Anda di halaman 1dari 2

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: Bidan Roro Rohaeti

Umur

: 38 Tahun

Alamat

: Sukatani Tanjungmedar.

Pada Hari Rabu, Tanggal 3 Desember 2014, Pukul 10.45 WIB ,Telah memberikan
pelayanan pertolongan persalinan terhadap :
Nama

: Ny Rina Yuliani

Umur

: 27 Tahun

Alamat

: dsn Amis desa Kamal Tanjungmedar.

Nomor Peserta BPJS

: 0001475867621

Sumedang, 03 Desember 2014


Yang Mendapat Pelayanan

_______________________

Yang Memberi Pelayanan

_______________________

BUKTI PELAYANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

: Bidan Adah , AM.Keb

Umur

: 40 Tahun

Alamat

: Depok Tanjungmekar, Tanjungkerta.

Pada Hari Kamis, Tanggal 15 Januari 2015, Pukul 10.13 WIB ,Telah memberikan
pelayanan pertolongan persalinan terhadap :
Nama

: Ny Sri Sulastri

Umur

: 19 Tahun

Alamat
Tanjungkerta,Sumedang.

: Dsn Depok Tanjungmekar

Nomor Peserta BPJS

: 0000464993302.

Sumedang, 15 Januari 2015.


Yang Mendapat Pelayanan

_______________________

Yang Memberi Pelayanan

_______________________

Anda mungkin juga menyukai