Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN WOLOJITA


Jl.Wolojita-Mbuja Kel.Wolojita Kec.Wolojita Ende NTT

SURAT RUJUKAN
Nomor rujukan
Puskesmas/ Dokter
Kabupaten

:
: Wolojita/ dr. Yessi Oktiari
: Ende

Kepada Yth. TS dr
Di RSU

:
:

Mohon pemeriksaan lebih lanjut penderita:


Nama
:
Umur
:
No. Kartu BPJS
:
Status
:
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut
Anamnesis
:

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium

Diagnosa

Telah diberikan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Wolojita,

dr. Yessi Oktiari


NRPTT 24.1.0055488