Anda di halaman 1dari 65

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA

LAPORAN KASUS
JANUARI 2015

TUBERKULOSIS PARU

Oleh:
Miftahul Jannah Tatuhey
2008-83-031
Konsulen:
dr. Denny Jolanda Sp.PD, FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON

Bab 1
ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nomor rekam medik`

: 18.68.86

Nama

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 17 Desember 1980

Umur

: 33 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Kudamati

Tanggal masuk

: 08 Oktober 2014

Tanggal pemeriksaan

: 10 Oktober 2014

Tanggal pulang

: 20 Oktober 2014

Ruang rawat

: Interna Laki (RIL) dan RPP

: Tn. D T

anamnesis
Keluhan utama: Batuk darah sejak 4
hari SMRS.

Keluhan tambahan: Nyeri dada, sesak


napas, berkeringat malam hari, makan
dan minum kurang, berat barat menurun.

Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 4 hari sebelum masuk RS, darah yang
keluar berwarna merah segar dan kadang disertai juga gumpalan darah berwarna hitam
yang bercampur dengan dahak dan tidak disertai dengan campuran sisa makanan. Pasien
mengaku saat batuk kuat dan hebat, darah yang keluar sangat banyak, pasien tidak bisa
memperkirakan seberapa banyak darah yang keluar namun 4 baju orang dewasa penuh
dengan darah. Keluhan batuk ini awalnya dialami pasien sejak 1 tahun lalu, batuk hanya
kering namun selang beberapa bulan batuk sudah disertai lendir berwarna putih kemudian
lama kelamaan berwarna kuning dan disertai sedikit bercak darah sejak 8 bulan yang lalu,
namun dalam 4 hari terakhir ini darah yang keluar semakin banyak.
4

Anamnesis (2)
Saat batuk kuat dan hebat, pasien juga mengeluh nyeri di dada bagian tengah seperti dada
akan meledak, perut menjadi tegang dan terasa sesak napas. Sesak napas tidak disertai
dengan napas berbunyi. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi
oleh suhu, cuaca, debu dan peruhaan posisi baik miring ke kiri maupun ke kanan. Pasien
mengaku saat tidur pasien lebih nyaman tidur terlentang. Pasien juga mengaku sering keluar
darah dari kedua hidung dan gusi dengan atau tanpa disertai batuk hebat, darah yang keluar
berwarna merah segar 8 bulan terakhir, riwayat sering memar bila kena trauma ringan
disangkal. Pasien juga mengaku mengalami penurunan berat badan 17 kg dalam 1 tahun
terakhir, awalnya berat badan pasien 62kg dan sekarang turun menjadi 45kg, riwayat demam
(-), sering berkeringat pada malam hari walaupun tanpa aktifitas (+), riwayat mata kuning (-),
perut kembung (-), nafsu makan baik, makan minum kurang, jantung berdebar (-), mual (-),
BAK lancar normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, darah (-), nyeri saat BAK
(-). BAB saat ini lancar normal namun terkadang saat batuk hebat yang disertai darah yang
banyak, pasien mengaku pasti disertai BAB berwarna hitam, dengan konsistensi keras.
5

Anamnesis (3)
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku pernah dirawat di RSUD dr. M. Haulussy
20 tahun lalu dengan paru-paru basa. Hipertensi (-),
Diabetes Melitus (-).
Riwayat Pengobatan
: Pengobatan program (-), pasien sebelumnya minum
kalnex 3x1 tablet saat berobat di dokter praktek, pasien
juga direncanakan foto dada tapi pasien menolak dengan
alasan sudah mulai ada perbaikan.
Riwayat Keluarga
: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
sama.
Riwayat Sosial
: Teman/ kerabat/ tetangga tidak ada yang mengalami
keluhan sama. Kontak dengan penderita TB paru (-).
Riwayat Kebiasaan
: Merokok (+) dalam sehari pasien dapat menghabiskan 2
bungkus rokok. Alkohol (+)

Pemeriksaan FisiK
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 12 Oktober 2014 di Ruang Interna Laki
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi

: Kurang (Tinggi badan 172 cm; Berat badan 45 kg; Indeks Massa
Tubuh 15,21)

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda-tanda Vital
TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 72 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

Pernapasan
Suhu

: 22 x/menit

: 36,6C

Pemeriksaan FisiK (2)


Kepala

: Ekspresi

: tampak sakit sedang

Simetris wajah

: simetris kiri-kanan,edema (-)

Deformitas

: tidak ada

Rambut

: hitam, ikal,distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Eksoftalmus / enoftalmus : -/- (tidak ada)

Tekanan bola mata : kesan normal (dengan digital palpation)


Kelopak mata

: normal, ptosis -/-, xantelasma -/-, edema -/-

Konjungtiva

: anemis +/+, sklera ikterik -/-

Gerakan bola mata : normal, bisa segala

arah, nistagmus -/-, strabismus -/Kornea

: jernih +/+, refleks kornea +/+

Pupil

: isokor (3 mm/3mm), refleks cahaya langsung & tidak


langsung +/+

Pemeriksaan FisiK (3)


Hidung

: Perdarahan -/-, deformitas (-), sekret -/-, deviasi septum nasi


(-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

: Lidah bersih, tidak hiperemis, ulcer (-), jamur (-), selaput (-),
stomatitis (-), perdarahan gusi (-), gigi intak
Tonsil : T1-T1
Faring : mukosa licin, tidak hiperemis

Leher

:Trakea letak tengah, pembesaran kelenjar getah bening leher


(-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5-2 cmH2O, kaku
kuduk (-), tumor (-)

Dada

: Benjolan (-), jaringan parut (-), deformitas (-)


Pembuluh darah : venektasi (-), spider nevi (-)

Pemeriksaan FisiK (4)


Paru

:
Inspeksi : Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
pola pernapasan normal, pelebaran sela iga (+), retraksi iga (-)
Palpasi : Tidak ada pergeseran trakea, nyeri tekan (-), fremitus raba +/
setinggi ICS III VII
Perkusi : Paru kiri: sonor-redup pada ICS III ICS VII sinistra
Paru kanan: sonor
Batas paru hepar : setinggi ICS V midclavicula dekstra
Batas paru belakang kiri: setinggi vertebra torakal X
Batas paru belakang kanan: setinggi vertebra torakal IX
Auskultasi: Bunyi pernapasan : Vesikuler kiri - kanan
Bunyi tambahan : Ronkhi +/+ di seluruh lapangan paru, Wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik (5)


Jantung

:
Inspeksi : Iktus cordis tampak pada ICS V linea midclavicula sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra kuat
angkat (+), thrill (-)
Perkusi : Pekak, batas kanan jantung di lineasternalis, batas kiri jantung di
linea midclavicula sinistra
Auskultasi: BJ I/II murni, reguler, S3 gallop (-), murmur (-)

Abdomen

:
Inspeksi : Datar, purpura (-), dilatasi vena (-), jaringan parut (-), caput medusa
(-).
Auskultasi: Peristaltik usus 5 x/ menit (+) normal
Palpasi : Supel, distensi (-), nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar dan
lien, balotement ginjal (-/-)
Perkusi :Timpani (+) di seluruh lapang abdomen

Pemeriksaan FisiK (6)


Punggung

Inspeksi

: Lordosis (-), skoliosis (-), kifosis (-), massa (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Nyeri ketok costovertebra angle -/-

Auskultasi: Bunyi pernapasan : vesikuler kiri -

kanan
Bunyi tambahan : Ronki +/+ di seluruh lapangan paru, wheezing -/-

Gerakan

: Simetris kiri-kanan

Alat genital : Odem (-)


Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas: Sianosis (-/-), pucat (-/-), clubbing finger (-/-), akral teraba hangat,

pitting odem ekstremitas superior (-/-), pitting odem ekstremitas


inferior (-/-), CRT <2 detik.

Pemeriksaan FisiK (7)


Motorik :
Kesan lateralisasi (-)
Ekstremitas superior

Dextra: Tonus otot (eutoni), trofi otot (eutrofi), kekuatan (5)


Sinistra: Tonus otot (eutoni), trofi otot (eutrofi), kekuatan (5)
Ekstremitas inferior
Dextra: Tonus otot (eutoni), trofi otot (eutrofi), kekuatan (5)
Sinistra: Tonus otot (eutoni), trofi otot (eutrofi), kekuatan (5)
Sensorik :
Ekstremitas superior
Dextra: nyeri (+), raba (+)
Sinistra: nyeri (+), raba (+)
Ekstremitas inferior
Dextra: nyeri (+), raba (+)
Sinistra: nyeri (+), raba (+)

Foto pasien

14

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Pemeriksaan laboratorium)

Telah dilakukan pemeriksaan labratorium darah rutin pada tanggal 08 Oktober


2014, dengan hasil sebagai berikut:
Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

WBC

12.2

4.0-10,0

[103/mm3]

RBC

5.45

3.80 6.50

[106/mm3]

HGB

9,4

11.05 17.0

[g/dL]

HCT

33

37.0 54.0

[%]

PLT

406

150-500

[103/mm3]

MCV

60

80-100

um3

MCH

17,1

27.0-32.0

Pg

MCHC

28.4

32-36

g/dl

Kesimpulan: Anemia mikrosistik hipokrom, leukositosis


15

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Pemeriksaan laboratorium)

Telah dilakukan pemeriksaan labratorium kimia klinik pada tanggal 08 Oktober


2014, dengan hasil sebagai berikut:
Jenis Pemeriksaan
Gula darah puasa
Kolesterol Total
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Bilirubin TOTAL
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek
LED

Hasil
92
114
21
0,8
4,4
24
15
0,3
0,1
0,2
74-105

Nilai Rujukan
80 100 mg/dl
200 mg/dl
10-50 mg/dl
0,7-1,2 mg/dl
<7 mg/dl
<33 U/L
<50 U/L
<1,5 mg/dl
<0,5 mg/dl
<1,1 mg/dl
<10 mm/jam
16

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Pemeriksaan Radiologi)

Dilakukan pemeriksaan foto toraks PA pada tanggal 08 Oktober 2014,


dengan hasil sebagai berikut:
Interpretasi foto toraks PA:
Bercak

berawan di hampir seluruh


lapangan paru kiri disertai garis-garis
fibrosis yang menyebabkan diafragma
tenting.

Cor: CTI sulit di nilai


Kedua sinus dan diafragma kanan baik
Tulang-tulang

yang tervisualisasi kesan

intak
Kesan: KP Sinistra Lama Aktif
Dr. Mulyati Amir Sp.P (Destroyed lung
sinistra)
17

RESUME
Pasien laki-laki, 33 tahun masuk RS dengan keluhan batuk darah sejak 4 hari sebelum
masuk RS, darah yang keluar berwarna merah segar dan kadang disertai juga gumpalan darah
berwarna hitam yang bercampur dengan dahak, tidak disertai dengan campuran sisa makanan.
Pasien mengaku saat batuk kuat dan hebat, darah yang keluar sangat banyak, pasien tidak
bisa memperkirakan seberapa banyak darah yang keluar namun 4 baju orang dewasa penuh
dengan darah. Keluhan batuk ini awalnya dialami pasien sejak 1 tahun lalu, batuk hanya
kering namun selang beberapa bulan batuk sudah disertai lendir berwarna putih kemudian
lama kelamaan berwarna kuning dan disertai sedikit bercak darah sejak 8 bulan yang lalu.
Saat batuk kuat dan hebat, pasien juga mengeluh nyeri di dada bagian tengah seperti dada
akan meledak, perut menjadi tegang dan terasa sesak napas. Sesak napas tidak disertai
dengan napas berbunyi. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh
suhu, cuaca, debu dan peruhaan posisi baik miring ke kiri maupun ke kanan. Pasien mengaku
saat tidur pasien lebih nyaman tidur terlentang. Pasien juga mengaku sering keluar darah dari
kedua hidung dan gusi dengan atau tanpa disertai batuk hebat, darah yang keluar berwarna
merah segar 8 bulan terakhir, riwayat sering memar disangkal. Pasien juga mengaku
mengalami penurunan berat badan 17 kg dalam 1 tahun terakhir, awalnya berat badan pasien
62 kg dan sekarang turun menjadi 45kg,
18

RESUME (2)
sering berkeringat pada malam hari walaupun tanpa aktifitas (+), nafsu makan baik, makan
minum kurang, BAK lancar normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih. BAB saat
ini lancar normal namun terkadang saat batuk hebat yang disertai darah pasien mengaku pasti
disertai BAB berwarna hitam, dengan konsistensi keras. Pasien mengaku pernah dirawat di
RSUD dr. M. Haulussy 5 tahun lalu dengan paru-paru basa. Riwayat pengobatan program (-),
pasien sebelumnya minum kalnex 3x1 tablet saat berobat di dokter praktek. Tidak ada anggota
keluarga dan tetangga yang mengalami keluhan sama, kontak dengan penderita TB (-).
Riwayat merokok (+) dalam sehari pasien dapat menghabiskan 2 bungkus rokok dan alkohol
(+). Pemeriksaan tanda vital, TD: 110/70 mmHg, nadi: 72 x/menit, reguler, kuat angkat, isi
cukup, pernapasan: 22 x/menit, suhu: 36,6C.
Pemeriksaan fisik ditemukan gizi kurang, konjungtiva anemis (+/+), pelebaran sela iga (+),
fremitus raba +/ setinggi ICS III ICS VII, paru kiri sonor-redup pada ICS III ICS VII sinistra,
Ronki +/+ di seluruh lapangan paru depan maupun belakang.
Pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb (9,4 gr/dL) menurun, leukosit (12.200 mm3)
meningkat. Hematokrit (33%) menurun, MCV (60um3) menurun, MCH (17,1 Pg) menurun,
MCHC (28,4 gr/dL) menurun, LED (74-105 mm/jam) meningkat. Pemeriksaan foto toraks PA
ditemukan bercak berawan di hampir seluruh lapangan paru kiri disertai garis-garis fibrosis
yang menyebabkan diafragma tenting, CTI (cardio thoracalis index) sulit di nilai, kedua sinus
dan diafragma kanan baik (kesan: KP Sinistra Lama Aktif)
19

ASSESMENT

Diagnosa

: Hemoptoe e.c Suspek TB Paru


Anemia

Diagnosis banding

: Tumor Paru Sinistra

20

PENATALAKSANAAN

Tirah baring
Diet lunak
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ IV
Asam traneksamat 1 ampul/8 jam/IV
Sohobion 1 ampul/drips/24 jam
Codein 3 x 10 mg tablet
Salbutamol

3 x 2 mg tablet

Bila HB 8 gr/dL maka tranfusi WBC/bertahap

21

RENCANA PEMERIKSAAN
Apusan darah tepi (ADT)
Sputum BTA
CT Scan toraks

prognosis

Qua ad vitam

: bonam

Qua ad functionam : dubia

Qua ad sanationam: dubia ad bonam

22

FOLLOW UP

23

24

25

26

27

28

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

29

DEFINISI
Penyakit

tuberkulosis

adalah

penyakit

menular

yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Hasil ini


ditemukan pertama kali oleh Robert Koch pada tahun 1882.
Sebagian

besar

kuman

Mycobacterium

tuberculosis

menyerang paru, tetapi dapat juga menyerang organ tubuh


lainnya.

30

ETIOLOGI
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau
sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul,
berukuran sekitar 0,4 x 3 m. Dinding Mycobacterium
tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak
cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding selnya ialah
asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa
dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial
sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Unsur lain
Gambar. Mycobacterium tuberculosis

pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida


(arabinogalaktan dan arabinomanan). Sifat lain bakteri ini
adalah aerob, sehingga bagian apikal merupakan tempat
predileksi penyakit tuberkulosis

31

EPIDEMIOLOGI
WHO (1992) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency .
Menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu
33 % dari seluruh kasus TB di dunia.
Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2-3 juta
setiap tahun.
Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah
India dan China. Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) di Indonesia
dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-3 %. Pada daerah dengan ARTI
sebesar 1% mempunyai arti bahwa pada tiap tahunnya diantara 1000 penduduk,
10 orang akan terinfeksi.

Gambar. Penyebaran Penyakit Tuberkulosis di


Seluruh Dunia
33

PATOGENESIS

35

Diagnosis
(Manifestasi klinis)

Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih.


Gejala tambahan yang dapat menyertai:
- Batuk darah
- Sesak nafas
- Rasa nyeri dada
- Badan lemah
- Nafsu makan menurun
- Berat badan turun
- Malaise
- Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan
- Peningkatan suhu tubuh kurang atau lebih dari sebulan.

Diagnosis
(Pemeriksaan Fisik)

Inspeksi

Palpasi

Dapat ditemukan konjungtiva mata atau kulit


yang pucat karena anemia, suhu tubuh yang
meningkat atau subfebris, badan kurus atau
berat badan menurun.

Jika TB lama maka akan ditemukan fremitus


raba berkurang

Perkusi

Auskultasi

Bila dicurigai ada infiltrat yang agak luas,


maka didapatkan perkusi yang redup.
Bila terdapat kavitas yang cukup besar,
perkusi memberikan suara hipersonor
Bila tuberculosis mengenai pleura, tejadi
efusi pleura, pada perkusi terdengar suara
redup.

TB paru yang menimbulkan infiltrat yang luas


didapatkan juga suara napas tambahan berupa
ronki.
Bila infiltrat diliputi oleh penebalan pleura, suara
napas menjadi vesikuler melemah.
Pada efusi pleura akibat TB Paru menimbulkan
suara napas yang melemah sampai tidak
terdengar sama sekali pada auskultasi toraks.

Diagnosis
(pemeriksaan penunjang)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Laboratorium

Foto toraks
Sputu
m
Darah
Uji
Tuberkuli
n
BACTEC, PCR,
ELISA, ICT,
Mycodot, PAP

Sputum BTA
2 atau 3 dari 3 pemeriksaan dahak SPS positif: BTA positif
1 positif dan 2 negatif pemeriksaan dahak SPS: pemeriksaan spesimen
SPS diulang kecuali bila ada fasilitas foto toraks, jika:
1 positif dan 2 negatif pemeriksaan dahak SPS: BTA positif
3 pemeriksaan dahak SPS negatif: BTA negatif

40

Sputum BTA
Mikroskopis: Pewarnaan Ziehl-Nielsen
Interpretasi Skala IUATLD (International
Union Against Tuberculosis and Lung
Disease) :
1. Tidak ditemukan BTA dalam 100
lapang pandang, disebut negatif.
2. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang
pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan.
3. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100
lapang pandang disebut + (1+).
4. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang
pandang, disebut ++ (2+).
5. Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang
pandang, disebut +++ (3+).

Interpretasi hasil dapat juga dengan cara


Skala Bronkhorst (BR) :
1.
2.
3.
4.
5.

BR I : ditemukan 3-40 BTA selama


15 menit pemeriksaan.
BR II : ditemukan sampai 20 BTA
per 10 lapang pandang.
BR III : ditemukan 20-60 BTA per
10 lapang pandang.
BR IV : ditemukan 60-120 BTA per
10 lapang pandang.
BR V : ditemukan > 120 BTA per 10
lapang pandang.
41

Foto Toraks
Indikasi pemeriksaan foto toraks adalah:
Hanya 1 dari 3 sputum SPS hasilnya BTA positif.
Ketiga sputum negatif, setelah pemeriksaan sebelumnya hasilnya
negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberiaan antibiotik Non
OAT.
Komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan penanganan
khusus (seperti: penumothoraks, pleuritis eksudativa, efusi
perikarditis, atau efusi pleura) dan hemoptisis berat, untuk
menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma.

42

Foto Toraks
Gambaran radiologi yang dicurigai
sebagai lesi TB aktif:
Bayangan berawan atau nodular di
segmen apikal dan posterior lobus
atas paru dan segmen superior
lobus bawah
Kavitas, terutama lebih dari satu,
dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya)
atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi


TB inaktif:
Fibrotik pada segmen apikal dan atau
posterior lobus atas.
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura
Destroyed lung (luluh paru)

43

Gambar. Alur Diagnosis TB paru dibuat oleh Depkes RI


44

TIPE PENDERITA TB
1 Kasus baru: Belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
mengkonsumsi OAT <1 bulan.

2 Kambuh (relaps): pasien sebelumnya pernah mendapat pengobatan


TB dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan
pemeriksaan dahak BTA positif.

3 Pindahan (transfer in): pasien yang sedang mendapat pengobatan


di suatu kabupaten lain dan kemudian pindah berobat ke kabupaten ini.

default/drop out (putus obat): pasien yang sudah berobat paling


kurang 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian datang kembali
berobat

5 Gagal: pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif

pada akhir bulan kelima (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau pada akhir
pengobatan.

Multidrugs resistance/MDR: resistensi terhadap Rifampisin dan


INH dengan/tanpa OAT lainnya.
45

PENGOBATAN

P
R
I
N
S
I
P

Tahap intensif: mendapat obat tiap hari dan perlu


diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi
obat.

Tahap Lanjutan: penting untuk mrmbunuh kuman


persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

46

PENGOBATAN (2)
Jenis dan Sifat OAT
Jenis OAT

Sifat

Keterangan

Isoniazid (H)

Bakterisid
terkuat

Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam


keadaan metabolik aktif, yaitu kuman yang sedang
berkembang.
Mekanisme
kerjanya
adalah
menghambat cell-wall biosynthesis pathway

Rifampisin
(R)

bakterisid

Pirazinamid
(Z)

bakterisid

Rifampisin dapat membunuh kuman semi-dormant


(persistent) yang tidak dapat dibunuh oleh Isoniazid.
Mekanisme
kerjanya
adalah
menghambat
polimerase DNA-dependent ribonucleic acid (RNA)
Mycobacterium tuberculosis
Pirazinamid dapat membunuh kuman yang berada
dalam sel dengan suasana asam.

Streptomisi
n (S)

bakterisid

Etambutol
(E)

bakteriostatik

obat ini adalah suatu antibiotik golongan


aminoglikosida dan bekerja mencegah pertumbuhan
organisme ekstraselular.
Menghambat sintesis RNA dari kuman.

47

PENGOBATAN (3)
Berbagai Paduan Alternatif Untuk Setiap Kategori Pengobatan
Kategori
pengobatan
TB
I

II

III

IV

Pasien TB

Paduan pengobatan TB alternatif


Fase awal
Fase lanjutan
(setiap hari / 3 x
seminggu)
2 EHRZ (SHRZ)
6 HE
2 EHRZ (SHRZ)
4 HR
2 EHRZ (SHRZ)
4 H3 R3

Kasus baru TB paru BTA


positif; kasus baru TB paru
BTA
negatif
dengan
kelainan luas di paru; kasus
baru TB ekstra-pulmonal
berat
Relaps,
BTA
positif; 2 SHRZE / 1 HRZE
5 H3R3E3
pengobatan
gagal; 2 SHRZE / 1 HRZE
5 HRE
pengobatan
setelah
terputus
TB paru BTA negatif (selain 2 HRZ atau 2H3R3Z3
6 HE
dari kategori I); kasus baru 2 HRZ atau 2H3R3Z3
2 HR/4H
TB
ekstra-pulmonal 2 HRZ atau 2H R Z
2 H3R3/4H
3 3 3
(menengah berat)
Kasus kronis (BTA masih
TIDAK DIPERGUNAKAN
positif setelah menjalankan
(merujuk ke penuntun WHO guna
pengobatan ulang)
pemakaian obat lini kedua yang diawasi
pada pusat-pusat spesialis)

48

MDR

Terapi:
Tailor made, OAT yang masih sensitif 23 OAT
dari obat lini 1 + lini 2 (golongan fluorokuinolon:
ofloksasin dan siprofloksasin, (aminoglikosida:
amikasin, kanamisin dan kapreomisin), (etionamid,
sikloserin, klofazimin)
Selama 12-24 bulan

49

PENGOBATAN (4)
Jenis dan Dosis OAT
Dosis (mg) / BB (kg)
Obat

Dosis
(mg/kgBB/Hari)

Dosis yang dianjurkan


Harian
(mg/kgBB/Hari)

Intermitten
(mg/kgBB/Hari)

Dosis
Maksimum
< 40

40-60

> 60

8-12

10

10

600

300

450

600

4-6

10

300

150

300

450

20-30

25

35

750

1000

1500

15-20

15

30

750

1000

1500

15-18

15

15

Sesuai
BB

750

1000

1000

50

PENGOBATAN (5)
Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan

Tahap Intensif
tiap hari selama 56
hari
RHZE (150/75/400/275)

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16
minggu
RH (150/150)

30-37 kg

2 tablet 4KDT

2 tablet 2KDT

38-54 kg

3 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT

55-70 kg

4 tablet 4KDT

4 tablet 2KDT

71 kg

5 tablet 4KDT

5 tablet 2KDT

Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1


Tahap
Pengobata
n

Lama
Pengobata
n

Tablet
Isoniasid
@ 300 mg

Intensif
Lanjutan

2 bulan
4 bulan

1
2

Dosis per hari / kali


Kaplet
Tablet
Rifampisin Pirazinamid
@ 450 mg @ 500 mg
1
1

3
-

Tablet
Etambutol
@ 250 mg
3
-

Jumlah
hari/kali
menelan
obat
56
48
51

PENGOBATAN (6)
Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 2
Berat Badan

30-37 kg
38-54 kg
55-70 kg
71 kg

Tahap Intensif
Tiap hari
RHZE (150/75/400/275) + S
Selama 56 hari
Selama 28 hari
2 tablet 4KDT
+ 500 mg Streptomisin inj.
3 tablet 4KDT
+ 750 mg Streptomisin inj.
4 tablet 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj.
5 tablet 4KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj.

2 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT
4 tablet 4KDT
5 tablet 4KDT

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150/150) + E (400)
Selama 20 minggu
2 tablet 2KDT
+ 2 tablet Etambutol
3 tablet 2KDT
+ 3 tablet Etambutol
4 tablet 2KDT
+ 4 tablet Etambutol
5 tablet 2KDT
+ 5 tablet Etambutol

52

PENGOBATAN (7)
Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2
Tahap
Lama
Tablet
Kaplet
Tablet
Etambutol Streptomisin
Pengobatan Pengobatan Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Tablet Tablet
Injeksi
300 mg
450 mg
500 mg
250 mg 400 mg

Tahap
Intenif
(dosis
harian
Tahap
Lanjutan
(dosis 3x
seminggu)

Jumlah/
kali
menelan
obat

2 bulan
1 bulan

1
1

1
1

3
3

3
3

0,75 gr
-

56
28

4 bulan

60

53

PENGOBATAN (8)
Dosis KDT untuk Sisipan
Berat Badan

Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari


RHZE (150/75/400/275)

30-37 kg
38-54 kg
55-70 kg
71 kg

2 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT
4 tablet 4KDT
5 tablet 4KDT

Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan


Tahap
Pengobatan
Tahap
Intensif
(dosis
harian)

Lamanya
Pengobatan

Tablet
Isoniasid
@ 300 mg

Kaplet
Rifampisin
@ 450 mg

Tablet
Pirazinamid
@ 500 mg

1 bulan

Tablet
Jumlah hari/kali
Etambutol menelan obat
@ 250 mg
3

28

54

EFEK SAMPING OAT


Efek Samping Minor OAT dan Penatalaksanaannya
Efek samping
Tidak nafsu makan, mual,
sakit perut
Nyeri sendi
Kesemutan
sampai
dengan rasa terbakar di
kaki
Warna kemerahan pada
urine

Kemungkinan
Penyebab
Rifampisin
Pirazinamid
INH
Rifampisin

Tatalaksana
Obat diminum malam
sebelum tidur
Beri aspirin/allopurinol
Beri
vitamin
B6
(piridoxin)
1x100
mg/hari
Beri penjelasan, tidak
perlu diberi apa-apa

55

EFEK SAMPING OAT (2)


Efek Samping Mayor OAT dan Penatalaksanaannya
Efek samping
Gatal dan kemerahan pada
kulit
Tuli

Kemungkinan Penyebab
Semua jenis OAT

Gangguan keseimbangan
(vertigo dan nistagmus)
Ikterik/Hepatitis Imbas Obat
(penyebab
lain
disingkirkan)
Muntah
dan
bingung
(suspect drug-induced preicteric hepatitis)
Gangguan penglihtatan

Streptomisin

Kelainan
sistemik,
termasuk syok dan purpura

Streptomisin

Sebagian besar OAT


Sebagian besar OAT

Tatalaksana
Beri
antihistamin
dan
dievaluasi ketat
Streptomisisn dihentikan, ganti
etambutol
Streptomisisn dihentikan, ganti
etambutol
Hentikan semua OAT sampai
ikterik menghilang dan boleh
diberikan hepatoprotektor
Hentikan semua OAT dan
lakukan tes fungsi hati

Etambutol

Hentikan Etambutol

Rifampisin

Hentikan Rifampisin

56

EVALUASI PENGOBATAN

Klinis: 1 minggu pertama, selanjutnya 2 minggu selama

tahap intensif dan 1x sebulan sampai akhir pengobatan.

Bakteriologi:

Pasien baru BTA positif, dengan pengobatan kategori 1 (Pada minggu terakhir
bulan ke 2, ke 5 dan ke 6).
Pasien baru BTA negatif dan foto thoraks mendukung TB, dengan pengobatan
kategori 1(Pada minggu terakhir bulan ke 2, ke 5 dan ke 6).
Pasien BTA positif dengan pengobatan kategori 2 (Pada minggu terakhir bulan
ke 3, ke 7 dan ke 8).

Radiologi: 3 bulan atau akhir pengobatan

57

EVALUASI PENGOBATAN
(2)
Tipe Pasien TB

Pasien baru BTA (+)


dengan pengobatan
kategori 1

Uraian
Akhir tahap
intensif

Hasil BTA
Negatif

Tindak Lanjut
Tahap lanjutan dimulai

Positif

Sebulan
sebelum akhir
pengobatan
Akhir
pengobatan
(AP)

Negatif
Positif

Dilanjutkan dengan OAT


sisipan selama 1 bulan. Jika
setelah sisipan masih tetap
positif, tahap lanjutan tetap
diberikan
OAT dilanjutkan
Gagal, ganti dengan OAT
kategori 2, mulai dari awal
Sembuh

Akhir intensif
Pasien baru BTA (-)
dan foto toraks
mendukung TB dengan
pengobatan kategori 1

Negatif dan minimal


satu pemeriksaan
sebelumnya negatif
Positif
Negatif

Positif

Gagal, ganti dengan OAT


kategori 2, mulai dari awal
Berikan pengobatan tahap
lanjutan sampai selesai,
kemudian pasien dinyatakan
pengobatan lengkap
Ganti dengan kategori 2 mulai
dari awal
58

EVALUASI PENGOBATAN
(3)
Tipe Pasien TB

Pasien BTA (+)


dengan
pengobatan
kategori 2

Uraian

Hasil BTA

Tindak Lanjut

Akhir tahap intensif

Negatif

Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan

Positif

Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama 1


bulan. Jika setelah sisipan masih tetap
positif, tahap lanjutan tetap diberikan. Jika
ada fasilitas, rujuk untuk uji kepekaan obat

Sebulan sebelum
akhir pengobatan

Negatif

Lanjutkan pengobatan hingga selesai

Positif

Akhir pengobatan
(AP)

Negatif
Positif

Pengobatan gagal, disebut kasus kronik,


jika mungkin, lakukan uji kepekaan obat, bila
tidak rujuk ke unit pelayanan spesialistik
Sembuh
Pengobatan gagal, disebut kasus kronik,
jika mungkin, lakukan uji kepekaan obat, bila
tidak rujuk ke unit pelayanan spesialistik

59

KOMPLIKASI

Komplikasi Dini

Komplikasi
Lanjut

Pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, Poncets


arthropathy

Obstruksi jalan nafas, kerusakan parenkim paru, kor


pulmonal, karsinoma paru, dan sindrom gagal napas

60

BAB III
PEMBAHASAN

61

Batuk darah > 3 bulan, sesak napas, nyeri


dada, nafsu makan menurun. BB ,
berkeringat malam walaupun tanpa
kegiatan
(33 thn)

Gizi kurang, konjungtiva anemis (+/+),


pelebaran sela iga (+), fremitus raba +/ ,
paru kiri sonor-redup pada ICS III ICS
VII sinistra, Ronki +/+

TB PARU

Sputum BTA positif: 3+


Foto toraks PA: KP Sinistra Lama Aktif
/destroyed lung sinistra

62

Batuk darah

Batuk darah masif, terjadi bila ada robekan dari aneurisma


Rasmussen pada dinding cavitas atau ulserasi trakeobronkial.

Sesak napas

Infiltrasi sudah meliputi setengah bagian paru


mengakibatkan retriksi dan obstruksi saluran pernapasan
serta loss of vascular bed/vascular thrombosis yang dapat
mengakibatkan gangguan difusi

Nyeri dada

Infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (pleuritis). Terjadi


gesekan kedua pleura sewaktu pasien inspirasi dan
ekspirasi.

63

Terapi awal:
Tirah baring
Diet lunak
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ IV
Asam traneksamat 250 mg/jam/IV
Sohobion 1 ampul/drips/24 jam
Codein 3 x 10 mg tablet
Salbutamol 3 x 2 mg tablet

Terapi lanjut:
OAT Kategori 1 4 FDC
Ambroxol 3 x 1 tablet

Sputum BTA 3+

Prognosis:
Dubia ad bonam
64

Thank You

65