Pharmacy and

dewa (Pahleria macrocarpa

(Scheff) Boerl) terhadap
Bakteri Pseudomonas
aeruginosa dan
2.

Staphylococcus aureus.
Optimasi waktu produksi
antibiotika isolate

3.

Volume 03 Nomor 02,

Jurusan

Desember 2011

Fakultas

Assifa

mikroorganisme dari air laut

Farmasi, UMI,

Bajoe kabupaten Bone

ISSN

dengan variasi sumber

4714

nitrogen.
Isolasi Mikroba Penghasil

Volume II, Edisi ke-1,

Antibiotika dari Tanah, Air

Maret 2012

2085-

Jurnal
Kesehatan

sungai dan Air Laut Di

Bung, ISSN No.

Wilayah Kota Makassar

2088-0340

Makassar, 26 September 2014

Dosen Pendamping

(Rusli, S.Si., M.Si.,

Apt)
NIP. 19741212 200501 1001

Lampiran 2 : Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No.

1.

Nama

Nrul Fuady

Stambuk

15020110001

Jabatan

Ketua

Alokasi
Waktu
(jam/
minggu)
5

Uraian Tugas

Sterilisasi Alat dan

Bahan
Pengambilan dan

penyiapan sampel
Pengenceran sampel
Pembiakan mikroba

tanah sawah
Seleksi dan isolasi

biakan
Pemurian isolat

mikroba
Uji pada medium

oatmeal agar
Fermentasi biakan

murni
Penyiapan mikroba

uji
Uji skrining

aktivitas antibakteri
Produksi senyawa

antibakteri
Uji skrining pelarut
Persiapan ekstrak
senyawa metabolit

isolat
Identifikasi KLT
Uji KLTBioautografi

Analisis Data
Pelaporan

Nurnaningsih

1502013107

Anggota

Sterilisasi Alat dan

Bahan
Pengenceran sampel
Pembiakan mikroba

tanah sawah
Penyiapan mikroba

uji
Uji skrining

aktivitas antibakteri
Produksi senyawa

antibakteri
Uji skrining pelarut
Persiapan
ekstrak
senyawa

metabolit

isolat
Identifikasi KLT
Uji
KLTBioautografi
Analisis

Data

Pelaporan
3

Edi Abd Rahmat

1502014 0289

Anggota

Sterilisasi Alat dan

Bahan
Pengenceran sampel
Pembiakan mikroba

tanah
Seleksi dan isolasi

biakan
Pemurian isolat

mikroba
Uji pada medium

oatmeal agar
Identifikasi KLT
Uji
KLTBioautografi
Analisis
Pelaporan

Lampiran 3 : Anggaran Biaya

Tabel 1. Bahan yang digunakan
Tabel I. Peralatan Penelitian (25%)
No.
1.
2.

Uraian
Satuan
Volume
Sewa Laboratorium
1
1
Sewa Peralatan
1
1
Jumlah Biaya 1

Harga
1.000.000
1.150.000

Total (Rp)
1.000.000
1.150.000
Rp. 2.150.000

Tabel II. Bahan Yang Langsung Habis (35%)

N
o
1.

Uraian

Satuan

Volume

Harga

Total (Rp)

(Rp)
Kultur Mikroba yang dipakai
Isolat bakteri Infeksi

7 Tbg

250.000

1.750.000

penyebab Infeksi Salurann

Kemih
Sub Total 1
2.

Bahan Habis
a. Air suling
b. Etanol
c. Aluminium foil
d. Antimicrobial
susceptibility test
e. Kertas timbang
f. Larutan NaCl

1.750.000

Liter
Liter
Buah
Box

5
5
1
1

1.000
225.000
20.000
425.000

5.000
1.125.000
20.000
425.000

Buah
Liter

3
2

10.000
20.000

30.000
40.000

discs

Data

g. Medium Starch Nitrate

Agar
h. Agar
i. N-heksan
j. Kloroform
k. N-butanol
l. Lempeng KLT
m. Penotol
n. Disk Blank

Gram

20

2.500

150.000

Gram
Liter
Liter
Liter
Lembar
Botol
Dos

10
1
1
1
1
1
1

9.000
50.000
250.000
10.000
110.000
25.000
425.000

90.000
50.000
250.000
10.000
110.000
25.000
425.000

Sub Total 2

2.755.000

Jumlah Biaya 2

Rp. 4.505.000

Tabel 2. Biaya Perjalanan (25%)

No

Tujuan/Keperluan

Biaya satuan

Frekuensi

(Rp/satuan)
1.
2.

Transportasi Ketua
Transportasi Anggota
Total

27.000
21.500

32 kali
32 kali

Jumlah

Total

(unit)

Biaya

(Rp)
1 orang
864.000
2 orang 1.376.000
Rp. 2.240.000

Tabel 3. Lain lain (15%)

Uraian
No
1.
2.
3.
4.

Penelusuran Pustaka
Penyusunan Laporan
Dokumentasi dan Publikasi
Seminar
Total

Total Biaya (Rp)

150.000
50.000
720.000
350.000
Rp. 1.270.000

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Paniti

YAYASAN WAKAF UMI
UNIVERISITAS MUSLIM INDONESIA
FAKULTAS FARMASI

Jl. Urip Sumoharjo Km. 05 Telp. (0411)425619 Makassar 90231

SURAT PERNYATAAN KETUA PANITIA/PELAKSANA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Nurul Fuady

NIM

: 150 2011 0001

Program Studi

: Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-Penelitian saya dengan judul :

Actinomycetes Dari Tanah Sawah Di Kabupaten Wajo Versus Bakteri
Penyebab Infeksi Saluran Kemih yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015
bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bagaimana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Makassar, 26 September 2014
Mengetahui
Pembantu Rektor/Ketua
Bidang Kemahasiswaan

(Prof. Dr Achmad Gani, SE, M.Si)

NIP. 19560414 198603 1005

Yang Menyatakan,

(Nurul Fuady)
NIM. 150 2011 0001